等级医院评审交流.ppt

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等级医院评审交流等级医院评审交流董旭南董旭南等级医院评审意义等级医院评审意义1我院等级医院评审历程我院等级医院评审历程2医疗质量与安全管理医疗质量与安全管理3等级医院评审方法等级医院评审方法5等级医院评审体会等级医院评审体会6等级医院评审文件盒等级医院评审文件盒4一、等级医院评审的意义一、等级医院评审的意义等级医等级医院评审院评审是医院根据医疗机构基本标准和是医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价医院等级评审标准，开展自我评价,持续改进持续改进医院工作医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

级的过程。

评审原则：

评审原则：

政府主导，分级负责，社会参与，公平公正政府主导，分级负责，社会参与，公平公正评审方针：

评审方针：

以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心绩效，体现以病人为中心评审新特点评审新特点引入现代医院管理理念和方法引入现代医院管理理念和方法-“以人为本、以病人为中心以人为本、以病人为中心”的服务理念的服务理念-持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展评审方式巨大变化评审方式巨大变化追踪法追踪法-查看现象之间的逻辑关系、因果关系查看现象之间的逻辑关系、因果关系PDCAPDCA循环循环又叫戴明环，是美国质量管理专家又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。

科学程序。

等级医院评审的标准等级医院评审的标准-PDCA-PDCAvPP（PlanPlan）计划。

计划。

包括方针和目标的确定以及活动计划的制定包括方针和目标的确定以及活动计划的制定vDD（DODO）执行。

执行。

执行就是具体运作，实现计划中的内容执行就是具体运作，实现计划中的内容vCC（CheckCheck）检查。

检查。

总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；明确效果，找出问题；vAA（ActionAction）行动（或处理）。

行动（或处理）。

对总结检查的结果进行处理，成功的对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失败的教训经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。

对于没有解决的问题，应提给下一个也要总结，以免重现。

对于没有解决的问题，应提给下一个PDCAPDCA循环中循环中去解决。

去解决。

标准打分标准打分表达的方式表达的方式AABBCCDD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进措有持续改进措施落实施落实ActAct有监督、检查有监督、检查结果结果CheckCheck能有效执行能有效执行DoDo有制度、规章、有制度、规章、流程流程PlanPlan8585百分位数百分位数7070百分位数百分位数5050百分位数百分位数5050百分位数百分位数国际先进要求国际先进要求国内先进要求国内先进要求国家规定、行国家规定、行业标准业标准低于国家规定、低于国家规定、行业标准行业标准起点体现不同管理层次的目标体现不同管理层次的目标体现不同管理层次的目标体现不同管理层次的目标v医疗全面质量管理活医疗全面质量管理活动的全部过程，就是动的全部过程，就是质量计划的制订和组质量计划的制订和组织实现的过程，这个织实现的过程，这个过程就是按照过程就是按照PDCAPDCA循循环，环，不停顿地周而复不停顿地周而复始地运转，不断向前，始地运转，不断向前，实现医疗质量的可持实现医疗质量的可持续改进。

续改进。

凡事都应有制度、流程、凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效馈、整改、落实、成效体现体现体现体现PDCAPDCAPDCAPDCA循环循环循环循环持续改进、螺旋上升持续改进、螺旋上升持续改进、螺旋上升持续改进、螺旋上升评审应用举例评审应用举例P:

制定实施计制定实施计划及实施细则划及实施细则D:

根据计划具根据计划具体执行体执行C:

通过相关指通过相关指标检查实施结标检查实施结果果A:

