急诊科科室质量控制记录本.docx

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急诊科科室质量控制记录本

张家港市中医医院

欧阳光明（2021.03.07）

急诊科

医疗质量管理与继续改进

记录表

科室：

急诊科

年度：

度

医疗质量继续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。

2、本医疗质量继续改进记录表由科主任担任，质控员担任填写。

3、每年度科室要制订医疗质量继续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量继续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改办法，并对整改办法进行效果评价，由科主任审阅后签字担任。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对今年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责

科室医疗质量管理小组成员：

组长：

龚正华

成员：

朱建新，顾海萍，顾颖军

质控员：

顾颖军

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组担任科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理办法和考核办法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

度急诊科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术 

1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：

主要包含首诊担任制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者平安目标。

3、加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和介入能力，严格执行医疗技术操纵规范和惯例。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性；

3、全面准确完成体格检查；

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5、日常病程记录的及时性和完整性（包含上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和阐发，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6、治疗知情同意记录的规范性（包含急诊危重患者病情知情同意谈话记录，特殊检查、治疗（包含输血治疗）的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7、各种治疗的合理性（特别是抗生素的选用和药物的不良反响有无陈述和记录，处方〈包含精神、麻醉处方〉的合格率等）；

（三）、其他重要环节管理、科室管理。

二、改进办法

1、严格遵守医疗卫生管理的法令、律例、规章、诊疗操纵规范和惯例，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，包管终末质量。

树立全员质量和平安意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。

关键环节包含疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反响的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3、认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，每月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的阐发、评估，总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4、提高科室业务学习的质量，包管业务学习的数量。

