医院感染管理制度及职责.docx
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医院感染管理制度及职责
医院感染管理工作制度目录
第一局部医院感染管理组织及制度
一、医院感染管理组织4
二、医院感染管理委员会工作制度3
三、医院感染管理科工作制度4
四、科室医院感染管理小组制度5
第二局部医院感染管理工作各项制度
一、医院感染管理制度6
二、医院感染管理质量控制制度7
三、医院感染在职教育与培训制度7
四、手卫生与监管制度8
五、医院感染消毒隔离制度10
六、治疗室、换药室医院感染管理制度11
七、医院感染病例监测报告制度12
八、医院感染爆发报告制度13
九、传染病疫情报告制度13
十、医院感染职业平安防护制度14
十^一、病房医院感染管理制度15
十二、多重耐药菌感染消毒隔离制度16
十三、细菌耐药监测及预警机制18
十四、一次性使用无菌医疗用品管理制度18
十五、消毒药械管理制度19
十六、外来器械管理制度20
十七、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度21
十八、医院感染监测管理制度22
十九、医疗废物管理制度23
二十、洗衣房医院感染管理制度26
第三局部医院重点科室感染管理制度
一、重症医学科医院感染管理制度26
二、手术室医院感染管理制度28
三、洁净手术室医院感染管理制度29
四、新生儿科〔室〕医院感染管理制度30
五、消毒供应中心医院感染管理制度32
六、内镜室医院感染管理制度33
七、血液透析医院感染管理制度35
八、口腔门诊医院感染管理制度36
九、导管室医院感染管理制度38
十、产房医院感染管理制度39
十一母婴同室消毒隔离制…40
十二、门诊、急诊医院感染管理制度40
十三、检验科医院感染管理制度……………………………………………41
十四、输血科医院感染管理制度……………………………………………43
十五、感染性疾病科医院感染管理制度……………………………………43
十六、预防重点部位医院感染的制度………………………………………44
1、呼吸机相关性肺炎感染预防制度…………………………………………44
2、血管内导管所致血性感染预防制度………………………………………45
3、留置导管所致尿路感染预防制度…………………………………………46
4、手术部位感染预防制度……………………………………………………46
十七、膳食科医院感染管理制度47
十八、医院感染的分级防护管理制度47
第四局部医院感染管理部门、分管部门及感染管理专〔兼〕职人员主要职责
一、医院感染管理委员会职责49
二、医院感染管理科及专职人员职责49
三、监控医生职责50
四、监控护士职责50
五、医院感染管理小组职责50
第局部
医院感染管理组织及职责
一、医院感染管理组织
医院感染管理三级组织:
医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室感染管理小组。
主管医疗工作的副院长任医院感染管理委员会主任,成员由感染管理科、医务科、护理部、门诊部、总务科、预防保健科、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、设备科及临床科室的主要负责人组成。
感染管理科为独立的业务职能部门,有专职人员组成。
临床科室感染管理小组由科主任任组长、护士长任副组长和兼职医师、护士任成员。
二、医院感染管理委员会工作制度
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术标准、标准,制定本院预防
与控制医院感染的规章制度并监督实施;
2、根据预防医院感染与卫生学要求,对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、根本设施与工作流程进行审查并提出意见;
3、研究并确定本院感染管理工作方案,并对方案实施进行考核与评价;
4、研究并确定本院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防与控制医院感染工作中的责任;
5、研究并制定本院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件的控制预案;
6、建立会议制度,定期研究、协调与解决有关医院感染管理方面的问题;
7、根据本院病原体特点与耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见;
8、其她有关医院感染管理的重要事宜。
三、医院感染管理科工作制度
1、监督指导有关医院感染管理规章制度的落实。
2、监测医院感染病例及其相关危险因素,及时分析与反响,针对存在的问题提出控制措施并指导实施。
3、对医院感染发生进行调查、分析,并向医院感染管理委员会与相关领导报告。
4、对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。
6、对医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生防护工作提供指导。
7、对医院感染爆发事件进行调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门处理,并按规定要求报告。
8、对医务人员进行预防与控制医院感染的培训工作。
9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。
10、对消毒药械与一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。
12、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其她工作。
四、医院感染管理小组工作制度
1、科主任作为第一责任人,全面负责本科室医院感染管理的各项工作。
2、根据本科室医院感染管理工作特点,制定医院感染相关管理制度,并组织实施。
3、对本科室的医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。
4、发现医院感染散发病例时,分管医生及时填写医院感染病例调查表24小时内上报感染管理科;发现医院感染爆发流行时,及时报告感染管理科,并积极协助调查,采取控制措施。
5、监督指导本科室合理应用抗菌药物。
6、组织本科室医院感染预防控制知识培训与医务人员的职业防护工作。
7、监督指导本科室医务人员执行无菌操作技术规程与消毒隔离制度。
8、负责本科室医疗废物的管理工作。
9、对本科室保洁员、配膳员、陪护人员、探视者等进行有关医院感染管理的卫生宣教与督导。
10、负责其她医院感染管理的相关工作。
第二局部医院感染管理各项规章制度
一、医院感染管理制度
1、认真贯彻执行?
