放射科工作核心制度.docx

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放射科工作核心制度

放射科工作制度

普通X线诊断、CT、MR、介入放射均须有值班、交接班、晨会、科务会、各级各类人员职责、医疗差错登记，总结报告以及干部考核等制度，此外须有其本专业特有管理制度：

一、设备管理：

放射影像科大型设备均有严格操作规程，建立档案和使用故障记录簿，供定期维修参照。

普通3个月小检修，半年至一年大检修，除定期检修外，每日工作开始，技术人员应对每台运营设备巡回检查，以理解可动部件有无异常，对于设备非正常耗损或破坏，应组织关于人员查找因素，对于违背操作规程所导致损害应追究责任，视情节予以解决。

二、人员管理：

技术人员和诊断人员均应依照本地实际状况制定可行值班制度，以保证使病人及时得到检查和诊断。

定期进行劳动纪律和服务态度以及医德医风检查。

三、会诊和评片：

每日晨会在主任医师、副主任医师或主治医师主持下，对前日或当天疑难病例、摄片进行分析讨论，提出诊断或解决意见。

在主任技师或主管技师主持下，分析讨论照片质量和技术问题。

同步进行差错、废片登记，为照片诊断对的率、优质率等记录提供根据。

四、诊断报告和报告签发：

一份X线诊断报告至少应有两名医师签字，以其对的描述和结论签发给临床科室，疑难病例由主管医师以上职称签发。

五、资料保管和随访：

放射影像学资料应有病案室或放射影像资料室统一保管，重要资料可以由课题负责人管，保管手续应与病案资料相似，便于查阅，严格借还手续。

六、放射防护及保健，应严格遵循国务院签发关于文献执行。

七、工作质量考核：

涉及检查项目和件数，检查阳性率，诊断对的率，优质照片率、随访率、漏诊率、设备投入和运用率等。

诸项考核应在平时严格登记制度，累积资料基本上，半年到一年考核评估一次。

放射科月、季度工作安排

一、每周工作重点：

1、每周一、四上午读片，重要是疑难病例会诊，典型病例教学。

2、技术组按统一规定期间评片，评比级别做好记录。

3、技术人员每天上班后对所在工作室各种设备进行巡视，发现故障及时解决。

4、星期五传达院周会。

5、星期一、四卫生大扫除，环境及室内卫生、设备保洁，下午由卫生组进行检查并做好记录。

6、星期一上午业务学习，

7、科质管小组每月进行一次质量检查，重要是报告质量、照片质量。

8、科医德医风领导小组，检查服务态度、劳动纪律、衣帽穿着。

二、每季度依照医院责任目的管理、检查存在问题，依照实际状况，制定相应改进办法。

三、每季度进行一次业务收入总结分析会。

放射科学习制度

一、全科人员必要按规定参加政治、业务及其她学习。

二、参加学习须带笔记本并认真做好记录，写出心得体会。

三、晨间读片对疑难病例认真讨论记录，并及时进行随访。

四、业务讲座，事先应认真写出讲稿，应备好相应教具（涉及CT、MR、X光片、投影仪幻类等）。

五、政治学习应按院配档表进行。

六、每次学习均应认真回顾前一周医德医风、劳动纪律执行状况。

七、每周二、四、六晨读片评片会，每周一上午业务学习。

放射科质量管理制度

一、在统考核委会领导下，科质量管理小组负责对各种质量考核监督检查。

二、工作考核涉及检查项目和件数，X线阳性率、诊断对的率、优质照片率、随访率、漏诊率、设备运用率等，诸项均应严格登记，积累资料。

三、科质管组每月30号进行一次严格考核，并记录在案。

四、考核质量与浮动工资和奖金挂钩（质量实行计分制，质量不合格予以扣分）。

五、坚持每天评片制，以保证照片质量。

六、坚持每天阅片制，以保证报告诊断质量。

七、报告实行双签字，低年住院医师报告由主治以上医师审核签发，疑难病例讨论后由副主任医师以上医师审核签发。

八、开设主任、副主任医师专科门诊，接待院内外会诊。

疑难病例误、漏诊讨论制度

1、科主任负责疑难病例误诊、漏诊病例讨论组织工作。

2、疑难病例由专人收集必要临床资料，主持讨论。

