鼻咽癌放射性脑损伤的研究进展.docx

1、鼻咽癌放射性脑损伤的研究进展随着放射治疗技术的改进和提高 , 鼻咽癌的五 年生存率已达 40%70%1。 患者生存时间得到了延 长 , 如何降低晚期并发症 , 改善患者的生存质量就 显得尤为重要 。 放射性脑损伤是鼻咽癌放射治疗后 长期生存者最为严重的并发症之一 , 而这种损伤常 常是不可逆的 , 很大程度上影响了患者的生存期和 生存质量 。 我们希望通过本文的分析提供放射性脑 损伤的进展及研究方向 。1诊断和临床表现1.1诊断放射性脑损伤的诊断一般根据病史 , 临床表现 及影像学检查来诊断 。 影像学检查作为本病的主要 诊断标准 。 病理诊断在多数病例中是不必要的 2。1.1.1CT 检查

2、CT 检查的敏感性较差 , 早期常无阳性表现 , 后期典型表现为平扫时均匀低密度区 , 周围血管性水肿 , 边界不清 , 增强时 , 无强化或轻微 周边强化 。 晚期可见局部脑组织萎缩 , 脑室增大 , 囊 性变伴中心坏死 , 可有斑点状钙化 。1.1.2磁共振检查 磁共振检查 :早期表现为脑水肿 , 可持续几个月甚至数年 。 T 1WI 上呈低信 号 , T 2WI 和质子密度加权像时呈高信号 , 可无或有轻度占位效应 。 晚期形成液化坏死时 , 则会出现清 楚的 T 1WI 上呈低信号 , T 2WI 呈高信号区 , 也可能 伴有出血 , 放射性脑坏死区常呈混杂信号 。 MRI 在 检测放

3、射性损伤方面要明显优于 CT 。鼻咽癌放射性脑损伤的研究进展何丽佳 1, 2, 易炜 1, 夏云飞 1(1. 中山大学肿瘤防治中心放疗科 , 华南肿瘤学国家重点实验室 , 广东 广州510060;2. 四川泸州医学院附属医院肿瘤科 , 四川 成都 646000【 摘要 】 放射治疗为鼻咽癌首选治疗手段 。 近年来由于疗效不断得到改进 , 长期生存者的生存质量越来越多 受到关注 , 放射性脑损伤是影响生存质量的重要并发症之一 。 本文对近年来国内外文献进行综合分析 , 介绍鼻咽 癌放射性脑损伤的临床表现 、 现代影像学诊断 、 影响因素 、 发病机制和对生存质量的影响 。关键词 :鼻咽肿瘤 ;

4、放谢性脑损伤 ; 进展 中图分类号 :R739.41文献标识码 :A文章编号 :1726-8192(2008 04-0249-04Post -radiation Brain Injury in Patients withNasopharyngeal CarcinomasLi -jia He 1,2,3, Wei Yi 1,2, Yun -fei Xia 1,21. State Key Laboratory of Oncology in Southern China ; 2. Department of Radiotherapy,Cancercenter, Sun Yat -sen Univer

5、sity, Guangzhou 510060,P.R.China ;3. Department of Tumor,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou 646000, P.R. China【 ABSTRACT 】 Radiotherapy is the mainstay treatment for nasopharyngeal carcinoma. With the improvement ofprognosis of patient with nasopharyngeal carcinoma, more atten

6、tions were paid to the long -term quality of life of patients with nasopharyngeal carcinoma. Radiation encephalopathy is a severe sequel, which significantly influences the quality of life. In this article, we reviewed the literatures and introduced clinical aspects of the post -radiation brain inju

7、re in patients with nasopharyngeal carcinomas, including manifestations, influencing factors, pathogenesis and quality of life.KEY WORDS:Nasopharyngeal carcinomas; Post -radiation brain injury收稿日期 :2008-11-03修回日期 :2008-11-15通讯作者 :夏云飞Correspondence to:Yun -fei XiaTel:86-20-87343545E -mail:xiayf综述 中国神

8、经肿瘤杂志 2008, 6(4 :249-252249 1H-磁共振光谱仪 (MRS :无论 CT 或 MRI 均不能在放射性脑损伤早期作出诊断 , 在 CT 或 MRI 上有明显改变往往已属晚期 。 MRS 在放射性 脑损伤早期可以检测到 N-乙酰天门冬氨酸 , 肌酸 和胆碱这三种代谢物质在脑组织中的含量变化 , 计 算出它们的比值来评价放射性脑损伤的情况 3。 MRI 灌注成像 :MRI 灌注成像通过静脉注射 造影剂后进行动态成像评价毛细血管床的功能和 状态 。 典型的放射性脑坏死灶内缺乏新生血管 , 局 部脑血容量 (rCBV明显降低 , 并且 rCBV 、 局部脑血 流速度 (rCBF

