浙江省高血压社区综合防治工作规范方案.docx

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浙江省高血压社区综合防治工作规范方案

省高血压社区综合防治工作规

（试行）

为促进基本公共卫生服务逐步均等化，进一步规和指导高血压社区综合防治工作，提高全省城乡居民健康水平和生活质量，参照卫生部《国家基本公共卫生服务规（2009年版）》“高血压患者健康管理服务规”，制订本实施方案。

一、工作目标

在推进基本公共卫生服务逐步均等化过程中，规开展高血压社区综合防治工作，现阶段力争达到以下目标：

（一）以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%，高血压患者检出率达8%以上。

（二）检出的高血压患者管理率达到90%以上；规管理率达到60%以上；血压知晓率达到70%以上；服药率达到60%以上；高血压控制率达到30%以上。

（三）常住人群健康教育覆盖率达到95%以上。

（四）脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降。

二、人群分类管理

管理人群分为一般人群、高血压高危人群与患病人群三类。

（一）不同人群的识别和检出

1.健康体检

结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。

2.机会性筛查

通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。

3.重点人群筛查

通过对35岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。

（二）一般人群管理

1.一般人群判定标准

血压正常（<120/80mmHg），或正常高值血压（收缩压120-139mmHg和/或舒压80-89mmHg）不伴有任何危险因素者。

2.管理对象与要求

⑴年龄35周岁及以上的社区常住居民；

⑵组织开展多种形式的健康教育；

⑶开展健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息，至少每两年测量1次血压。

（三）高危人群管理

1.高血压高危人群判定标准

正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：

⑴男性＞55岁，女性＞65岁；

⑵超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；

⑶高血压家族史（一、二级亲属）；

⑷吸烟；

⑸长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；

⑹长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；

⑺缺乏体力活动;

⑻血脂异常：

胆固醇≥5.18mmol/L（200mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L（130mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L（40mg/dl）或甘油三酯≥1.70mmol/L（150mg/dl）；

（9）糖调节异常：

空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）。

2.高危人群健康指导和干预

⑴对检出的高危人群进行登记造册。

有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理；

⑵利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具“高血压健康教育处方”，进行危险因素干预，具体容见患病人群非药物干预；

⑶每半年至少测量1次血压。

（四）患病人群管理

1.高血压诊断和分级标准

⑴高血压定义：

在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒压≥90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周在服降压药，血压控制在正常围者；

⑵按我国18岁以上成人血压水平的定义和分类（详见附件1），将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒压分属不同级别，则以较高的分级为准；

⑶收缩压≥140mmHg和舒压＜90mmHg者为单纯收缩期高血压，可按照收缩压水平分级。

2.高血压危险分层依据和标准

⑴血压水平和危险因素不同的高血压患者，发生心血管事件和死亡的危险程度不同，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。

⑵根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素（详见附件2），确定危险因素量化估计预后危险分层（详见附件3），将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。

3.患病人群分级随访管理

⑴一级管理：

针对1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，3～6个月无效再进行药物治疗；

⑵二级管理：

针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指导和规用药指导；

⑶三级管理：

除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平。

高血压患者分级管理随访容和频度详见附件4。

4.患病人群非药物干预

⑴干预原则

①非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒；

②除高血压急症和继发性高血压外,应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用；

③干预措施应具体化和个体化并与日常生活相结合；

④针对各种不健康生活方式进行综合干预。

⑵干预容

①合理膳食；

②适量运动；

③控制体重；

④戒烟；

⑤缓解精神压力。

⑶干预方法和步骤

①针对个体生活方式进行评价，了解其行为改变状况、知识和态度，确定其主要危险因素，提出生活方式干预建议；

②制定个体化的目标和计划，提高个体参与程度和依从性；

③创造社区支持性环境，提供咨询和指导；

④通过门诊、、入户随访等形式进行随访和评估。

非药物干预容详见附件5。

5.药物治疗

⑴治疗原则

①小剂量开始：

若患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够耐受的情况下增加该药物的剂量或联合用药。

②合理联合：

通常联合用小剂量的两种或两种以上抗高血压药物，尽可能减少不良反应。

③避免频繁换药：

在治疗过程中不要频繁更换药物。

若患者不能耐受，或用药4～6周后疗效反应很差，可换用另一种药物。

④24小时平稳降压：

尽可能使用一天一次的具有24小时降压疗效的长效药物。

⑤个体化治疗：

兼顾相关疾病及其它危险因素。

⑵降压药物的种类

降压药物主要有五大类，即利尿药、ß受体阻滞剂、血管紧素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）和血管紧素II受体拮抗剂（ARB）。