如意见分歧，应及时请专家会诊，准时出具诊断报告，追踪X线诊断与临床符合状况。

3、误诊、漏诊病例，应及时分析，究其因素，提出补救办法，重写诊断报告，并由上级医师签名后及时发出。

杜绝医疗事故发生。

放射科资料管理记录制度

一、各种检查均应把申请单及报告单所有保存。

二、各种检查影像资料原始数据在PACS上保存，至少具备3年以上在线查询。

三、科研影像资料由课题负责人保管。

四、登记室实行姓名卡片索引，以便查阅片号，病历随访，各种率统一，一律实行登记制度。

五、记录人员要认真负责，数字精确，不弄虚作假，按规定期间报关于部门。

六、各资料室、要保持整洁，注意防火、防霉，保证安全。

放射科读片制度

一、每星期二、四、六上午读片。

二、读片由副主任医师以上主持，除值班人员外所有参加。

三、住院医师要提前做好准备，并简要简介临床状况。

四、读片资料要齐全，上级医师在读片过程中，要采用提问方式、启发式等办法，提高住院大夫独立思考问题能力。

五、读片范畴涉及前日及当天疑难病例典型病例及少见罕见病简介。

六、读片后，上级医师要进行小结。

放射科评片制度

一、目是运用质量监测手段，对差片和废片形成因素进行分析，加强诊断质量控制（QC）不断改进技术工作，提高优质片率，减少废片，减少患者X线辐射剂量，以便病人。

二、每日应在主管技师主持下，各级技术人员参加对照片质量中问题（QC）进行分析讨论，对评片成果进行登记，并对差片提出改进意见。

三、依照质量管理（QA）原则制定评片原则。

四、每月记录评片质量成果，对优质片率高者予以表扬和奖励，对废片率高者令其采用办法，加以改进。

放射科随访制度

一、每月（最后周三）进行病例随访，由正、副主任医师或主治大夫主持。

二、随访后规定记录全面，涉及影像学诊断（X线、超声、CT、MR等）手术记录、病理或细胞学检查，最后诊断内容。

三、随访范畴涉及住院手术病人，通过治疗观测好转病人、穿刺细胞学病人，其他通过辅助检查证明诊断。

四、随访前要认真准备病例，随访后要写随访笔记，诊断总结经验、吸取教训，提高诊断水平。

五、做好随访记录与记录，由住院总医师负责，随访做为住院医师年终考核内容之一。

随访原则分级

Ⅰ级，影像诊断，手术病理符合。

Ⅱ级，影像诊断与手术符合，但有遗留某些（如合并症等）或报告含糊未加以必定。

Ⅲ级，影像诊断与手术不符，但有其他变化。

Ⅳ级，影像诊断与手术完全不符。

CT机房管理制度

CT是高度精密大型设备，必要实行严格管理。

一、保持恒温（20℃±2℃）恒湿（40～60%）温湿度及电源不符合规定期，应及时停机，并采用有效办法。

二、保持良好清洁度，定期清洁地面及机器，机房内不准堆放杂物，室内物品应放置整洁。

三、医、技人员使用机器前要熟悉其用法，严格执行操作规程。

其他人员未经允许不得操作机器，发现机器异常状况应及时报告维修人员，并做记录。

四、维修人员要做到每日晨检查，每周小检查，每月大检查。

五、工作人员应严守工作岗位，认真负责，认真填写工作日记。

六、非CT室工作人员不能随意进入CT室，重症患者可由一名家属或医务人员陪伴进入机房，以免发生意外，陪人应佩带铅围裙，以避免不必要放射线曝射。

七、CT室内应备齐急救药物和器械。

放射科交接班制度

一、值班人员（替午、夜班）坚守工作岗位，不准脱岗。

二、替午，值班人员需要提前10分钟接班，由上午值班者将未解决完进行交待。

三、夜班值班人员需要提前10分钟接班，负责夜间急症摄片及报告解决。

四、遇有疑难病例，须请示上级医师或听班医师，不能擅自解决。

五、接班后，应对门窗、水龙头、灯、电电扇进行检查，以免意外。

六、如遇故意外状况，应及时报告科主任或院值班室。

七、上午将X光片、报告归档，如有遗留需向当天值班医师、技师交待，并记录。

放射科会诊制度

一、院内各种提出会诊，由各专业组组长或主治医师参加（见院内、外会诊分工）会诊，医师做好准备，详细理解病人临床资料和影像检查通过及报告，疑难病例应积极征徇上级医师意见。

