科室工作流程.docx
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科室工作流程
神经外科管理流程目录
一、晨会交班流程———————————————————————90
二、农合患者转诊审批流程———————————————————90
三、病人转诊工作流程—————————————————————91
四、医保患者转诊审批流程———————————————————92
五、临床路径组织管理流程———————————————————92
六、临床路径质量控制流程———————————————————93
七、临床路径实施流程—————————————————————94
八、医疗技术损害处置程序———————————————————95
九、危重病人报告处理流程———————————————————96
十、手术医师资格准入与授权程序————————————————96
十一、手术安全核查流程————————————————————97
十二、手术部位、标识工作流程—————————————————98
十三、急诊手术工作流程————————————————————99
十四、术中用血流程——————————————————————100
十五、非计划再手术实施流程——————————————————101
十六、临床危急值报告处理流程—————————————————102
十七、危急值的定义进行不定期的维护流程————————————102
十八、医疗安全（不良）事件报告处理流程————————————103
十九、肿瘤多学科联合会诊流程—————————————————103
二十、住院患者住院流程————————————————————104
二十一、住院患者出院流程———————————————————104
二十二、住院患者出院后随访流程————————————————105
二十三、患者转诊工作流程———————————————————105
二十四、无名患者身份识别方法和核对流程————————————106
二十五、科室无空床时处理流程—————————————————106
二十六、临床科室请专家会诊流程————————————————107
二十七、医师外出会诊流程———————————————————107
二十八、辐射损伤事故处置流程—————————————————108
二十九、医嘱执行流程—————————————————————109
三十、口头医嘱执行流程————————————————————109
三十一、危重病人管理流程———————————————————110
三十二、压疮工作流程—————————————————————111
三十三、重点药物观察流程———————————————————112
三十四、危重病人上报制度———————————————————112
三十五、仪器、设备及抢救药品管理流程—————————————113
三十六、住院患者突发猝死时应急流程——————————————113
三十七、住院患者发生误吸时急救流程——————————————114
三十八、住院患者发生躁动时应急流程——————————————114
三十九、住院患者自杀后应急流程————————————————115
四十、住院患者发生摔倒、坠床时应急流程————————————115
四十一、住院患者外出或外出不归时应急流程———————————116
四十二、住院患者发生输血反应时应急流程————————————116
四十三、急性上消化道大出血患者抢救应急流程——————————117
四十四、气道内痰堵应急流程——————————————————117
四十五、过敏性休克应急流程——————————————————118
四十六、医护人员被锐器刺伤后应急流程—————————————118
四十七、体表接触污染的血和体液应急流程————————————119
四十八、停电和突然停电流程——————————————————119
四十九、消防紧急疏散患者应急流程———————————————119
五十、临床路径护理工作实施流程————————————————120
五十一、输血过程管理流程———————————————————120
五十二、患者跌倒处理流程———————————————————121
五十三、患者坠床或跌倒的伤情认定处理流程———————————121