每一类药物有各自的作用特点，另外还有一些复方制剂。

⑶降压药物的选择

降压药物选择要注意个体化，根据患者个体状况、药物作用、代、不良反应和药物相互作用而定，应综合考虑下列因素：

①患者存在的其它心血管病危险因素；

②有无靶器官损害、心血管病、肾脏病及糖尿病等；

③有无影响降压药物使用的其他伴随疾病；

④与现用的其它药物有无相互作用；

⑤所选药物的疗效如何；

⑥患者长期治疗的经济承受能力等。

⑷药物的联合应用

多数患者需要服用2种或2种以上降压药物才能使血压达标，因此建议血压水平＜160/100mmHg或低危、中危患者初始用小剂量单药治疗或使用固定复方制剂；血压水平≥160/100mmHg或高危患者初始用小剂量两种药联合治疗。

持续治疗中血压未达标者，可增加原用药的剂量或加用小剂量其它种类降压药。

主要降压药物选用的临床参考详见附件6。

6.患者自我管理

⑴帮助患者树立对健康负责的信念，学习和掌握自我管理能力：

①自我监测和评估血压技能；

②简单了解药物作用与副作用；

③药物治疗、随访管理依从性能力；

④行为矫正基本技能（合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、心理平衡等）；

⑤寻求健康知识和就医能力。

⑵为患者自我管理提供支持：

①自我管理技术和基本管理工具（血压计、体重称、盐匙、油壶、体重指数计算器等）；

②对患者自我管理水平进行综合评价（包括患者文化程度、对高血压防治知识知晓、态度和技能等）；

③根据患者情况和意愿，帮助设立个体化的自我管理目标，制定自我管理计划；

④制定自我管理教育材料、自我管理手册，通过培训、专家咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线、医生随访等途径，为患者自我管理提供连续性支持；

⑤定期随访患者自我管理情况，帮助解决自我管理中出现的问题。

7.血压控制目标与评估

⑴血压控制目标

普通高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下，老年高血压患者收缩压应控制在150mmHg以下，合并糖尿病、脑血管病、冠心病或慢性肾脏疾病患者应将血压控制在130/80mmHg以下，注意血压控制一般不应低于110/70mmHg。

⑵血压控制效果评估

群体评估（时点评估）：

根据管理高血压患者年度未次血压监测情况，采用血压控制率为指标，对所有管理患者血压控制情况进行群体评估。

个体评估（时期评估）：

根据患者全年血压监测情况，将血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级。

优良：

全年有9个月以上血压记录在140/90mmHg以下；

尚可：

全年有6个月～9个月血压记录在140/90mmHg以下；

不良：

全年有6个月以下血压记录在140/90mmHg以下。

8.高血压的转诊

⑴对初诊高血压患者，有下列情况之一者须向上级医院转诊：

①合并严重的临床情况或靶器官的损害；

②患者年轻且血压水平在3级；

③妊娠和哺乳期妇女；

④发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况；

⑤检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况；

⑥双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者；

⑦血钾偏低，补钾后效果不明显者；

⑧超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者；

⑨可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者；

⑩其它难以处理的情况。

⑵随诊患者有下列情况之一者应向上级医院转诊：

①规律药物治疗2～3个月，血压仍未达标；

②血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；

③血压波动很大，临床处理困难者；

④在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害；

⑤患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应。

社区卫生服务中心（站）应在2周主动随访转诊情况。

⑶上级医院向社区转诊：

对已确诊和病情平稳患者转回社区，由社区医生对患者进行长期监测和随访管理。

9.工作要求

⑴采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值；对首次发现收缩压≥140mmHg和/或舒压≥90mmHg者，须至少非同日三次反复测量血压，三次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者，并根据较高的血压水平进行分级；诊断时应注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊；