每月进行业务学习一到两次，每月组织进行“三基”培训，按科室培训计划组织技能操纵、理论考核。

5、加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。

科主任为科室医疗质量第一责任人，质控员是科室质量控制的执行人，查有缺陷及时反响及更正。

6、各类医疗文书书写严格按规定完成。

度科室日常医疗质量管理与继续改进记录

检查日期

.01.24

检查人员

顾颖军

主要检查内容

门急诊病历书写不规范

医疗质量存在问题

1急诊有抗生素超权限使用现象，违反住院医师使用限制性使用抗生素仅限一天的规定。

2急诊抗生素处方缺少感染性疾病诊断，有“腹痛”“发热”诊断患者使用抗生素现象。

3急诊病历书写不规范，缺少地址、诊断不完全等现象突出。

改进办法

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《病历质量检查评分表》讲解和学习

2、强调加强工作责任心和严格执行抗生素使用权限相关规定，发明违规使用抗生素处方每张处方扣奖金20元。

3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。

效果评价

抗生素使用规范，处方合格。

质控员和参会人员签字

科主任签字

度科室日常医疗质量管理与继续改进记录

检查日期

.02.26

检查人员

顾颖军

主要检查内容

急诊抗生素使用比例

医疗质量存在问题

1部分抗生素单日用量超标，如头孢西丁、头孢他啶使用3gBID静滴等。

2急诊就诊患者处方抗生素使用比例超标（＞40%）

部分抗生素处方和诊断不合适，联合使用抗生素无明确指证，如急性胃肠炎使用头孢他啶联合左氧氟沙星治疗。

改进办法

1.严格控制抗生素使用，强调使用抗生素尤其是联合使用抗生素必须有指证，再次学习联合使用抗生素处方的适应症。

2强调抗生素使用量依照医院规定和说明书用药，规定超说明书用量急诊药房不发药，输液室护士不执行。

效果评价

急诊抗生素处方比例有下降，抗生素使用规范性提高

质控员和参会人员签字

科主任签字

度科室日常医疗质量管理与继续改进记录

检查日期

.03.25

检查人员

顾颖军

主要检查内容

急诊普通诊室病人资料挂号本

医疗质量存在问题

1急诊普通诊室诊病人挂号本上部分患者缺少详细地址、诊断等信息。

2发热病人，腹泻病人挂号本缺少联系德律风。

3门诊处方部分字迹潦草，不容易识别。

4门诊病历书写过于简单，部分患者缺少需要的体格检查等资料。

改进办法

1落实门诊病人挂号本上各项信息挂号。

2加强处方监管，处方质量和奖金挂钩，发明处方不合格除质控办扣钱外，科内每份处方另扣10元/例。

效果评价

病人挂号本和病历质量好转

质控员和参会人员签字

科主任签字

度科室日常医疗质量管理与继续改进记录

检查日期

.04.26

检查人员

顾颖军

主要检查内容

处方中成药的使用

医疗质量存在问题

1急诊处方中部分中成药处方无中医诊断和证候阐发，门诊病历中无舌苔脉象。

2.部分患者有单次处方多种中成药混用现象。

改进办法

1严格执行中成药处方书写中医诊断和中医证候。

2学习急诊各种经常使用中成药的使用适应症，尤其是输液中成药制品的输液适应症。

3.强调中成药依照医院规定和说明书用药。

效果评价

中成药使用规范性获得提高，中成药处方合格。

质控员和参会人员签字

科主任签字

度科室日常医疗质量管理与继续改进记录

检查日期

.05.24

检查人员

顾颖军

主要检查内容

留观病历质量检查

医疗质量存在问题

1部分留观病历留观指证不明确，告知不完善，书写不规范，帮助检查资料缺失，出观记录过于简单。

2留观病历保管不规范。

改进办法

1全体医师重新学习留观病历书写规范，充分掌握留观的适应症和留观、出观标准，做到该留观就留观，该出观就出观，该住院及时住院。

2确保对病情庞杂或有病情变更风险的患者进行入观后告知。

效果评价

留观病历质量明显改进。

质控员和参会人员签字

科主任签字

度科室日常医疗质量管理与继续改进记录

检查日期

.06.28

检查人员

顾颖军

主要检查内容

抢救制度和绿色通道制度落实情况

医疗质量存在问题

1部分年轻医师和新入科护士对抢救制度和绿色通道制度不熟悉。

2部分患者抢救时医护配合流程欠亨畅，缺少团队苏醒相关训练。

3医护人员对心肺苏醒技术、电除颤和简易呼吸器掌握不熟练。

改进办法

1集中学习绿色通道制度和抢救制度

2进行模拟演练团队抢救抢救患者（三人团队和四人团队），找出流程中可以改进的处所，从而提高抢救能力。

3所有医师进行急救三项技术（心肺苏醒、电除颤、简易呼吸器）训练并进行考核，确保人人掌握。

效果评价

医护人员数量掌握绿色通道制度和急救三项技术

质控员和参会人员签字

科主任签字

度科室日常医疗质量管理与继续改进记录

检查日期

.07.25