分析原因，分析原因，及时改进优化及时改进优化评审评审医生医生医生医生科室科室医院医院三个层面三个层面-如何做？

如何做？

二、我院等级医院评审历程二、我院等级医院评审历程高度重视、全面动员高度重视、全面动员p制定并下发新医大一附院迎接医院等级评审工作实施制定并下发新医大一附院迎接医院等级评审工作实施方案方案p召开召开“医院等级评审全院动员大会医院等级评审全院动员大会”p加强组织领导，成立以温浩院长为组长的迎评领导小组加强组织领导，成立以温浩院长为组长的迎评领导小组p成立了由专职人员组成的等级医院评审办公室成立了由专职人员组成的等级医院评审办公室医院层面医院层面广泛宣传、培训到位广泛宣传、培训到位p多途径营造浓厚氛围，如网站、多途径营造浓厚氛围，如网站、院刊院刊、院内宣传展、院内宣传展板、电子屏、宣传横幅，激发迎评积极性板、电子屏、宣传横幅，激发迎评积极性p统一编印统一编印医院等级评审应知应会手册医院等级评审应知应会手册等，全员学习等，全员学习并逐级考核并逐级考核p采取多种形式加大培训力度，采取多种形式加大培训力度，“请进来、走出去请进来、走出去”与内与内部培训相结合，全面培训与专项培训相结合，分批、分级进部培训相结合，全面培训与专项培训相结合，分批、分级进行行明确责任、人人参与明确责任、人人参与将各项评价指标逐项分解，对院领导、处室及科将各项评价指标逐项分解，对院领导、处室及科室逐级明确责任，做到室逐级明确责任，做到“每条指标有人抓，每项条款每条指标有人抓，每项条款有人管有人管”。

完善制度、夯实基础完善制度、夯实基础制度汇编制度汇编医疗制度医疗制度重新修订，重新修订，新的新的制制度汇编度汇编分分88个类目，个类目，涵盖各类涵盖各类制度制度320320项项集体谈话制度、集体谈话制度、围手术期管理围手术期管理制度、手术风制度、手术风险评估制度、险评估制度、手术安全核查手术安全核查制度、医疗安制度、医疗安全（不良）事全（不良）事件报告制度件报告制度立足本职、全面梳理、充分讨立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和修订各类管理制度论、制定和修订各类管理制度200200余项余项规范流程、现场调研规范流程、现场调研完善急救中心重大疾病救治的绿色通道完善急救中心重大疾病救治的绿色通道-急性心肌梗塞急性心肌梗塞-急性脑卒中急性脑卒中-心力衰竭心力衰竭-创伤创伤-呼吸衰竭呼吸衰竭-颅脑损伤颅脑损伤畅通急诊病人优先收住院流程畅通急诊病人优先收住院流程完善医疗突发紧急事件流程完善医疗突发紧急事件流程心脏骤停、上消化道大出血心脏骤停、上消化道大出血深入督导、查漏补缺深入督导、查漏补缺第二次督导第二次督导第一次督导第一次督导组建了公益组建了公益性、应急、性、应急、医疗护理质医疗护理质量与安全、量与安全、药事与信息药事与信息等等88个督导个督导组组由医疗、护由医疗、护理、药事、理、药事、院感相关专院感相关专业共计业共计127127人组成了人组成了1313个检查组，个检查组，对全院进行对全院进行全面督导全面督导第三次督导第三次督导针对督导发针对督导发现问题进行现问题进行回访，查看回访，查看整改落实情整改落实情况况第四次督导第四次督导成立了成立了77个个专家督导组，专家督导组，实行半脱产实行半脱产工作制前往工作制前往科室督导科室督导及时总结、定期汇报及时总结、定期汇报p迎评工作领导小组实行月例会制，会上由各处室负迎评工作领导小组实行月例会制，会上由各处室负责人汇报自评结果、整改进展及存在的问题，针对重点责人汇报自评结果、整改进展及存在的问题，针对重点问题进行现场讨论并制定解决方案，同时，安排部署下问题进行现场讨论并制定解决方案，同时，安排部署下一阶段工作。

一阶段工作。

p医院将等级医院评审工作内容列为院周会的必备内医院将等级医院评审工作内容列为院周会的必备内容，定期向全院通报迎评工作进展情况、自评整改中存容，定期向全院通报迎评工作进展情况、自评整改中存在的问题、强调迎评工作要求。