⑵对各种途径确诊的高血压患者，应及时建档，按要求进行临床评估（可参照患者近期临床检验结果），根据高血压分级和预后危险因素进行危险分层，为患者确定治疗控制方案，实行分级管理；

⑶对初次纳入管理的高血压患者，根据高血压分级和预后的危险分层确定管理级别；患者管理级别每年调整1次，如患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理；遇危险分层困难者，应请上级医院专家会诊，确定管理级别；

⑷患者随访管理应采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式，血压监测也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监测记录。

随访时根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“高血压健康教育处方”，同时填写随访记录，提倡信息化规档案的管理；

⑸及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案。

三、高血压危险因素、急性事件发病和死亡监测

（一）监测容

1.人口变动情况：

人口出生、死亡、迁出和迁入等。

2.高血压危险因素：

吸烟、饮酒、血压、血脂、体重指数、运动等。

3.高血压管理与控制：

高血压新发病例、社区人群平均血压水平、高血压患者平均血压水平、高血压患者服药依从性、血压控制情况及相关的医疗费用。

4.急性事件发病和死亡监测：

冠心病急性事件（致死性和非致死性心肌梗死、心型猝死和其它类型的冠心病发病和死亡）和脑卒中（致死性和非致死性蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和未分类脑卒中发病和死亡，不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化）。

以急性期28天为界限，超过28天再次发病应算作一次新的事件。

（二）工作要求

按年度统计人口变动、高血压危险因素、高血压管理与控制、心血管急性事件发病和死亡等信息，于每年1月底前上报。

高血压社区综合防治工作流程详见附件7。

四、人群健康教育

（一）容

1.高血压主要危险因素、并发症及其危害、诊断标准、常见症状体征、预防和治疗的基本知识；

2.倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式，向社区人群传授高血压防治的知识和技能，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少高血压相关危险因素，预防和控制高血压及相关疾病的发生；

社区不同人群高血压健康教育详见附件8。

（二）要求

1.分析社区不同目标人群健康教育需求、特点和健康教育资源情况，制定科学合理的健康教育活动计划与实施方案，确定相应的健康教育容与策略，健康教育覆盖率达到95%以上。

2.利用各种形式，宣传普及高血压防治知识，营造支持环境：

⑴社区橱窗、板报等专栏宣传，其容每季更新不少于1次；

⑵举办相关知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次；

⑶高血压健康教育资料发放，每户家庭不少于1份；

⑷结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育，向高血压高危人群和患者开具“高血压健康教育处方”。