二、全院性会诊由科主任或派副主任医师以上参加。

三、由医务科组织，有外院专家来参加会诊，由科主任或指派副主任医师参加。

四、患者或家属带外院片规定会诊，先通过医务科办会诊手续交纳专家会诊费，由放射科主任医师以上专家阅片和出具报告。

放射科安全防护管理制度

一、建立健全放射防护机构及三级防护责任制

1、放射科防护负责人，应对本科安全防护负重要责任，每年一次对全科放射防护进行一次全面检查，并将检查中发现问题和解决办法向院防护负责人（院长）出书面报告。

2、设备维修组负责防护办法中硬贯彻。

3、各班组防护负责人，负责安全操作规程贯彻。

4、放射科工作人员应严格执行关于安全操作堆积贯彻。

5、每次检查会议报告内容应有书面记录，列入科内文书档案。

二、放射工作人员应按照规定，定期检查身体，新从事放射工作人员，须经健康检查后，方能从事放射线工作，所有放射工作人员应有上岗证。

三、新放射设备启用前，须对机房面积（不得不大于30平方米）、机房高度（不得不大于3.2米）、门窗防护不得有放射线外漏、工作人员控制台防护（应有隔室操作）事先有论证，设计有规定，启用前有检查，的确符合规定方能使用。

放射科阅片及报告制度 

1、科室实行集体阅片会诊制，每天上班后准时阅片。

2、阅片由早夜班医生主持，选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊疗质量。

3、读片可以分为诊断读片、技术读片、疑难病例讨论读片。

4、读片应密切结合病史、体格检查及其她必要检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同各关于科室会诊解决。