中华人民共与国传染病防治法?
、?
医院感染管理方法?
、?
消毒管理方法?
、?
消毒技术标准?
等法律法规的有关规定。
医院成立医院感染管理
委员会,全面指导医院感染管理工作
2、建立健全医院感染管理委员会、感染管理科与临床科室感染管理小组三级监控管理体系,并认真履行职责。
3、建立医院感染管理责任制,制定并落实医院感染管理的各项规章制度、工作标准与工作标准。
4、制订医院感染监控方案,并组织具体实施,定期或不定期进行监督检查或质量评价。
5、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价,催促各科室做好
医院感染管理工作。
6、建立医院感染预防与控制在职教育制度,定期对医务人员进行医院感染管理知识及职业防护知识教育。
7、医院须建立重点部门〔如手术室、消毒供应中心、产房、婴儿室、新生儿病房、口腔科门诊、内窥镜室、血液透析、导管室、ICU〕等的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术制度与措施,定期检查。
8、全面开展住院病人医院感染发病情况监测及医院感染漏报调查。
并定期分析评价及时向有关部门反响信息,采取有效措施,减少各种医院感染的危险因素,降低医院感染率,将院内感染率控制在10%以内,漏报率控制在10%以内。
9、参与医院抗菌药物临床应用的管理工作。
10、开展消毒药械与一次性使用医疗器械、器具相关证明的审核工作。
11、按照?
医疗废物管理条例?
、?
医疗卫生机构医疗废物管理方法?
的规定对医疗废物加强有效的管理,建立医疗废物流失、泄漏、扩散与意外事故的应急预案。
二、医院感染管理质量控制制度
1、加强我院医院感染工作的监督管理,降低医院感染率,预防医院感染的流行与爆发,确保医疗质量平安。
2、感染管理组织:
分三级质控组织,医院感染管理委员会为一级质控组织;感染管理科为二级质控组织;各科室管理小组为三级质控组织。
3、成员组成:
一级组织有感染管理科成员与委员会成员组成;二级组织有感染管理科（医务科与护理部必要时参加）成员组成;三级组织有各科室管理小组成员组成。
4、质控标准:
按照潍医附院?
医院感染管理工作考核标准?