检查人员

顾颖军

主要检查内容

急诊各种应急预案流程落实情况

医疗质量存在问题

1急诊各种应急预案部分医师不熟练，面对突发情况不克不及依照预案进行处理。

2缺少演练在“三无病人、群死群伤、公共卫生事件”等特殊情况下急诊团队的处理流程。

3部分应急预案流程不合理。

改进办法

1重新梳理制订并集中学习科室各种预案流程图。

2医师重新学习各种预案处理流程，通过实景演练、模拟演练等手段进行加强学习。

3修改了部分应急预案流程，使之更加合理。

效果评价

医师熟悉了各种意外情况的应急演练流程。

质控员和参会人员签字

科主任签字

度科室日常医疗质量管理与继续改进记录

检查日期

.08.29

检查人员

顾颖军

主要检查内容

院前急救工作效率和流程检查

医疗质量存在问题

1部分院前急救医师工作不认真，院前急救病历书写不合格，急救用品不熟悉，急救技术不克不及达到相关要求。

2急救车驾驶员、出车医师和出车护士之间配合不默契，有推诿扯皮现象。

改进办法

1组织院前急救人员认真学习相关者制度和考核标准，制订相关奖惩办法。

2组织院前急救人员进行心肺苏醒等技术的练习和考核，组织相关演练和抽考。

3严肃处理相关违规人员。

效果评价

院前急救工作质量明显提高。

质控员和参会人员签字

科主任签字

度科室日常医疗质量管理与继续改进记录

检查日期

.09.25

检查人员

顾颖军

主要检查内容

急诊抢救工作中多学科会诊制度的落实

医疗质量存在问题

1部分复合伤、多发伤和合并多种基础疾病的危重患者的多学科会诊制度不落实，部分患者不克不及迅速住院，存在各科均拒收住院困难现象。

2部分急会诊患者相关会诊科室不克不及及时到位。

改进办法

1落实相关急会诊制度，对不克不及及时到位的会诊科室和会诊医师汇报科主任和医务科，进行整改。

2落实急诊相关多学科会诊制度和协调机制，确保适合住院的患者能及时住院，明确医务科和急诊科主任判决的权威性和违反后的处罚办法。

效果评价

各项制度和流程落实到位，多学科会诊和指定收住入院制度获得实施

质控员和参会人员签字

科主任签字

度科室日常医疗质量管理与继续改进记录

检查日期

.10.26

检查人员

顾颖军

主要检查内容

急诊帮助检查申请单质量专项检查

医疗质量存在问题

1部分帮助检查尤其以抢救室内手写超声和CT检查申请单过于检查，不克不及对辅检科室的诊断提供指导作用。

2部分急诊患者有用度漏收现象产生。

，尤其是抢救室就诊后转院或自动出院患者。

改进办法

1所有检查申请单，尤其是CT、超声申请单必须严格依照相关要求详细填写，质控员每月到放射科检查相关申请单，发明一张不合格申请单扣奖金20~40元。

2明确接诊医师是患者相关用度催缴责任人，对因医护人员原因招致的用度漏收进行相应处罚办法。

效果评价

申请单质量明显提高，漏收用度现象减少。

质控员和参会人员签字

科主任签字

度科室日常医疗质量管理与继续改进记录

检查日期

.11.27

检查人员

顾颖军

主要检查内容

危急值陈述落实制度

医疗质量存在问题

1检查度危急值陈述挂号本，发明科内存在部分患者在临床工作中遇到的危急值不克不及严格执行危急值陈述挂号临床处理制度。

2部分医师对危急值规模了解不熟练，不克不及及时准确处理各种危急值。

改进办法

1集中临床医生护理人员进行医院危急值陈述和处理制度学习，对漏挂号的危急值病例进行原因点评。

2通过模拟呈现一例需要危急值陈述的患者进行临床处理，进行流程处理点评。

效果评价

所有医护人员熟悉科内危急值处理制度和预案。

质控员和参会人员签字

科主任签字

度科室日常医疗质量管理与继续改进记录

检查日期

.12.28

检查人员

顾颖军

主要检查内容

急诊患者输液治疗比例和抗生素使用比例。

医疗质量存在问题

1近期尤其是夏季寒冷季节后急诊就诊患者中输液患者明显增多，输液治疗比例超出目标，部分患者有无指证输液现象。

2输液治疗中抗生素使用比例超出70%

改进办法

1严格落实急诊输液治疗指证，对所有输液患者的急诊病历进行检查，规定无指证输液患者发明一例扣奖金50元。

2对输液中呈现不合理使用抗生素的要求当事医师做出版面说明，规定不合理输液抗生素治疗输液扣200元。

效果评价

不合理输液或无指证使用抗生素现象基本纠正。

质控员和参会人员签字

科主任签字

度科室日常医疗质量管理与继续改进记录

检查日期

.10.27

检查人员

顾颖军

主要检查内容

超限处方检查

医疗质量存在问题

1部分患者处方超出急性病3天、慢性病7天的规定处方量。

2部分患者将急诊看成了24小时接诊的慢性病配药地址，医师根据规定拒绝处方时造成医患矛盾和投诉。

改进办法

1将急诊处方限量规定以书面文件形式放在诊室，作为向患者解释的依据。

2严格限制急诊处方规定限量，输液病人单次处方1天，口服药物依照规定实行，发明超量处方每例扣50元。

效果评价

质控员和参会人员签字

科主任签字