五十四、锐器伤处理操作流程——————————————————122
五十五、、发生乙肝病毒职业暴露处理流程————————————123
五十六、发生丙肝病毒职业暴露处理流程—————————————123
五十七、医疗废物处置流程———————————————————124
五十八、多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程——————————125
五十九、医院感染爆发报告及处置流程——————————————126
六十、科室急救/备用药品领用及补充流程————————————-127
六十一、特殊使用抗菌药物临床应用程序流程———————————128
六十二、标本溢洒清除程序———————————————————129
六十三、术中快速病理工作流程—————————————————130
六十四、病理医师与临床医师沟通流程——————————————130
六十五、用血申请流程—————————————————————131
六十六、临床科室输血管理流程—————————————————131
六十七、输血不良反应处理流程—————————————————132
六十八、临床输血过程质量管理监控及效果评价流程————————133
一、晨会交班流程
科主任或护士长主持
夜班护士交班
护士长、科主任总结并提出工作要求
夜班医师交班
医护人员要分别进行床头交接班
农合患者经门诊或住院科室主治医师检查需外转，并符合外转条件
二、农合患者转诊审批流程
转往指定医院接受诊疗
患者返回后到乡镇农合管理分中心报补
县农合管理中心意见
医务科盖章登记备案
转诊申请主治医师签字，说明转院理由，转往何医疗机构作何种检查治疗
业务院长审批
科主任意见、签字
需转诊病人
三、病人转诊工作流程
留院处置待病情稳定后
较重病人
转诊
一般病人
与上级医院联系
与病人家属交待转诊途中可能发生的意外与注意事项
主管院长同意、医教科登记
科主任上报
院外会诊
通知出入院管理科
转入科室书写转入记录
向转入科医师作好病情介绍
护送患者至转入科
转出科医师开写转科医嘱，写出转科记录
院内会诊
转入科室会诊并同意转入
上级医师会诊
经治医师提出申请
上级医院接诊，办好交接手续
由医护人员带病历摘要护送病人
四、医保患者转诊审批流程
医保患者经门诊或住院科室主治医师检查需要外转，并符合外转条件
转诊申请主治医师签字，说明转诊理由，转往何医疗机构作何种检查治疗
科主任意见、签字
院医保办专家组意见
（四定：
定医院、定时间、定项目、定金额）
院医保办盖章登记备案
县医保中心意见
在县医保中心领取出院审核回执单
出院返回后在县医保中心申请报补
五、临床路径组织管理流程
临床路径管理工作领导小组
临床路径指导评价小组
临床路径实施小组
个案管理护士
科主任、护士长长
个案管理员
发现问题并提出修订
入径患者
六、临床路径质量控制流程
反馈完善
患者满意度调查及时随访控制
资历料信息处理控制
路径实施过程控制
完成个案管理
质量管理部门控制
变异记录与处理控制
诊疗过程控制
组织分工
患者
七、临床路径实施流程
患者
临床路径准入标准
进入临床路径患者
护理人员下发患者版临床路径告知单
医疗计划
医疗计划
护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测
部分退出临床路径
变异分析与记录
临床路径退出标准
依据出院标准及时出院
八、医疗技术损害处置程序
发生技术损害
情节严重
重大损害
消除致害因素
报告上级医师和科主任
收集并妥善保管有关证据
报告医务科、主管领导或总值班
妥善沟通
报告院长
患者死亡，下达死亡通知书。
若存在医疗纠纷，建议患方尸检并取得书面答复
全面检查、总结教训，制定整改措施，修订制度及时完善相关记录，将说明情况报业务院长及医务科备案
依据医疗技术损害性质作出合理处置
九、危重病人报告处理流程
危重病人
日报制
职能部门
访视患者：
查阅；查问；查看
整改意见反馈
反馈
科室
讨论后整改
十、手术医师资格准入与授权程序
手术医师填写书面申请
科室结合申请者基本情况、技术水平、医德医风等情况进行审核
医务科根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，对申请者进行考核
学术委员会审批
审批后的手术医师名单及权限以文件形式下发
十一、手术安全核查流程
手术科室
交接核查无误
实施麻醉前：
手术医师主持三方核查
核查无误
