广东省护士首次注册申请审核表.docx
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广东省护士首次注册申请审核表
广东省护士首次注册
申请审核材料
姓名:
.
证书编号:
.
行政区域:
.
材料编号:
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广东省卫生计生委监制
广东省护士执业注册材料审核登记表
提交材料一览表
单位
审验
区、县
审验
地市
审验
省厅
审验
1.注册申请审核表
2.身份证(复印件)
3.资格证(或成绩单)(复)
4.毕业证(复印件)
5.临床实习证明(复)
6.医疗机构聘用证明(原)
7.身份证规格照片两张
8.健康体检表(原)
9.医疗机构许可证副本(复)(执业单位集体提供)
审验人员签名(单位)(县、区局)(地市局)(省厅)
填表说明
(带﹡号为必填项目)
1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实、完整,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写,第8项由发证机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历。
6.申请人健康状况,由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、护理教育、护理研究、社区护理、预防保健或其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9.身份证照格式的相片两张。
10.拟聘用人工作单位意见中,单位法定代表人可以授权职能部门负责人。
11.护理工作岗位包括:
“在岗”或“不在岗”。
“在岗”类别:
①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心(站)从事护士工作;②在医学院校从事护理专业教育;③在医疗卫生机构或卫生行政主管部门从事护理行政管理。
④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。
“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士,主要指从事专职党务、人事、工会(青年团和妇女会)、政法、财务等工作。
不在护理岗位的护士不得延续注册。
12.“工作类别”项中:
临床护理指在医疗卫生保健机构中直接为病人服务的护理工作。
护理行政管理指在医疗卫生保健机构从事护理管理工作。
护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士(理)学校的护理教学工作。
护理研究指专职从事护理研究人员。
社区护理指在社区卫生服务中心(站)或医疗卫生机构中,从事社区卫生服务的护理人员。
其他指非上述人员。
护士执业注册申请审核表
填表前请认真阅读首页的填表说明(带﹡项均有说明)。
填报日期:
年月日
1、申请人情况
姓名﹡
性别﹡
民族
出生日期﹡
年月日
国籍﹡
身份证号﹡
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
通过护士执业资格考试时间﹡
年月日
考试地点
省/自治区/直辖市
毕业学校﹡
所学专业﹡
注册学历﹡
学制﹡
毕业时间﹡
年月日
学位
健康状况﹡
专业学习经历
2、拟聘用申请人的工作单位情况﹡
工作单位名称
单位登记号
行政区域
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
单位电话
3、是否首次注册﹡是□否□
4、如果不是首次注册,请填写申请人工作详情﹡
现技术职称﹡
现护理工作岗位﹡
在岗□不在岗□
职务﹡
工作类别﹡
参加工作时间﹡
年月日
工作经历
5、申请人签名﹡.
6、拟聘用申请人工作单位意见﹡(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
7、注册机关意见﹡(由注册机关填写)﹡
准予注册□护士执业证书编号:
不准予注册□
不准予注册理由:
注册机关盖章(护士注册专用章)
填写日期年月日
8.发证机关意见(由省卫生厅填写)﹡
准予发证□护士执业证书编号:
不准予发证□
不准予发证理由:
注册机关盖章(省卫生厅护士注册专用章)
填写日期年月日
发证机关盖章
填写日期年月日
身份证复印件
贴照片处
资格证或者成绩单复印件
毕业证复印件
医疗机构录用或聘用人员证明
兹有为我院护理工作人员,经临床理论及技术考核合格,拟安排在岗位(填写到最小护理单元),同意其申请护士注册。
日期:
单位盖章:
广东省护士执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检医院公章)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见:
签名:
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见:
签名:
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见:
签名:
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名:
心电图
医师签名:
肝功能
检验师签名:
乙肝两对半
检验师签名:
血常规
血型
检验师签名:
尿常规
检验师签名:
体
检
结
果
结果:
(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□③传染病活动期
④有精神病史⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍
如选择上述结果②③④⑤项之一者,请具体说明:
-..
体检医院盖章
体检日期:
年月日
医师签名:
填表日期:
年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名:
填表日期:
年月日
其他
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