应知应会培训.ppt
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应知应会培训应知应会培训创建办创建办05-10医院评审基础知识l1什么是医院评审什么是医院评审:
医院评审是指医院按照卫生部医院评审是指医院按照卫生部医院评审办法医院评审办法要要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
以确定医院等级的过程。
l2医院评审的原则医院评审的原则:
坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。
则。
l3医院评审的方针医院评审的方针:
以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
l4医院评审的中心内容医院评审的中心内容l围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
l5医院评审的目标医院评审的目标:
通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
、规范化、标准化分级管理。
l6等级医院评审的目的和意义等级医院评审的目的和意义l
（1）医院层面：
）医院层面：
提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
l
（2）病人层面：
）病人层面：
保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
l（3）医务人员层面：
）医务人员层面：
搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
l7医院评审的周期医院评审的周期4年。
年。
l8医院评审自评周期不少于医院评审自评周期不少于6个月。
个月。
迎检准备中对全院职工的要求迎检准备中对全院职工的要求l
（1）牢记本人岗位职责、牢记本人岗位相关制度。
）牢记本人岗位职责、牢记本人岗位相关制度。
l
（2）熟知本岗位质量标准和改进的方法。
）熟知本岗位质量标准和改进的方法。
l（3）知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
）知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
l（4）参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的）参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
准备。
l（5）接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度）接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。
l（6）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。
）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。
l（7）做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。
）做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。
l（8）全员正确掌握灭火器的使用方法。
）全员正确掌握灭火器的使用方法。
l（9）全员正确掌握心肺复苏技术。
）全员正确掌握心肺复苏技术。
l（10）全员正确掌握七步洗手法。
）全员正确掌握七步洗手法。
l（11）医院院训（厚德仁术、精诚至善）医院院训（厚德仁术、精诚至善）l院景（励精图治、务实创新、建一流的现代化医院）院景（励精图治、务实创新、建一流的现代化医院）l医院精神：
团结医院精神：
团结严谨严谨求实求实奉献奉献管理组管理组l追踪评审评价专家根据区块、项目和地图的导向，结合下列内容进行现场观察、访谈与沟通。
l1.请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。
l2.作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。
l3.医院是否有总体发展规划?
年度计划?
所有规划、计划的依据是什么?
是否符合医院的宗旨与愿景?
查看总结与实施情况的资料。
l4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致?
l5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。
l6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如:
l
（1）院领导班子是否召开医疗质量与患者安全管理方面的专题会议?
l
（2）医院层面是否召开质量讲评?
有哪些人员参与?
l（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训?
l7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程?
如何知道这些形式是有效的?
l8.如何以书面形式规定每个部门服务范围?
你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致?
l9.安全不良事件。
l
（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差?
l
（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的?
l（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析?
请说明医院如何开展根本原因分析过程。
l（4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率?
l（5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员?
l10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况?
l11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作?
所有预算是由谁负责管理/决策的?
可跟踪至财务部门查看:
l
（1）近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。
l
（2）近几年预算执行资料和预算调整报批资料。
l（3）预算细化分解情况和执行符合率。
l（4）预算执行进度分析、监督考核资料。
l12.医院如何正确的分配奖金?
依据是什么?
查看分配资料。
l13.医院如何确保对患者的合理收费?
可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。
l14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何?
并有哪些人员参与?
抽查重大经济事项的立项论证报告。
l15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算?
是否达到有关部门的要求?
查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资料。
l16.医院目前的信息化系统包括哪些?
这些信息系统的建立是由谁决定的?
现场查看:
l
（1）信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有效性?
l
（2）查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动态以及质量控制信息。
l17.若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作，病人应如何安置?
l18.医院有针对所在社区的各种紧急状况、流行病爆发及自然或其他灾害的救助演习吗?
请举例描述。
l19.医院是否有紧急事件处理指挥小组?
组长和组员分别由谁担任?
l20.医院领导如何支持对专业伦理方面的事项进行监控?
l21.医院领导或部门负责人如何判断员工是否胜任指定的工作?
l22.作为医院领导您是如何根据病人的需求来调整人员配备的?
l23.医院是否有外包服务?
如果有的话，包括哪些外包服务项目?
对于与院外机构签订的外包服务是如何进行监控的?
l24.请描述你们与社区及其他单位负责人在满足社区健康需求方面的计划过程。
l25.是否有对口社区服务内容与评审评价记录?
l26.查看相关社区服务的师资队伍名录、培训计划及实施记录。
l27.描述有关员工聘用、留用、个人发展和继续教育方面的流程。
l28.与员工沟通l
（1）作为医院的领导、管理者，您是如何看待员工对您以及对医院的意见的?
l
（2）您是如何与员工进行沟通与交流的?
l（3）员工又是如何了解医院的情况及发展的?
l（4）医院是如何开展员工满意度调查的?
如何使用这些数据?
并且作为医院领导，您又是如何看待这些数据的呢?
