放射诊疗许可证副本.docx

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放射诊疗许可证副本

放射诊疗许可证

副本

中华人民共和国卫生部制

填写说明

一、本证由发证机关填写。

二、正本及副本第3页由发证机关盖章。

三、正本及副本第3页登录的“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、正本及副本第3页登录的”许可项目”是指开展的放射诊疗项目：

放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。

五、副本第4、5页是在许可的放射诊疗项目内确定项目明细，在“有或无”一栏中填写“有”

或“无”。

六、副本第6页和第8页登录的“最大等效日操作量”、“最大等效年操作量”应当按照

有关标准计算得出。

七、副本第7页“主要参数”是指X射线机的电流（mA和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

使用说明

一、本证未经发证机关盖章无效。

二、本证禁止伪造、涂改、转让及出租。

三、正本公开悬挂，副本存放备查。

四、本证定期校验，过期不申请校验者无效。

五、持证单位变更许可项目与范围的，应向原发证机关提出申请。

六、本证应妥善保管，防止丢失、损坏。

因故丢失、损坏的，应当及时在所在地省级

报刊上刊登遗失公告，持遗失公告到原发证机关报失并申请补发。

放射诊疗许可证

卫放证字（）第号

医疗机构名称:

负责人：

地址：

许可项目：

校验记录：

发证机关（盖章）

年月日

第3页

放射诊疗许可范围

诊疗项目

项目明细

有或无

校验日期

第一次

第二次

第三次

第四次

放射治疗

立体定向（丫刀、X刀）治疗

医用加速器治疗

质子等重粒子治疗

钴-60机治疗

后装治疗

深部X射线机治疗

敷贴治疗

其他放射治疗项目

核医学

PET影像诊断

SPECT影像诊断

丫相机影像诊断

放射诊疗许可范围（续表）

诊疗项目

项目明细

有或无

校验日期

第一次

第二次

第三次

第四次

核医学

骨密度测量

籽粒插植治疗

放射性药物治疗

其他核医学诊疗项目

介入放射学

DSA介入放射诊疗

其他影像设备介入放射诊疗

X射线影

像诊断

X射线CT影像诊断

CRDR影像诊断

牙科X射线影像诊断

乳腺X射线影像诊断

普通X射线机影像诊断

其它X射线影像诊断

第5页

医用射线装置、放射性同位素概况

射线装置

类别

非密封型

放射性同位素

最大等效日

最大等效年

工作场所级别个

密封型放射性同位素

密

封

源

核素

含密

封源

装置

装置名称

总台数

操作量Bq

操作量Bq

数甲级乙级丙级

总数（个）

总活度（Bq）

台数

总活度（Bq）

射线装置明细

序

号

装置

名称

型号

生产

厂家

设备

编号

主要

参数

所在

场所

经办

人及

日期

变更情况

变更

事项

经办

人及

日期

第7页

非密封型放射性同位素明细

核素

用途

物理

状态

最大等效日操作量

（Bq）

最大等效年操作量

（Bq）

操作

场所

经办人

及日期

变更情况

变更

事项

经办人

及日期

第8页

密封型放射性同位素明细

核素

活度

（Bq）

活度测量日期

生产

厂家

所在

场所

经办人

及日期

变更情况

变更

事项

经办人

及日期

含密封源装置明细

编号

装置

名称

型

号

生产

厂家

放射源

所在

场所

经办

人及

日期

变更情况

核

素

活度

（Bq）

活度

测量

日期

变更

事项

经办

人及

日期

第10页

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