9、降低 、 平均通过时间 (MTT延长的程度 与放射性脑损伤的严重程度及照射剂量成正相关 。 1.1.3PET -CT PET -CT 是在分子水平上反映损伤 组织的生化变化和代谢状态 , 故可在形态变化之前 进行早期诊断 , 并可鉴别肿瘤复发转移和放射性脑 病 。1.2临床表现放射性脑损伤的发病率因其报道的时间 , 照射 方式的不同 , 差别较大 。 田野等 4综合分析国内文献 统计累计发生率为 1.9%, 香港 Lee 等 5报道发生率 3%。 一般认为首程放疗潜伏期为 1.517年 , 中位潜 伏期 4年 , 再程放疗中位潜伏期为 1.5年 , 发生时 间明显缩短 。放射性脑损伤因其损伤部

10、位不同 , 临床表现亦 不相同 :大脑型 :最多见 , 以颞叶损伤为主 。 无症 状型 :无临床症状仅在影像学检查上发现 。 轻症 状型 :以头痛 、 记忆力下降为主 。 典型颞叶受损 型 :显著记忆力下降 、 智力下降 、 迟钝 、 呆滞 、 幻觉 、 癫痫等 。 颅内高压型 :头痛 、 呕吐 、 视乳头水肿 、 瞳 孔改变 。 脑干型 :少见 , 头晕 , 复视 , 吞咽障碍 , 共 济失调等 。 垂体型 :儿童及青少年垂体受照射致生 长发育迟缓及一系列内分泌障碍 。 成人则表现为乏 力 、 纳差 、 畏寒 、 闭经等 。2影响因素2.1个体的放射敏感性个体的放射敏感性和放射并发症存在一定

11、关 系 6-8。 放射敏感性是通过体外照射淋巴细胞后染色 体的畸变率来测定的 。 Tang 等 6在研究中发现 , 对 淋巴细胞体外照射后总的染色体畸变率和放射性 脑损伤的发生有关 , 并发现高放射敏感性个体放射 性脑损伤的潜伏期比低放射敏感性的个体要短 。 因 此 , 对于鼻咽癌个体的放射敏感性可能预测放射性 脑损伤的发生和严重程度 。2.2时间 -剂量 -分割时间 -剂量 -分割对放射性脑损伤的发生是重 要的影响因素 。 Lee 等 9, 10报道 , 放射治疗后 10年脑 损伤的发生率 , 其中总剂量 50.4Gy , 单次剂量 4.2 Gy , 发生率 18.6%; 总剂量 45.6G

12、y , 单 次 剂 量 3.8 Gy , 发生率 4.8%; 总剂量 60Gy , 单次剂量 2.5Gy , 发生率 4.6%。 说明放射性脑损伤的发生与单次剂 量有关 , 单次剂量越大发生放射性脑损伤的几率就 越大 。 除了单次剂量 , 总剂量的增加 、 总的治疗时间 的缩短和每天 2次的照射也会增加放射性脑损伤 的发生率 。2.3照射方式和受照体积精确放射治疗与常规放射治疗相比 , 可以减少 脑组织的受量 , 减少并发症 。 香港 Chau 等 11报道高 T 分期的患者 IMRT 比 2DRT 提高局部控制率 , 减 少正常组织的受照体积和剂量 。 2DRT 和 IMRT 对 右侧颞叶来

13、说 , 受照体积均为 46.9cc , 最大受照剂 量分别为 66.6Gy 和 69.1Gy, 50%的受照体积的平 均剂量分别为 26.8Gy 和 36.4Gy , 但 10%的受照体 积 (4.6cc 的平均剂量由 63.8Gy 减少为 55.4Gy , 并 发症的发生率由 11.7%减少到 3.4%。2.4脑组织的耐受量一直以来研究者都希望找到一种在不同时间 、 剂量 、 分割情况下脑组织的耐受量来减少放射性脑 损伤的风险 。 曾先后提出了三种模型 :名义标准剂 量 (NSD , 脑耐受单位 (BTU , L -Q 模型计算晚反应 组织的生物效应 (BED 。 Lee 等 9分别用三者来