可以查看资料。
l29.与病人沟通。
l
（1）医院是如何开展病人满意度调查，以满足病人的需求与期望的?
l
（2）病人满意度主要针对哪些病人?
包括哪些方面?
l（3）除医院自身以外，是否还有第三方进行公开的社会调查与评估?
l（4）医院是如何使用病人满意度的数据的?
查看相关资料。
l（5）如果病人第一次来医院看病，病人可以通过哪些方式了解他们所需的服务途径?
医院采取哪些措施将病人所需的内容进行告知?
可以结合现场查看的结果。
l（6）病人若有问题、意见需要投诉、提意见的话，医院是否有提供投诉信箱或院领导接待日?
l抽查员工档案抽查员工档案:
l评审人员可以记录检查过程中间交谈过的员工工号，或者抽查包括医生、护士、后勤、医技、外包服务人员在内的相关人员。
l30.查看员工档案，看相关的内容是否完整，查看员工档案中医生、护士、技术人员是否包括相关的证书、上岗证，以及相关证书的有效性。
l31.如何给员工提供岗前培训?
由谁负责提供?
l32.新员工必须在多少时间内完成全院性岗前培训?
l33.如何评估员工继续教育的需求?
如何培训I?
由谁提供培训?
l34.医院主办哪些医学教育活动医院主办哪些医学教育活动?
l业务学习，院外专家讲座，进修人员新技术讲座，技能操作学习，疑难病例讨论。
l35.如何对每位员工的资格和工作能力进行评估如何对每位员工的资格和工作能力进行评估?
如何处理评估中发现的问题如何处理评估中发现的问题?
l1.将员工的评估与其岗位职责、各类质量监测数据（包括门诊量、住院量、院内感染、抗生素合理使用、输血合理指征、病人满意度等）紧密联系在一起,构建了一套完善的评估体系,确保了评估的客观性、公正性。
具体做法如下:
一是建立每个岗位的岗位职责,根据岗位要求评估员工工作能力。
对新进人员进行岗前培训,由带教人员对其岗位职责进行说明,试用期后对其是否符合工作职责要求进行评估,合格后方可独立上岗；二是通过电子信息系统的构建,将所有职能部门（如药剂科、输血科、医院感染办公室等）监测的质量数据进行汇总,最后由质量管理办公室会同医务处将监测结果传送至相关科室负责人,作为员工评估的客观依据。
l2.首先,员工能力的评估是医疗授权的基础。
通过科主任对下级员工的工作职责、手术量/操作量等的分析,才能为授权提供客观的考评依据。
其次,通过对员工能力的评估,完善了现有员工培训体系。
建立了员工岗前培训和员工在职教育培训管理规定。
对新进员工进行岗前培训,除常规的全院性培训外,还新增了科室培训,即对员工的工作职责开展培训；对在职员工的继续教育则结合全院质量监控体系,定期根据监控情况对员工开展一系列根源分析和PDCA培训。
提高了全院医务人员的质量与安全意识,建立了一套科学、有效的质量监测与反馈机制,确保了医疗质量与病人安全。
l36.如何对每位医院领导的工作进行评估?
如何处理评估中发现的问题?
l37.作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备?
l38.如何支持员工的自身发展和学习?
l39.各部门应制订与本部门管理和服务相关的在职培训计划并组织实施，具体包括哪些方面的内容?
l40.你在临床工作中如何申请某一具体操作/手术或某一病种医疗权限?
l41.医疗权限确定的流程是什么?
l42.是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况?
l43.在CCU（心脏重症监护室）工作的护士有没有获得特殊培训?
l44.每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗?
l45.有没有来自外院的进修生有没有来自外院的进修生?
如何评估其有资格在本部门工作如何评估其有资格在本部门工作?
给予什么培训给予什么培训?
l有！
在进入本部门前有专门的带教老师，使其熟悉本部门工作的流程及相关注意事项。
在熟练掌握后，并参加完考核后确认其资格。
给予本部门岗前培训。
l46.有没有来自外院的专家/外籍专家?
其就医资格和权限如何规定?
其档案由谁保存?
保存在何处?
操作和诊治结果由谁监督?
我们有没有观察其是否是一个合格的医生?
其做的事是否正确?
l科研：
科研：
l47.如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果?
l医学本科及以上学历的毕业生，取得住院医师规范化培训合格证书，将成为评聘中级职称和岗位的必备条件。
l48.你们医院关于医学专业人员教育和研究的策略和项目?
l49.查看学术委员会工作制度、岗位职责及会议记录。
l50.医院的科研工作是否作为医院总体年度计划及长期发展计划的主要内容之一?
l是l51.医院每年的科教经费投入占医院总收入的百分比?
科研经费的投人情况、纵向课题经费匹配情况。
l52.检查教学工作会议记录。
l53.现场查看教研室设置、专用教室配置情况。
l54.检查承担研究生和本科生理论教学
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