。
5、质控频次:
一级质控组织每季度检查一次;二级质控组织每月检查一次,每周抽查1-2次;三级质控组织每月检查一次。
均有记录。
6、奖惩方法:
各质控组织将检查的结果、存在的问题及处理措施现场进行反馈,并由科室负责人确认签字,每季度书面反响。
检查分数累计记分,报医院质量控制委员会,与科室绩效考核方法挂钩。
三、医院感染管理在职教育与培训制度
1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育,提高自身的业务素质,科内每月组织业务学习,医院感染专职人员参加全国、省市级卫生部门组织的医院感染学习班,每年不少于15学时。
2、医院感染知识的全员培训:
每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育,强化医院感染预防意识。
培训方式有:
（1）专家讲课
（2）医院感染管理科组织学习班
（3）试卷问答
（4）科室组织学习与自学相结合
3、医院感染管理科与医务科、护理部、教育科等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染法律法规、医院感染管理工作标准与标准、专业知识培训。
4、医院感染专职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识,并能承担医
院感染管理与业务技术工作,指导临床开展医院感染的监测、预防与控制。
5、定期举办医院感染预防与控制学习班,加强有关医院感染根底知识的学习,使医务人员掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识,落实医院感染管理规章制度、工作标准与要求。
工勤人员应当掌握有关预防与控制医院感染的消毒隔离知识,并在工作中正确应用。
医务人员医院感染相关知识的培训每年不少于6学时。
5、对新上岗人员,包括实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训,每年不少于3学时,未经培训不得上岗。
四、医务人员手卫生管理制度
在医院感染传播途径中,医务人员的手就是造成医院内感染的重要原因。
标准洗手及手消毒方法,加强手部卫生的监管力度,就是控制医院感染的一项重要措施也就是对患者与医务人员实行双向保护的有力手段。
1、定期开展手卫生工作的全员性培训,增强预防医院感染的意识,掌握手卫生知识,保证洗手与手消毒效果。
2、医院感染管理科应加强对本院医务人员手卫生工作的指导,提高医务人员手卫生的依从性。
3、各科室应当严格执行手卫生制度,医护人员必须用清洁的手为病人诊疗与护理;诊疗后必须清洁双手,必要时进行手消毒。
4、配备有效、便捷的手卫生设备与设施:
如流动水、非手触式水龙头、洗手液/肥皂、速干手消毒剂与干手设施等。
干手物品或者设施应当防止造成二次污染。
5、洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内,定期清洁与消毒。
对容器进行清洁消毒时,容器内剩余的皂液应弃去,禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。
使用固体肥皂时,应当保持枯燥。
6、外科手卫生设施配置除必须符合上述要求外,洗手池应设置在手术间附近,大小适度,易于清洁,洗手池、水龙头的数量应根据手术台的数量设置,不应当少于手术间的数量,间隔适宜。
用于刷手的海绵、毛刷等用具,应当一用一灭菌或者一次性使用,洗手池应每日清洁。
7、医务人员在以下情况下应当洗手:
7、1直接接触每个患者前后,接触不同患者之间,从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时,接触特殊易感患者前后;
7、2接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后,接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;
7、3穿脱隔离衣前后,摘手套后;
7、4进行无菌操作前后,接触清洁、无菌物品之前,处理污染物品之后;
7、5手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
8、医务人员在以下情况时应当进行手消毒:
8、1检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前;
8、2出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿病房与感染性疾病科等医院感染重点部门前后;
8、3接触具有传染性的血液、体液与分泌物以及被传染性致病微生物污染物品后;
8、4双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后;
8、5需双手保持较长时间抗菌活性时。
9、医务人员洗手的方法:
医务人员应按照正确的六步洗手法,采用流动水洗手,使双手充分浸湿,彻底洗净双手。
在频繁接触病人的诊疗过程中,当手无可见污染物时,可以使用速干手消毒剂代替洗手;当接触传染病人或被感染性物质污染后,应领先用流动水冲净双手,然后使用速干手消毒剂。
进行外科手消毒时,禁止指甲化装、佩戴假指甲及戒指等饰物。
10、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套,戴手套前后应当洗手。
一次性无菌手套不得重复使用。
11、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定,对皮肤刺激性小、无伤害,有较好的护肤性能。
外科手消毒剂的出液器应当采用非接触式,洗手后应使用无菌巾擦手,盛装无菌巾的容器应当枯燥、并保持无菌。
12、ICU、新生儿室、母婴室、血液透析病房、手术室、产房、导管室等重点部门应每季度进行手卫生消毒效果的监测,当疑心医院感染爆发与医务人员手有关时,及时进行监测。
五、医院感染消毒隔离制度