实施麻醉
手术开始前：
麻醉医师主持三方核查
核查无误
手术开始
患者离开手术室前：
手术室护士主持三方核查
核查无误
三方在《手术安全核查表》上签名
患者送回手术科室
非住院患者《手术安全核查表》由手术室保存一年
住院患者《手术安全核查表》归入病历中
十二、手术部位、标识工作流程
经治医师
术前讨论
离开病区前
手术患者
“+”标识手术部位
确定手术部位
无“+”标识
手术室护士
无“+”标识
麻醉师
医师手术
实施麻醉
接入手术室
查对切口标识正确
十三、急诊手术工作流程
病情急，需立即实施手术的患者
通知手术室做手术准备
通知主治医师或科主任
完善必要的术前检查
接诊医师下达医嘱，做好术前各项准备
接诊医师书写首次病程记录及术前记录
术者及参加手术医师亲自检查患者，行术前评估并进行手术部位标识，护士佩戴腕带
术者与患者或家属交待病情，签署知情同意书及授权委托书
手术室护士与麻醉医师到科室接患者，并与病房护士交接并签字
接患者到手术室，并执行围手术期制度
十四、术中用血流程
择期手术备血患者
临床医师于术前24小时应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属同意
患者或家属在《输血治疗同意书》上签字
医生逐项填写《临床输血申请单》
手术室护士接到手术患者应核对住院号、手术间号、输血治疗同意书
患者在术中需要用血浆或冷沉淀时，可电话通知输血科患者姓名、住院号、所需剂量，取血人员到输血科取血，查看血液外观及有效期等，与输血科人员共同核对血型及交叉配血结果签字确认
血液在取送过程中注意保证血液的质量，避免剧烈震荡，取血护士在全血、血制品出库后15min之内必须送至手术室
在取送血液制品的交接中，认真做好与手术室及输血科之间的签收记录
十五、非计划再手术实施流程
相关要求
人员职责责责
关键环节
填写“非计划再次手术信息报告表”科主任审签后报医务科，报告时限：
择期手术前24小时内书面报告，急诊手术先电话报告，术后24小时内书面报告
报告
经治医师
讨论内容包括病情评估、再次手术原因分析、手术风险评估、手术方案和处置预案
术前全科讨论
科主任
范围：
对出现重大医疗安全事件或有医疗纠纷、医源性因素导致毁容或致残等、特殊手术对象、其他医务科作为需讨论的情形
医务科
全院讨论
认真落实手术相关管理制度，由科主任对主刀医师授权实施，原则上第一次手术不参与，必要时协助，严格落实知情同意制度
围手术期管理
科主任
非计划再次手术是手术科室质量管理重点，医务科负责对其实施监控，质控办、护理部、院感科、医患关系科协助管理，医务科每季度通报监控情况，每半年开专题讨论会
医疗质量管理
医务科
十六、临床危急值报告处理流程
辅助检查科室发现危急值，立即电话通知临床科室
护士按《危急值结果登记本》的要求详细登记
半小时内通知医师
被通知医师应当在登记本上确认签字，结合实际情况合理调整治疗方案
十七、危急值的定义进行不定期的维护流程
科室以书面形式申请修改或增加危急值项目
科主任审签
相关医技科室修改
分管院长审批，医务科备案执行
十八、医疗安全（不良）事件报告处理流程
科室或个人具名或匿名报告医疗安全（不良）事件
质量管理科
各职能部门
重大事件
一般事件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出重大实施意见
分管领导
召开院质量与安全管理委员会
（决定实施意见）
院领导
十九、肿瘤多学科联合会诊流程
符合联合会诊条件的肿瘤患者
上报
医务科根据建议协调工作并监督
肿瘤多学科联合会诊协作小组办公室
肿瘤多学科联合会诊协作小组长
召集相关科室人员
方案执行情况反馈
联合会诊并记录
二十、住院患者住院流程
出入院管理科办理住院手续
患者（家属）持住院证
病人持住院手续
到住院科室
准备病床
护理人员接待住院患者
向患者（家属）交代住院须知
做入院常规检查
通知主管医生
二十一、住院患者出院流程
护士
医生
主管医师开写出院医嘱
出院证明
出院带药处方
出院记录单
收床单位
住院清单
交家属
家属取药
病人或家属签字
出入院管理科办理出院手续
农合、医保患者办理相关报销
离院
二十二、住院患者出院后随访流程
询问病情
随访：
电话、信件、患者随访
科室根据出院患者病情特点，确立随访时间
建议预约门诊
征求意见
询问其他需要帮助解答
用药、康复指导
医务科、质量管理科检查
填写随访记录
结束随访
二十三、患者转诊工作流程
需转诊患者（协作单位医生开具转诊单）
持双向转诊单门诊转诊服务台登记