3.组建高血压患者俱乐部或自我管理小组，实施患者与患者、患者与专家互动交流活动。

4.及时收集、整理各类社区高血压防治健康教育活动过程性资料（如文字材料、照片、工作总结等）。

五、专业培训

（一）培训对象与容

1.培训对象

⑴各级专业防治机构慢病防治业务人员；

⑵社区卫生服务机构医生、护士和防保人员；

⑶相关医疗机构业务人员。

2.培训容

⑴高血压防治知识；

⑵高血压社区综合防治工作方案；

⑶健康教育与行为干预知识技能；

⑷高血压诊断与治疗；

⑸慢性病发病与死亡监测；

⑹社区卫生服务相关知识。

（二）工作要求

1.各级专业防治机构应制定年度培训计划并付诸实施。

省、市级每年组织培训不少于1次，县级每年组织培训不少于2次。

对培训效果应进行效果评估；

2.各级专业防治机构应印发相关培训资料或指导手册，供相关业务人员学习和使用；

3.各级专业防治机构和综合医院对社区卫生服务机构提供技术指导；

4.社区卫生服务机构合理安排计划，组织社区医疗卫生人员参加培训；

5.及时收集、整理培训和技术指导过程性资料（如培训资料、签到表、指导记录、照片等）。

六、考核与评估

（一）考核容

1.专业防治机构、综合医院和社区卫生服务机构制定和履行职责情况，三者间协调开展工作情况以及人员配置情况；

2.卫生行政部门组织协调、高血压社区综合防治工作运行等情况；

3.工作制度、运行流程和质量控制方案制定和实施情况；

4.各类表册、培训与活动记录、资料图片等过程性工作资料收集整理和分析利用情况；

5.考核评估报告上报、反馈与改进情况。

（二）评估指标

1.过程性指标：

人群管理率、人群健康教育覆盖率、高危人群行为干预率、患者筛查与发现率、患者随访管理率、医疗卫生人员培训率及督导考核情况等。

2.效果评估指标：

人群高血压防治知识知晓和行为变化率、患者治疗和血压控制率、高血压并发症情况等。

3.政策环境评估指标：

组织体系和运行机制、社区参与程度、社区能力建设、健康教育传播策略、健身器材和运动场所等。

（三）考核评估要求

1.卫生行政部门要适时组织专业力量，对辖区社区高血压综合防治工作组织督查考核。

2.疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构协作配合，通过信息网络、现场表册检查和抽样问卷调查，对辖区高血压社区综合防治工作进行现场督导评估，县（市、区）级每半年1次，省、市级每年1次，并及时逐级上报及反馈督导评估报告。

3.社区卫生服务机构要进行部考核及综合评估，按《高血压社区疾病管理等级评定标准》要求，每3个月进行自评1次，按年度统计相关信息，收集整理相关资料，填写《省高血压社区综合防治工作统计报表》（详见附件9），并撰写综合分析报告，于每年1月底前上报县级疾病预防控制机构。

高血压社区综合防治工作考核标准详见附件10。

高血压社区综合防治工作评估指标计算方法详见附件11。

高血压社区疾病管理等级评定标准见附件12。

七、组织管理与职责分工

坚持“政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众参与”原则。

高血压社区综合防治组织由各级卫生行政部门、专业防治机构（疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构）、综合性医院和基层社区卫生服务机构组成。

（一）职责分工

1.卫生行政部门

领导、组织和协调辖区高血压社区综合防治工作，制定防治政策和规划，落实保障措施；将高血压综合防治纳入社区公共卫生服务容；组织开展督查指导和绩效考核。

2.专业防治机构

⑴组织开展防治策略研究，制订高血压社区综合防治技术和管理方案，逐级实施业务指导、质量控制和技术评估；为社区卫生服务机构提供适宜防治方法和技术，并进行培训指导，协调解决技术问题。

⑵疾病预防控制机构及时收集、整理和分析高血压社区综合防治工作情况，开展高血压相关疾病发病和死亡监测，组织开展健康教育和健康促进。

⑶心脑血管病防治机构组织社区医生的高血压防治知识更新培训、继续教育和专业指导。

3.综合性医院

与专业防治机构合作，为社区卫生服务机构提供技术支持和培训指导；实施35岁以上科门诊首诊病人测血压制度，加强机会性筛查，为高血压患者提供规治疗和健康指导；接受社区卫生服务机构转来的高血压疑难重症或不能确诊患者的诊断救治，将已确诊和病情平稳患者转回社区。

4.社区卫生服务机构

掌握本辖区高血压及相关疾病、危险因素情况，制定高血压综合防治工作计划并组织实施；开展健康教育和健康促进，促使社区人群增强防治知识和技能，养成健康的行为习惯；通过实施35岁以上首诊病人测血压、居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度，提高高血压患者和高危人群检出率；对高血压患者进行病情评估和危险分层，实施分级随访管理，发现异常情况及时转诊；组织开展社区医生业务培训；开展高血压相关疾病发病和死亡监测；统计、整理高血压综合防治工作资料并按规定上报。