1、医务人员必须遵守消毒灭菌原那么,进入人体无菌组织、器官、腔隙,或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具与物品应进行灭菌;接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具与物品应进行消毒。
重复使用的诊疗器材与物品,使用后先清洁,再进行消毒或灭菌;特殊感染病人〔朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体〕宜选用一次性使用诊疗器械与器具物品,使用后需重复使用时
应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌。
所有诊疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。
耐热、耐湿手术器
械应首选压力蒸汽灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。
不耐高温、湿热物品如各种导管、光学仪器、人工移植物等可选用环氧乙烷或过氧化氢等离子灭菌;内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。
消毒首选物理方法,不能用物理方法消毒的方可选化学方法。
3、化学消毒剂的选择,可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。
使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等,配制时注意有效浓度,并按要求进行监测。
更换灭菌剂时,必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路与婴儿温箱等要一人一用一消毒。
使用后用500mg／L有效氯消毒液浸泡30min后,清洗、晾干保存于消毒物品柜内,出示“已消毒〞标记,并注明消毒日期,有效期为3-7天。
湿化液应为灭菌水,湿化瓶每日更换并消毒。
呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸局部应每周2次更换消毒,提倡一次性使用。
5、手部皮肤的清洁与消毒应按照?
医务人员手卫生标准?
的具体要求执行。
6、药杯、体温计、备皮刀架等用后应立即消毒处理。
7、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
监护仪器的外表每日清洁一次,勿使液体进入仪器内部。
8、医疗废物置黄色塑料袋内,传染性废物置有明显标识的双层黄色塑料袋内,封闭运送,医疗废物与生活垃圾应分开装运。
9、各临床科室应在实施标准预防的根底上,根据不同情况,对传染病人与特殊感染病人采取相应隔离措施。
10、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地〔诊室或病室〕严格隔离,处置后进行严格终末消毒,更换后的敷料不得进入换药室。
感染性敷料应放在黄色防
渗漏的包装袋内,及时送医疗废物暂存站
11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离与处理措施。
12、感染疾病科〔肝炎、肠道门诊等〕应做到诊室、人员、时间、器械固定;挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。
肠道门诊必须设立专用厕所。
13、地面的清洁与消毒:
地面无明显污染时,采用湿式清洁;当地面受到患者血液、体液等明显污染时,先用吸湿材料去除可见的污染物,再清洁与消毒。
当有血迹、粪便、体液等污染时,应及时用500mg／L含氯消毒剂擦拭消毒。
拖洗工具应有不同使用区域的标识,使用后应用500mg／L含氯消毒剂浸泡30min后,清洗、晾干备用。
六、治疗室、换药室医院感染管理制度
1、布局合理,清洁区、污染区分区明确,标识清楚。
2、设置流动水洗手设备或速干手消毒剂,每次注射前后应洗手或消毒手。
3、在各室进行治疗操作的医务人员必须严格执行无菌操作规程,衣帽整齐,戴
口罩。
进行无菌操作前应洗手。
4、无菌柜应每日进行清洁,无菌物品按日期依次放入柜内,有效期内使用,过期物品应重新灭菌;一次性使用无菌用品应除去外包装,分类码放在防尘良好的无菌柜内。
5、注射时必须一人一针一管一用,用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内,同时注意做好个人职业防护,防止被针头刺伤。
6、室内每日用400mg/L〜700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭操作台面，地面无明显污染时,采用湿式清洁;用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气,或紫外线空气消毒每次30分以上;定时开窗通风,保持室内空气新鲜。
7、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放,每周更换二次,容器每周灭菌二次。
开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌。
8、治疗室使用的持物钳、持物筒等枯燥保存,每4小时更换,灭菌标识清楚,
特殊感染病人应与一般病人分开注射,所用物品器械单独处理
9、抽出的药液、启开的静脉输入液体必须注明启用时间,超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
10、坚持每日清洁、消毒制度,地面湿拭清洁。
七、医院感染病例监测报告制度
1、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测,以掌握本院医
院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院
感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床医生按照?