凭转诊单办理免费挂号、住院手续
入院治疗
患者出院经主管医师填写转诊回执单办理出院手续
患者到社区卫生服务机构
接诊无名患者
二十四、无名患者身份识别方法和核对流程
接诊护士给患者戴腕带
腕带填写内容：
患者姓名（无名+日期）、性别（男/女）、年龄（不详）、住院号、过敏史（不详）
相关科室做相关检查时核对腕带内容
身份核对无误
实施相关检查及治疗
患者来诊
二十五、科室无空床时处理流程
科室无空床
不愿住院，签字后可转他院治疗
向患者家属及时沟通
愿住加床，及时通知总务科加床
科室做好加床物品及医护人员配备
及时调整病床
报告业务院长批准
科主任同意并签字
患者和家属同意并签字
经治医生填写院外专家会诊申请
二十六、临床科室请专家会诊流程
详记病案
讨论诊治方案并形成共识
必要时医务科派员参加
科主任主持
医务科备案，并通知有关医院专家
二十七、医师外出会诊流程
邀请医院医务科发出书面会诊邀请函
医务科
被邀医师
被邀科室
科室主任签字
医务科根据所要求的专业范围，通知相关专业科室主任拟派医师，或由医务科直接指派指定的医师会诊
医务科登记备案
办理外出会诊手续、离院
二十八、辐射损伤事故处置流程
发生辐射损伤事故
当事科室报告医院放射事件应急处
放射事件应急处理领导小组接到现场报告后，立即启动医院应急指挥系统，指挥其他个应急小组迅速赶赴现场，最大限度控制事态发展
现场处置
现场报告
迅速确定现场的辐射强度及影响范围，划定紧急隔离区；根据具体情况迅速制定事故处理方案，各应急处理小组开展工作
辐射事故发生时间、地点、造成事故的核素、核素现有活度、危害程度和范围及射线装置的名称等
报告卫生局、环保局、公安局等相关部门
组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延
剂量事故应记录现场辐射强度和有关情况，迅速估算受辐射人员的辐射剂量
总结、善后处理
迅速安置受辐射人员就医，应急处理医疗抢救紧急救治
二十九、医嘱执行流程
医生下达医嘱
护士接收医嘱
护士核对并按要求执行医嘱
可疑医嘱，查清后方可执行
三十、口头医嘱执行流程
医生下达口头医嘱
护士复诵一遍
医生再次核对药物名称
护士执行医嘱
医生及时补记医嘱
三十一、危重病人管理流程
危重病人
置于抢救室
安置适宜卧位
心跳呼吸骤停
通知本科医护人员
根据病情需要给予适当的处理：
吸氧、吸痰、心电监护
CPR
迅速建立静脉通道，遵医嘱准确给药
ICU
死亡
制定护理计划，解决病人现存或潜在护理问题
尸体料理
严密观察病人病情变化，有异常及时通知医师
太平间
配合医师做好抢救工作
及时做好护理记录
三十二、压疮工作流程
高危压疮筛查
院外带入压疮患者填写压疮上报表
Braden评分≤14分患者，填写高危压疮预览表
加强入院宣教，取得患者或家属配合
上报科护士长
对家属和患者开展压疮预防宣教
24小时内上报护理部
采取相应的预防措施
护理部指派专科护士或伤口小组前去会诊、处理
建立压疮上报评估追踪表，一式两份，一份交护理部，一份科室保管
三十三、重点药物观察流程
收集护理问题
给药前评估，确定有无禁忌症存在，收集各项检查资料
静脉给药后，护士必须按照说明书调节滴速
告知患者与家属用药名称、用法、可能存在的不良反应
严格查对患者与用药相符情况
出现不良反应时，应暂停给药，通知医生，及时上报
询问患者用药后反应
三十四、危重病人上报制度
责任护士针对危重病人的实际情况，填写《危重病人监管单》
上报分管科护士长，24小时上报护理部
科护士长根据上报的《危重病人监管单》，检查、指导危重病人的护理工作
护理部根据《危重病人监管单》不定期检查、指导危重病人的护理工作
对未及时上报或漏报的科室，结合每月护理质量检查的内容进行相应的处罚
三十五、仪器、设备及抢救药品管理流程
新进仪器进行安装调试，设立档案卡
制定仪器操作规范和清洁保养
专人保管，每日检查仪器性能并做好记录
抢救设备、仪器定点放置
每半年由医学装备科对仪器设备进行保养调试
抢救仪器使用后当班护士及时清洁消毒
失去效能的仪器，由使用科室填写申请单，经医学装备科审核，报上级领导部门批准报废
三十六、住院患者突发猝死时应急流程
通知家属
通知医，师护士长、院内总值班
猝死
实施各种抢救措施
做好病情记录及抢救记录
注意对同室患者给予保护
如患者抢救无效死亡，应等家属到后，通知太平间将尸体接走
三十七、住院患者发生误吸时急救流程
患者发生误吸后
通知医生
患者采取俯卧位，头低脚高
扣拍背部，尽可能使吸入物排出
清理口腔内痰液，呕吐物
做好护理记录