附件1

18岁以上成人血压水平的定义和分类

类别

收缩压（mmHg）

舒压（mmHg）

正常血压

正常高值

高血压

1级高血压（轻度）

2级高血压（中度）

3级高血压（重度）

单纯收缩期高血压

＜120

120～139

≥140

140～159

160～179

≥180

≥140

和

或

或

或

或

或

和

＜80

80～89

≥90

90～99

100～109

≥110

＜90

附件2

高血压患者预后的影响因素表

心血管病的危险因素

靶器官的损害

糖尿病

并存的临床情况

·男性＞55岁

·女性＞65岁

·吸烟

·血脂异常

TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）

或LDL-C＞3.6mmol/L

（140mg/dL）

或HDL-C＜1.0mmol/L

（40mg/dL）

·早发心血管病家族史

一级亲属，发病年龄

＜50岁

·腹型肥胖或肥胖

腹型肥胖*WC

男性≥85cm

女性≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2

·缺乏体力活动

·高敏C反应蛋白≥3mg/L

或C反应蛋白≥10mg/L

·左心室肥厚

心电图

超声心动图：

LVMI

或X线

·动脉壁增厚

颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块超声表现

·血清肌酐轻度升高

男性

115～133μmol/L

（1.3～1.5mg/dL）

女性

107～124μmol/L

（1.2～1.4mg/dL）

·微量白蛋白尿

尿白蛋白

30～300mg/24h

白蛋白/肌酐比：

男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）

女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）

空腹血糖

≥7.0mmol/L（126mg/dL）

餐后血糖

≥11.1mmol/L（200mg/dL）

·脑血管病

缺血性卒中

脑出血

短暂性脑缺血发作

·心脏疾病

心肌梗死史

心绞痛

冠状动脉血运重建

充血性心力衰竭

·肾脏疾病

糖尿病肾病

肾功能受损

（血清肌酐）

男性＞133μmol/L（1.5mg/dL）

女性＞124μmol/L（1.4mg/dL）

蛋白尿（＞300mg/24h）

·外周血管疾病

·视网膜病变：

出血或渗出，视乳头水肿

注*TC：

总胆固醇；LDC-C：

低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：

高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：

左室质量指数；IMT：

颈动脉膜中层厚度；BMI：

体重指数；WC：

腰围。

*为中国肥胖工作组标准。

附件3

危险因素量化估计预后危险分层表

其它危险因素和病史

血压分类（mmHg）

正常高值血压

SBP120～129

或DBP80～84

正常高值血压

SBP130～139

或DBP85～89

1级高血压

SBP140～159

或DBP90～99

2级高血压

SBP160～179

或DBP100～109

3级高血压

SBP≥180

或DBP≥110

I无其它危险因素

Ⅱ1～2个危险因素

Ⅲ≥3个危险因素、靶器官损害、代综合征或糖尿病

Ⅳ并存的临床情况

平均风险

低危

中危

很高危

平均风险

低危

高危

很高危

低危

中危

高危

很高危

中危

中危

高危

很高危

高危

很高危

很高危

很高危

附件4

高血压患者分级管理随访容和频度表

随访容

一级管理

二级管理

三级管理

血压测量间隔时间

＜3个月

＜2个月

＜1个月

24小时动态血压监测

初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时

非药物治疗和健康教育

全程

全程

全程

药物治疗指导

＜3个月

＜2个月

＜1个月

自我管理指导

＜3个月

＜2个月

＜1个月

了解患者自觉症状

全程

全程

全程

测量身高、体重、腰围

1-2年一次

6个月一次

3个月一次

检查血脂

1-2年一次

1年一次

1年一次

检查空腹血糖

1-2年一次

1年一次

1年一次

检查尿常规

1-2年一次

1年一次

发现靶器官损害与并存相关疾病，

视病情决定检查频度，及时转诊

检查肾功能

1-2年一次

1年一次

检查心电图

1-2年一次

1年一次

检查眼底检查

选做

选做

超声心动图检查

选做

选做

附件5

非药物干预容

一、合理膳食

●限制钠盐摄入，每人每日食盐量不超过6克，烹调少放盐、酱油、味精等，少吃咸菜和腌熏制食品；

●减少膳