18项护理核心制度.docx

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18项护理核心制度

18项护理核心制度

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者安康教育制度

十、护理会诊制度

十一、病房消毒隔离制度

十二、护理平安管理制度

十三、患者身份识别制度

十四、患者过失、事故报告制度

十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度

十六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程

十七、压疮的防范制度

十八、压疮预防管理制度

一、护理质量管理制度

医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。

病区护理质量控制组（1级）：

由1-2人组成，病区护士长参加并负责。

按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与缺乏，对出现的质量缺陷进展分析，制定改良措施。

检查有登记、记录并及时反响，每月填写护士长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量控制组（Ⅱ级）：

由3-5人组成，护理部主任参加并负责。

每月按护理质量控制工程有方案、有目的、有针对性的对各病区护理工作进展检查评价，填写检查登记表。

及时分析、解决检查中发现的问题。

每月在护士长会议上反响检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承当负责本科护理文书质量检查。

护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进展检查评价，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进展跟踪监控，实现护理质量的持续改良

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进展综合评价，填写报表并在护士长例会上反响检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进展护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

二、病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、积极开展卫生宣教和安康教育。

护士长、责任护士应及时向新住院患者介绍住院规那么、医院规章制度，及时进展平安教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、平安，防止噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。

工作时间内必须按规定着装。

病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事、不玩手机、不上网。

治疗室、护士站不得存放私人物品。

原那么上，工作时间不接私人。

六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。

如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

管理人员调动时，要办好交接手续。

八、定期召开患者座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反响，不断改良工作。

九、病房内不接待非住院患者，不会客。

值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进展询问。

严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

病房卫生间清洁、无味。

三、抢救工作制度

一、定期对护理人员进展急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。

各种急救药品、器材及物品应做到“五定〞：

定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。

抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。

无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进展。

五、严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录内容完整、准确。

六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。

口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保存安瓿以备事后查对。

及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救完毕后6小时内据实补记，并加以说明。

七、抢救完毕后及时清理各种物品并进展初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项根底护理及生活护理。

烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者平安。

预防和减少并发症的发生。

四、分级护理制度

要求：

分级护理是指根据患者住院期间疾病不同、病情轻重不一采取不同的护理级别。

护理级别可分为特级护理和一、二、三级护理。

各级护理均应表达“以患者为中心〞的整体护理观，使患者得到全身心的护理。

特级护理

护理指征：

1、严重的脏腑功能衰竭及需要抢救的患者。

2、各种复杂的或新开展的大手术后需监测救治的患者

3、各种复合伤及大面积烧伤者。

护理要求：

1、专人护理，有条件者将患者安置到抢救室或监护室。

2、严密观察病情变化和生命体征，做好交接班及危重患者护理记录。

3、准备抢救仪器、器械和抢救药物。

4、及时执行医嘱，落实各项治疗措施。

5、了解患者心理，给予必要的心理疏导。

6、做好根底护理和生活护理。

一级护理

护理指征：

1、病情危重须严格卧床休息，生活完全不能自理者。

2、各种大手术后，生活完全不能自理的患者。

3、生活可以局部自理，但病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：

1、随时观察病情变化，落实各项治疗、护理措施，填写护理记录。

2、做好根底护理，临证〔症〕施护。

3、做好情志护理，给予心理疏导。

4、认真做好有针对性的安康教育。

二级护理

护理指征：

1、病情趋于稳定，需要卧床休息的患者。

2、病情较稳定仍需要限制活动的患者。

3、慢性病、年老体弱需搀扶下地活动者，需协助完成各项生活护理的患者。

护理要求：

1、定时观察病情变化，特殊治疗或特殊用药后的反响，做好临证〔症〕施护及护理记录。

2、协助患者做好晨晚间护理。

3、根据不同疾病，做好饮食调理及情志护理。

4、满足患者对安康知识的需求，提高患者自我管理能力。

三级护理

护理指征：

1、各种病情稳定、恢复期的患者。

2、一般慢性病、手术前准备、术后恢复期、正常产妇等。

3、生活能自理的患者。

护理要求：

1、注意观察病情变化，做好临证〔症〕施护。

按常规测量体温、脉搏、呼吸，指导患者的饮食及休息。

2、向患者介绍有关规章制度，注意遵守作息时间，配合治疗和护理。

3、指导患者锻炼，做好情志护理。

4、满足患者对安康知识的需求及做好患者的出院指导。

五、护理交接班制度

一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。

由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。

护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

三、交班后，由护士长带着接班者共同巡视病房，对危重患者、新入院患者以及有特殊情况的患者进展床头交接班。

四、对规定交接班的公物及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。

接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。

交班者向接班者交清患者病情，并对危重以及新入院患者进展床头交接。

本班工作未完成时不得交班，特殊情况需当面交清。

未交接清楚前，交班者不得离开岗位。

凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

在接班者没有到岗情况下，交班者不得先行离开，否那么出现问题共同承当。

六、值班者在交班前除完本钱班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

七、交班内容，患者的心理情况、病情变化、及特殊检查患者的准备工作及考前须知。

当天患者的总数、新入院、出院、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：

每班书写病室护士交班报告，进展交班。

2、床头交接：

与接班者共同巡视病房，重点交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：

一般患者采取口头交接。

六、查对制度

一、临床科

〔一〕下达医嘱、书写处方或进展诊疗处置时，应查对伤病员腕带信息及XX、性别、年龄、床号、病案号。

〔二〕执行医嘱应当“三查九对〞：

三查：

摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

九对：

对床号、〔腕带信息〕、药名、剂量、浓度、时间、用法、规格、计价工程

〔三〕清点药品时和使用前，应当检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

〔四〕给药前，应当询问有无药物过敏史。

使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时，应当反复核对；静脉给药前，检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；用多种药物时，应注意配伍禁忌。

〔五〕输血前，必须经两人查对无误前方可输入；必须将发血报告单与医嘱核对，并按“三查〞“七对〞、“一确认〞进展两人查对，“三查〞即查血的有效期，血的质量和输血装置是否完好；“七对〞即对受血者XX、住院号（腕带信息）、血型、献血者条形码号、血型、采血日期、血液成分。

“一确认〞即确认正确无误，在发血报告单上由执行者和核对者签全名及时间。

输血中应密切观察，确保平安。

输血完毕，血袋应在24小时内交回血库。

二、药房

四查十对：

1.查处方，对科别、、年龄；

2.查药品，对药名、剂型、规格、数量；

3.查配伍禁忌，对药品性状、用法用量

4.查用药合理性，对临床诊断。

三、检验科

〔一〕采取标本时，查对科别、、性别、床号、检验目的。

〔二〕收集标本时，查对科别、、性别、床号、标本数、质量。

〔三〕检验时，查对试剂、检验工程。

〔四〕检验后，查对检验目的、结果。

〔五〕书写报告时，查对科别、、检查工程及结果。

四、放射科

〔一〕检查时，查对科别、病案号、、性别、年龄、片号、部位、造影剂、目的。

〔二〕书写报告时，查对科别、病案号、、检查工程、临床诊断。

五、针灸推拿理疗科

〔一〕各种治疗时，查对科别、、性别、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

〔二〕低频治疗时，同时查对极性、电流量、次数。

〔三〕高频治疗时，同时查体表、体内有无金属异物。

〔四〕针刺治疗前，同时检查针的数质量；取针时，检查针数和有无断针。

六、影像科

诊疗时查对科别、、性别、床号、年龄、检查部位、检查工程

七、给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚前方可给药，防止盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进展药物知识的介绍。

三、严格执行三查九对制度。

三查：

操作前、操作中、操作后查。

九对：

床号、、药名、浓度、剂量、用法、时间、规格、计价工程。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。

用药后要注意观察药物反响及治疗效果，如有不良反响要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反响登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。

静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。

多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、平安正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，防止久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进展初步清理,垃圾分类，口服药杯定期清洗消毒备用。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。

向患者做好解释工作。

八、护理查房制度

一、护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，仪容仪表，技术操作，病房管理情况，以消毒隔离、效劳态度、护理文书等为主要内容，并记录查房结果。

2、选择好疑难病例或特殊病种进展查房。

事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进展准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进展讨论，并及时修订护理方案。

3、每月按护理工作质量要求，进展分项查房、评价，促使护理质量达标。

二、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、技术操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有方案，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进展提问，由护士长做总结。

三、参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进

一步了解病情和护理工作质量。

九、患者安康教育制度

一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进展一般卫生知识

的宣教及安康教育。

二、安康教育方式

1、个体指导：

内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、H7N9等知识。

在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：

门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。

采取集中讲解、示范相结合等形式进展。

3、文字宣传：

以宣传栏、展架、编写短文、安康教育等。

三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。

住院患者的宣教要记录在安康教育登记表中，并及时进展效果评价，责任护士及患者或家属签名。

十、护理会诊制度

一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。

被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。

三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进展总结。

责任护士负责汇总会诊意见。

四、参加会诊人员原那么上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承当。

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。

十一、病房一般消毒隔离管理制度

一、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。

地面湿式清扫，必要时进展空气消毒。

发现明确污染时，应立即消毒。

患者出院、转院、转科、死亡后均要进展终末消毒。

二、患者的衣服、被单每周更换一次。

被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

三、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

四、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进展处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