在的问题、强调迎评工作要求。

科室层面科室层面-主任、质控小组主任、质控小组思想上高思想上高度重视度重视协调协调指导指导主动性主动性积极性积极性率先垂范率先垂范以身作则以身作则临床科主任临床科主任三级三级医疗医疗质量质量安全安全管理管理体系体系医疗质量与安医疗质量与安全管理委员会全管理委员会质量与安全管理科质量与安全管理科各科室质量与安全各科室质量与安全控制小组控制小组决策决策指导与监管指导与监管执行执行质控小组质控小组科室质控小组科室质控小组科主科主任：

任：

组长组长科护科护士长士长专业专业组组组组长长科室科室秘书秘书其他其他人员人员科室质控小组成员不得少于五人科室质控小组成员不得少于五人质控小组结构质控小组结构质控小组工作流程质控小组工作流程质控小组工作质控小组工作-强落实、重管理强落实、重管理综合资料本综合资料本严格按照医院要求开展综合资料本中涉及的各项工作严格按照医院要求开展综合资料本中涉及的各项工作原有内容：

原有内容：

运行病历质控、处方点评、疑难危重病例讨论新增内容：

新增内容：

非计划再手术记录、非预期再住院记录、非预期重返重症监护室记录、多重耐药菌感染息登记、危急值处理登记医疗专刊医疗专刊螺旋式上升螺旋式上升：

对每月医疗专刊中出现的问题进行总结，提出改进措施和处理意见，实施并评价。

要求要求：

每个环节、过程都要有书面记录医生层面医生层面-知晓、执行知晓、执行医疗质量医疗质量会诊会诊疑难病例讨论疑难病例讨论三级医师查房三级医师查房核心制度核心制度首诊负责首诊负责危重患者抢救危重患者抢救手术分级手术分级查对查对分级护理分级护理病历书写基本规范与管理病历书写基本规范与管理交接班交接班临床用血审核临床用血审核术前讨论术前讨论死亡病例讨论死亡病例讨论医疗安全医疗安全p感染管理：

感染管理：

消毒隔离、手卫生、耐药菌监测等p用药安全：

用药安全：

抗菌药物、毒麻精药品等p传染病防控：

传染病防控：

上报、隔离等p医疗纠纷医疗纠纷：

防范、处置等2007-20082007-20082009-20112009-201120122012GOALGOAL基础质基础质量管理量管理环节质环节质量管理量管理全面质全面质量管理量管理卓越质卓越质量管理量管理三、医疗质量与安全管理三、医疗质量与安全管理医疗质量医疗质量-持续改进持续改进基础质量管理阶段医医院院管管理理年年活活动动完善质量管理制度构建质量管理体系建立质量管理机制树立质量与安全意识院长为医院质量与安全第一责任人医疗质量与安全管理委员会感染管理委员会输血管理委员会药事与药物治疗学委员会病案管理委员会医务部质量管理科工作例会工作例会监督指导监督指导质控培训质控培训奖罚并举奖罚并举点评通报点评通报科室质控小组以病历质量为抓手，落实医疗核心制度以病历质量为抓手，落实医疗核心制度以病历质量为抓手，落实医疗核心制度以病历质量为抓手，落实医疗核心制度病历质量四级质控体系234科室质控小组医院兼职质控员科室专业组组长医院临床质控专家组每月质控两次，每次不少于10份运行病历每月每科抽查5份运行病历本专业组所有出科前病历质控每月每科抽查5份终末病历1终末质控运行质控科室层面医院层面科室层面医院层面环节质量管理阶段-三基三严-报告单质量-处方质量-患者满意度病病历质历质控控其他其他环节环节-夜查房-医技报告诊断符合率-重点部门质量评价-临床路径-单病种质量管理-临床对医技满意度-运行病历-终末病历-死亡病历-输血病历-抗菌药物病历-超长住院天数病历-大额病历-术前病历-电子病历BeforeBeforeAfterAfter全面质量管理阶段