协助医师通知家属
协助医师做好抢救工作
三十八、住院患者发生躁动时应急流程
通知医师
发现患者突然发生躁动
守护患者身旁，防止发生意外
准备约束患者的物品，必要时制动患者
遵医嘱给予镇静药
做好记录，备好抢救药品和物品
协助医师通知家属
三十九、住院患者自杀后应急流程
发现患者自杀
通知院内总值班、保卫科、医务科，协助医师通知家属
与医师立即赶到现场进行抢救
保护现场
协助医师通知家属
保证其他患者的治疗安全、防止混乱
做好各种记录
配合院领导及有关部门完成调查工作
四十、住院患者发生摔倒、坠床时应急流程
发现患者摔倒或坠床
立即通知医师赶赴现场，守护在患者身边，进行病情初步判断及进行紧急抢救措施
如病情允许将患者移至床上
向有关领导汇报协助医师通知家属
进一步治疗、检查及观察病情
认真记录患者摔倒或坠床的经过及处理抢救过程
四十一、住院患者外出或外出不归时应急流程
发生患者外出应立即寻找并通知医师及病区护士长
通知医务科和护理部，夜间通知院总值班
查找患者联系电话及家属联系电话，通知家属
若确属外出不归，需二人共同清理患者物品，贵重物品、钱款应登记并上交护士长妥善保管
患者返回后，立即通知有关部门
记录患者外出时间及过程
四十二、住院患者发生输血反应时应急流程
患者发生输血反应时，立即停止输血，接输生理盐水
报告医师及护士长
病情严重者即刻抢救，必要时进行心肺复苏
病情较轻时，应密切观察病情变化并做好记录，安慰患者，减轻患者焦虑
按要求填写输血反应报告单，上报输血科
怀疑溶血等反应时，保留血袋及抽取患者血样一起送输血科
、
加强巡视及病情观察，做好抢救记录
四十三、急性上消化道大出血患者抢救应急流程
立即通知医生、备好各种抢救物品
患者出现消化道大出血
嘱患者绝对卧床，头稍高并偏向一侧，保持呼吸道通畅
建立静脉通路，补充血容留遵医嘱应用各种止血治疗
严密观察病情变化，准确记录出入量，监测生命体征
配合医生下三腔二囊管压迫止血准备冰盐水洗胃
做好护理记录，加强巡视和交接班
四十四、气道内痰堵应急流程
通知值班医生
突然出现气道痰堵塞
立即行口鼻通气道吸痰，备好抢救物品
口鼻通气道吸痰无效，立即行气管插管开放气道
观察患者生命体征变化并随时记录
四十五、过敏性休克应急流程
给予高流量吸氧，遵医嘱给予肾上腺素1mg，抗组胺药
护士立即停用、消除过敏源安排患者平卧，通知医生
患者用药出现药物过敏反应
遵医嘱补液
开放静脉通路、心电血氧监测
保证气道通畅，必要时行气管切开，完善抢救记录
密切观察生命体征、神志、尿量、末梢循环注意保暖
四十六、医护人员被锐器刺伤后应急流程
迅速挤压受伤部位，流动水冲洗
冲洗后立即用爱尔碘消毒受伤部位
损伤处进行适当的覆盖，包扎
被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后
被乙肝、丙肝患者血液、体液污染的锐器刺伤后
应在4小时内用药，按1、2、3、6个月复查
24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体，注射乙肝免疫球蛋白，按1、3、6个月复查
上报医务科、护理部、院感办，登记、随访
四十七、体表接触污染的血和体液应急流程
迅速、立即脱去被污染的衣物
更换清洁衣物
流动水冲洗被污染部位，消毒
四十八、停电和突然停电流程
突然停电后，采取措施保证抢救仪器的运转，开启应急灯
准备动力电器的应急方案
接到停电通知，备好应急灯
安抚患者，防火、防盗
与电工班联系，查询停电原因
四十九、消防紧急疏散患者应急流程
紧急疏散患者
立即通知保卫科或总值班，积极扑救
做好病房安全管理，消除隐患
火情无法扑救立即拨打“119”，告知准确方位
尽快撤出易燃、易爆物品
积极抢救贵重物品、设备和科技材料
五十、临床路径护理工作实施流程
患者符合临床路径准入标准
进入临床路径的患者
护理人员下发患者版临床路径告知单
医疗计划
护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测
变异分析与记录
部分退出临床路径
临床路径退出标准
分析变异原因、提出改进建议
依据出院标准及时出院
五十一、输血过程管理流程
输血时，两名医护人员共同到患者床旁进行核对
血液尽快输用，不得加入任何药物，避免震荡
输血前两名医护人员核对、检查血标本
输血过程先快后慢，密切观察有无不良反应
做好各项记录
输血前后用生理盐水冲洗
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