五、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

九、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。

用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

十、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。

病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

十一、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

十二、护理平安管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进展，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到平安使用，专人管理，专柜保管并加锁。

保持固定基数，用后催促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

七、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

八、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保平安用电。

九、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十三、护理过失、事故报告制度

一、各科室建立过失、事故登记本，登记过失、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

二、发生过失、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于过失、事故造成的不良后果，护士长应及时进展调查，组织科室有关人员讨论，进展原因的分析和定性，总结经历教训，并进展详细的记录。

三、对发生过失、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

四、护理部应定期组织护士长分析过失、事故发生的原因，并提出防范措施。

十四、患者身份识别制度

1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法〔床头卡、手腕带、双向核对〕。

2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人XX，确认无误前方可执行。

3、对无法有效沟通的患者，如：

手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须使用腕带。

在各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。

4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者〔或家属〕沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5、建立使用腕带作为识别标示的制度

〔1〕对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时区分病人的一种必备的手段。

〔2〕在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时区分病人的一种有效的手段。

十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度

1．加强平安意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：

〔1〕意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者；

〔2〕体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；

〔3〕服用特殊药物、近期有跌倒史〔1周内〕、以晕厥、黑蒙为主要病症者、经常发生体位性低血压者。

〔4〕病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；

〔5〕患者穿的鞋底易滑跌等；

2．对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进展平安教育并采取相应防范措施。

3．对有跌倒、坠床的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。

4．加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。

5．各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒〞事件的，立即通知值班医生、病区护士长、科护士长，并向护理部汇报备案。

十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程

一、预案

1．按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者，根据?

住院病人意外事件危险因素评估表?

进展评估，并采取相应预防措施。

2．护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，床尾挂标识，并做好交班。

3．做好平安宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史〔1周内〕；以晕厥、黑蒙为主要病症者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士〔按铃呼叫护士〕陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进展。

4．给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。

5．必要时开启陪护证，先告知家属留院陪护。

6．做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。

外出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。

7．夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、枯燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。

工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑〞的警示牌。

8．中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。

9．对服用特殊药物者〔如安眠药、降糖药、降压药等〕，加强观察。

10．一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。

二、流程

图1防范患者坠床、跌倒处理流程

十七、压疮的预防制度

一、防范预案：

用?

石化总医院难免压疮申报及危险因素评估单?

对患者进展评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施

1.保护皮肤，防止局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；防止患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30度，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2．保持患者皮肤清洁、防止局部刺激及时去除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，防止使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、枯燥、平整。

3．促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应防止对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。

4．改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。

5．安康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。

6．对于高危压疮的患者，应实施压疮预报、登记、随访。

十八、压疮预报管理制度

〔一〕压疮防范制度

1、对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者〞护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，进展重点护理和监控。

3、护士定期评估患者病情情况，做好护理记录。

护士长、科护士长、护理部加强追踪监控与指导。

4、做好患者心理护理与安康教育，取得病人及家属的配合。

〔二〕压疮报告、认定制度

1、压疮监控记录单评估分值≥10分及带入压疮的患者，护士需在24小时内填写“压疮监控记录单〞，由护士长或科室主管护师审核后打印一式二份，一份交科护士长，另一份放在病历中。

2、护士长加强对科内压疮护理的指导，催促预防、护理措施的落实，每周记录一次，科护士长收到“压疮监控记录单〞后，亲临病房了解情况，每周进展随访并追踪记录。

3、护理部通过计算机内网了解病区压疮预报情况，24小时内及时入病房进展认定，节假日由值班护士长确认，每月随访各科室压疮转归情况，并做好记录。

4、因病情所致，尽管护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍发生压疮称为“难免压疮〞，科内发生难免压疮时，由病区护士及时填写“难免压疮申报表〞，护士长签名，护理部与所属系统科护士长在24小时内到临床进展认定，一般情况下符合申报难免压疮根本条件一项、可选择条件二项时，认定为“难免压疮〞，如有异议时，由护理部核心小组讨论决定。

如因护理不当发生的“非难免压疮〞，与科室质量考核挂钩，依据护理部奖惩条例处理。

5、每月护士长必须在护士长手册上对压疮的预防、发生、治疗情况进展登记。