14、分析 鼻咽癌脑损伤的发生 , 认为用 BED 预测脑损伤的 发生更接近临床观察的结果 。 肖建平等 12报道在鼻 咽癌常规分割放疗情况下 BED140Gy 作为鼻咽癌 发生放射性脑损伤概率的判断标准 。同期放化治疗是晚期鼻咽癌的标准治疗 。 但化 疗对脑损伤的影响目前还没长期随访的研究证实 。 大多数同期放化疗的研究仅是对近期毒性的观察 , 少数研究在对远期毒副作用中提及脑损伤 , 但都因 随访时间短 , 病例数少 , 不能说明两者之间的联系 。 Lee 等 13在对放射性脑损伤的多因素分析中认为化 疗并不是脑损伤的影响因素 。2.5其他因素颈部皮肤纤维化和颈动脉硬化 14, 15、 高血压

15、、 糖 尿病 、 老年等因素均会降低脑组织的耐受量 , 增加 放射性脑病的风险 。何丽佳 , 等 . 鼻咽癌放射性脑损伤的研究进展 25012345673放射性脑损伤与生存质量随着健康观和医学模式的转变 , 肿瘤治疗后患者生存质量受到愈来愈多的关注 。 既要提高生存时 间又要改善生存质量是鼻咽癌治疗的发展方向 。 放 射性脑损伤较多采用世界卫生组织生存质量测定 量简表 (WHOQOL-BREF 进行评定 , 覆盖了生存质 量有关的 4个领域 24个方面和总的健康状态 。 但 普适性的量表对于特定部位的肿瘤来说存在一定 的局限性 , 因此在普适性量表的基础上对于特定肿 瘤应该有相应的生存质量的评

16、分 。 Richard 等 16研 究认为 , 头颈部肿瘤治疗后生存质量评价最相关的3个主要指标是吞咽 /进食 、 语言 /交流 、 外表 。国内外关于鼻咽癌放疗后的生存质量报道比 较多 , 但关于鼻咽癌放疗后放射性脑损伤的生存质 量报道却很少 。 国内唐亚梅等 17对 34例脑损伤及 与之配对的无脑损伤的鼻咽癌患者按 WHOQOL-BREF 标准进行评定 , 结果发现二程放疗者较一程 放疗者在总的健康评分 、 总的生活评分 、 生理因素 和心理因素评分低 , 球麻痹作为放射性脑损伤的首 发症状在社会关系 、 总的健康和总的生活评分方面 低于对照组 。 球麻痹症状与生活质量心理因素 、 总 的

17、生活和健康评分呈负相关 , 头痛 、 神经功能障碍 也分别与生活质量等的评分呈负相关 。 因此认为二 程放疗和脑损伤是对鼻咽癌生存质量主要的影响 因素 。4放射性脑损伤的发病机制目前放射性脑损伤的发病机制尚不清楚亦缺乏系统研究 。 一般认为与下列因素有关 。4.1直接损伤放射线主要作用于神经胶质细胞 , 使神经脱髓 鞘及白质的萎缩 18, 19。4.2血管损伤放射线造成脑组织的中 、 小血管管壁增厚 , 淀 粉样变性 、 透明变性和纤维素样坏死 , 内皮增生 , 血 栓形成 , 最后可致血管腔闭塞 ; 另一方面 , 辐射导致 血脑屏障通透性增加 , 血管周围水肿和血管萎缩 , 微循环障碍影响血

18、流和能量供应 , 从而导致缺血或 代谢障碍 , 脑组织缺血和不可逆坏死 20, 21。4.3自身免疫反应受照射的神经胶质细胞释放抗原 , 发生过敏反应 , 最后导致血管损伤和闭塞 。 这些抗原包括分泌 的细胞因子 , 血管内皮细胞生长因子 (VEGF, 血管紧张素 、 TNF -、 IL -1等 , 目前研究的比较多的是VEGF 22, 放射性脑损伤后早期 ,VEGF 表达上调 , 血 脑屏障通透性增加 , 导致早期放射性脑损伤的发生 。但是 , 任何单一因素均不能完全解释放射性脑 损伤的全部变化 , 因此 , 多数学者认为 , 放射性脑损 伤的发病机制是多因素综合作用的结果 。5问题及展望由

19、于放射性脑损伤在临床治疗上无特异性药物 , 且一旦发生不可逆转 , 影像学检查也不能早期 发现 。 因此 , 对于放射性脑损伤研究的重点是在减 少发生 。目前存在的有待探讨的问题主要有 : 发病 机制还不能完全解释放射性脑损伤的发生 、 发展 。 仍需系统的研究 ; 早期影像学诊断还存在特异 性不高的问题 ; 首程放疗脑损伤的发生率比再 程低 , 潜伏期亦长 。 IMRT 有望在提高首程治疗的局 部控制率 , 避免再程放疗 , 减少放射性脑病的发生 ; 目前的 3DRT 和 IMRT 技术对脑损伤的影响还 缺乏临床的观察 ; 综合评价再程放疗的脑损伤探讨再程放疗的对患者的获益 。参 考 文 献

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