医院感染诊断标准?
进行初步诊断,及时
进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物送检率〉30%。
科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。
3、诊断明确的感染病例,分管医生应于24小时内认真填报“医院感染病历调查表〞一份报告医院感染管理科,另一份随病历到病案室。
4、确诊为传染病的医院感染病例,应按?
中华人民共与国传染病防治法?
的有关规定进行报告。
5、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时,立即向医院感染管理科报告,积极调查发病原因,查找感染源与途径,控制蔓延,采取有效控制措施;确诊为医院感染爆发时,按照?
医院感染爆发报告及处置管理标准?
进行上报。
6、开展医院感染病例漏报监测:
有感染管理科组织兼职医师成立病例检查小组进行出院病人感染病例漏报抽查每半年一次。
对发生医院感染病例漏报、迟报、瞒报的科室将与科室绩效考核挂钩。
7、开展目标性监测:
重点监测ICU呼吸机相关性肺炎、泌尿道插管所致的尿路感染、动静脉置管所致的血流感染、新生儿病例感染的监测、多重耐药菌感染病例的监测,由临床科室兼职医师负责每天监测住院病人,监测时间6个月以上。
8、医院感染管理科每年11月份组织全院兼职医师对住院患者进行现患率调查。
八、医院感染爆发报告制度
1、按照卫生部?
医院感染管理方法?
的要求,对医院内发生3例同种同源或5
例以上临床症候群相似或疑心有相同感染源感染的,各临床医院感染管理小组必
须立即报告医院感染管理科
2、医院感染管理科接到报告后应于2小时内报告主管院长,协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。
3、经调查证实发生医院感染爆发时,医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。
4、临床科室必须及时查找原因,协助调查,对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施,切断感染途径。
5、确诊为传染病的病例,按?
传染病防治法?
有关规定进行管理与报告。
6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理,证实流行或爆发,计算罹患率,查找感染源,查找引起感染的原因,确定传播途径,制定、组织、落实控制措施,分析调查资料,写出调查报告。
7、调查报告及时报主管院长,以便进一步采取措施,降低医院感染造成的危害。
8、其她医院发生医院感染流行或爆发时,应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。
九、传染病疫情报告制度
根据?
中华人民共与国传染病防治法?
及其实施方法制定。
1、接诊医务人员、预防保健科专管人员为责任疫情报告人,责任报告人及时、如实报告疫情。
2、责任疫情报告人发现甲类传染病与乙类传染病中的传染性非典性肺炎、艾滋病、人感染高致病性禽流感、肺炭疽病人、甲型H1N1流感等病原携带者与疑
似上述所列传染病病人时,应立即向预防保健科与医务科报告,同时填写传染病报告卡,预防保健科专管人员接到报告,立即向院领导报告,同时向辖区疾病控制中心报告并通过网络向卫生部直报。
感染管理科与医务科立刻组织相关医护人员隔离救治病人,并组织专家会诊,明确诊断。
3、在岗医务人员发现其它乙类传染病病人、病原携带者与疑似病人及丙类传染病病人时,立即填写传染病报告卡,按时限报告预防保健科,预防保健科专管人员按规定时限通过网络直报。
4、责任疫情报告人发现传染病爆发、流行时,应以最快方式报告医院感染管理科、预防保健科与医务科,同时附文字分析资料,以最快的通讯方式向辖区疾病控制中心及卫生行政机构报告。
5、医务人员未经允许,不得将就诊的传染病人的信息公开。
6、任何人对传染病疫情不得隐瞒、谎报、缓报或者授意她人隐瞒、谎报、缓报。
十、医院感染职业防护制度
1、医务人员应严格遵守国家有关医务人员职业卫生防护的法律、法规;掌握
职业卫生防护的根本知识、预防措施及职业暴露后的处理流程与报告程序。
2、医务人员要严格遵循标准预防的原那么,认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,需进行隔离,不管就是否有明显的血迹污染或就是否接触非完整的皮肤与粘膜,必须采取防护措施。
3、医务人员
升级会员 