5、出报告时，要仔细核对片号、科别、姓名、性别等，防止差错事故发生。

报告书写笔迹要工整、规范，描述和分析应符合规范规定，对进修、实习生所写报告要认真检查、修改并签名。

6、诊断报告应在规定期间内发出（急诊患者在半小时内，或者及时口头报告于临床主管医生，门诊患者在2小时内，住院患者在24小时内）遇有特殊状况，应向患者阐明因素。

急诊报告注明检查时间（时、分）和报告时间（时、分）。

7、所有报告实行审核双签名制度，急诊、暂时报告实行更改制度，进修医生及实习医生无单独签发报告资格。

对典型病例可邀请临床医师参加共同讨论。

诊断报告分级审核及签字制度 

1、为保证诊断质量，诊断报告应分别由二级医生签名、审核签字，实行“双签字”。

科室主任抓报告诊断质量，副主任医师、高年资主治医师负责报告审签。

8、诊断报告审核由主治医师及以上职称人员完毕。

9、普通诊断报告由医师、主治医师出具，主任、高年资主治医师或住院总医师审签。

对放射科初级医生，实习、进修医生诊断报告，由具备执业资格医师审签后，再由主治医师审查。

10、4、急诊、危重病人及疑难病人会诊报告由副高档以上职称及科主任予以审签。

11、对有争议诊断报告应由资深主治医师以上人员复核，并由副高档以上职称及科主任予以审签。

12、对疑难病种诊断报告，当诊断困难时应组织全科大讨论提出诊断意见后，由详细报告医生签名并由科主任审核签字。

13、院外会诊。

本科室不能解决诊断和治疗疑难问题，经报医务科后可请医院外会诊，由院外专家出具正式报告或会诊记录。

14、对错误诊断报告如已发出要及时收回，发给对的改正报告，并要记录时间，报告人，有无不良后果等状况。

15、科主任定期对全科医师报告进行抽查，发现问题，及时通报。

错误诊断报告改正及签字制度 

1、对错误诊断报告要登记，告知本人，提高结识。

2、及时纠正换回错误报告并向病人阐明状况，获得病人理解。

3、发现错误报告时原则由当事人重新改正，写好后审核医师签字后发出报告。

4、如已离开医院由当事人追回错误报告，如不能追回者由科室备案解决，如科室不能解决向医务科报告状况解决。

放射科重点病例随访反馈制度

1.凡在放射诊断过程中发现疑难特殊病例或有科研价值病例，必要进行登记。

随访规定记录全面，影像及临床详细资料手术记录、病理或细胞学检查。

2.对于漏诊、误诊病例要组织全科进行病例讨论，由不同专业组医师进一步分析，总结经验、吸取教训。

3.明确分工，专人负责登记疑难病例，定期安排医师进行手术或临床随访，定期记录影像诊断对的率。

随访做为住院医师年终考核内容之一。

4.每月（最后周四）对随访病例进行综合分析。

诊断符合率规定达到90%以上。

5.对随访中有价值病例刻盘或硬盘中集中归类，做好资料积累并保存。

急诊检查制度 

1、急、危重患者有优先检查权。

要尽量提前检查，特别是危重患者，还应规定有家属或临床医师陪伴，检查及报告都要尽量加快，确需紧急解决病情，由当班医生先出口头报告，暂时报告应在30分钟内发出，然后，待审核医师审核或后补发正式报告。

对遇有疑难时，需尽快祈求上级医师会诊。

同步要对其她排队检查患者作好耐心解释工作。

2、午间、夜间报告可由本科具备执业医师证书医师单独签发急诊/暂时报告，待审核医师审核或后补发正式报告。

3、对午间、夜间、节假日及所有急、危重患者均要尽量留下联系方式（电话等），以便随时联系。

有创检查、碘剂造影签字制度 

有创检查、CT增强扫描，介入检查及治疗，静脉肾盂造影等有创检查、碘剂造影检查之前，负责检查医师或护士要向患者或家属交代检查也许浮现过敏反映及其后果，并由患者或家属订立《特殊造影检查检查批准书》后方能进行检查。

对不批准检查者也要进行签字，以防止医疗纠纷浮现。

医疗安全工作制度 

1、树立安全生产、安全第一、安全重于一切思想，科室成立安全领导小组。

2、安全领导小组在科主任领导下工作,领导小构成员要经常对全科安全生产进行监督检查，发现安全隐患及时纠正，防范于未然。

3、技术组负责对全科各种机器设备定期进行保养，发现问题按程序及时上报。

4、科室各种设备、电器在下班时普通状况要关机、切断电源（阅片室内所有电器、设备由当班医生负责，别的由技师负责）。

5、设备网络系统管理小组要加强对全科网络使用安全性和保密性管理、建立网络安全运营应急办法和方案，发现问题应及时上报。

6、科主任应定期组织对全科各种医疗文书和各种操作规则程序进行检查，定期通报全科，防止差错事故发生。

7、护理人员负责全科药物，一次性用品管理、使用、毁形、分类及手术间消毒，防止院内交叉感染。

8、严格按照操作规程对的使用曝光条件，保护受检者非照射部位及陪伴。

防止电磁辐射及污染环境事故发生。

9、禁止使用电炉、防火防盗，值班人员应注意关闭门窗、电源，坚守岗位。

10、遇雷雨天气时应及时切断电源插头，禁止开机使用各种设备。

11、凡违背安全工作制度导致不良后果者按医院关于规定解决。

体检制度

⒈放射科工作为对人体损害工作之一，除加强寻常防护工作外，科内工作人员必要定期进行血象检查。

⒉凡市疾控中心举办市放射人员全面体检时，科室在保证科内正常工作进行状况下，要安排全科人员准时参加体检。

⒊无论每季度或／和市内体检时，发既关于职业损害或／和接近职业病原则限值时，必要采用办法（少接触、半脱离或住院治疗），防止职业病发生。

⒋若经市或／和省职业病诊断小组拟定为职业病（放射损害）时，应按全国关于劳保条例进行安排和解决，享有关于职业病一切福利和待遇。

⒌凡新来科工作人员必要作体格检查和血象检查并存入健康档案内，以作日后对比参照。

放射科登记室工作制度

一、拍片必要进行登记，填写片套、卡片，并负责安排拍片检查室。

二、依照拍片单规定划价，严格执行国家物价政策，门诊病人到门诊收款处交款，住院病人当天报账。

三、对急症外伤无款者，需经院值班室或医务科签字（先安排照片）。

四、负责各种特殊预约、登记，并做好检查前解释工作。

五、负责检查报告诊断登记。