刘渡舟湿证论.docx

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刘渡舟湿证论

刘渡舟湿证论

   湿为六气之一。

湿邪发病,比比皆是,何止万千。

《素问.至真要大论》云:

“诸湿肿满,皆属于脾。

”《伤寒论》的气化学说,认为太阴本湿而标阴,因其标本之气相同,故太阴病从本湿之化。

从《内经》到《伤寒论》所论之湿病,无不与太阴脾家密切相连。

这是一条主干线,必须在其指导下来辨湿证。

1　寒湿

  《伤寒论》第273条云:

“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。

”这一条,乃是太阴脾家寒湿的纲领。

张仲景点出了三个特点:

一下利;二腹满;三自利益甚。

抓住了三个特点,做到心中有数,才能坚定不移地按照太阴脾寒湿论治。

    《素问.至真要大论》云:

“湿气大来,土之胜也,寒水受邪,肾病生焉。

……所谓感邪而生病也。

”我认为这两句话,解释《金匮要略》的“肾著”的病理机制,则是天衣无缝,非常地恰当。

仲景用了一个“著”字,指出其邪为湿,湿性粘着,从脾而来。

脾主土,土之气为湿,土能克水,湿能着肾,而又随手点出了湿的来路。

根据临床观察:

“肾著”之证,而以酸凝作楚为主,至于疼痛则其次也。

此证在男子,多见阴囊潮湿,形同水渍;在女子,则多见带下淋漓不断。

因此,书中的“如坐水中,形如水状”,则义有双关,非仅为“腰冷溶溶坐水泉”一证设也。

    下面再谈谈“寒湿脚气”与“脚气冲心”的问题。

由我校编撰的《名医经验录》,内有宋孝志教授临床治疗寒湿脚气总结一文,验之于临床,其实用价值为高,应当加以推广。

在治疗心衰水肿过程中,宋教授尤其对风心病心衰的辨治,有其独特见解和经验。

他提出以开肺散肝,温散寒湿之法,治疗风心病心衰水肿,而并不刻意单纯消肿利水。

并推出以“鸡鸣散”为主方,苦降酸收,温散寒湿。

数十年来,他以此法,治疗了许多风心病心衰的病人,收到了显著的疗效,曾被周围许多的医患,称为治疗水肿一绝。

宋老认为,风心病心衰的特殊发病机制是:

初期为风、寒、湿三邪合而为病,尤以寒湿为重。

因寒湿困阻肝脉,流注于四肢关节,久则经络痹阻,寒湿凝滞,气血失和,发为水肿。

因肝为心之子,母病及子,故久病寒湿上冲于心,旁及于肺,而见心悸、喘憋等证。

治疗当以开上导下,温经散寒,宣降湿浊为主。

并以此为机理,选用鸡鸣散为主方。

  鸡鸣散一方,出自于宋代朱君辅的《类编朱氏集验医方》一书。

原为治疗“湿脚气”两腿肿之要方,组方以“着者行之”为原则,以槟榔、橘皮、木瓜、吴茱萸、柴胡、苏叶、桔梗、生姜行气降浊湿、化寒湿。

方中诸药均以气为胜,因治肿必治水,治水必治气,气行则水散。

方中苏叶温散风寒,桔梗开宣上焦,橘皮开中焦之气,吴茱萸泄降寒浊,槟榔重坠至达下焦,而成三焦同治。

同时木瓜配吴茱萸,可平冲心上逆之气,而使湿邪不得上冲。

总之,诸药皆主以气,使寒湿之邪,或从汗出而解,或从下利而出。

必须强调此方宜在鸡鸣五更时,冷服为佳,以从阳注阴,从阴解邪。

加减之法:

寒重加附子;心阳虚加桂枝;痰中带血加小量桃仁;水肿较甚加茯苓、泽泻;妇女月经不调加香附、桃仁、益母草。

  鸡鸣散是一张名方,治疗寒湿脚气与脚气冲心而为专长。

宋老虽已逝世,但他留下了很多的医疗经验,极为珍贵。

余在临床,治疗水气腿肿,每以五苓散与防己黄芪汤取效,然有时也并不见效。

而病人催促消肿,势如风火,急不可耐,往往使我无从措手足。

就在这个时刻,使我想起了宋老推出的“鸡鸣散”,治疗腿肿甚至肾囊也肿,疗效惊人,使我为之惊叹。

  由上述可见,湿从中焦可下着于肾,又可从下焦而上冲于心。

凡是物质都有运动的特点,“水本润下”,犹有上冲之证况其他乎?

肾著与“寒湿脚气”,皆属寒湿伤气,气滞寒凝之证,然未及于血也。

现在介绍1个寒湿伤血的证治。

    张仲景治疗寒湿而身体烦痛的,则用麻黄汤以散寒,加白术以除湿,并要求服药后“微汗”为嘱。

麻黄加术汤不但能治寒湿一身烦疼,而且也治疗“水肿”,其效果极佳。

从麻黄剂治水肿,应当说有两张方子:

一张方子是越婢加术汤;另一张方子就是麻黄加术汤。

  麻黄加术汤,是张仲景治疗湿家身烦疼的一张名方。

“烦疼”,疼剧之义,它是说寒湿之证。

今用它治疗水肿,仲景未曾提过。

如果说“上肿宜乎汗”,借用它“开鬼门”以消肿则又有何不可?

况且,麻黄宣手太阴之肺以行三焦之气,白术运足太阴之脾以化一身之湿,成为治疗“两太阴湿病”而设,岂能用发汗之一法尽之。

至此,乃叩案歌之曰:

  寒湿身疼不得安,借用治肿理不偏;微微似欲汗出好,术四麻三要细参。

2　风湿与湿热

  风湿一身尽疼,而以发热,日哺所剧者,为其特点。

  张仲景治疗风湿用麻黄杏仁薏苡甘草汤。

其方:

麻黄去节半两汤泡,甘草一两、炙,薏苡仁半两,杏仁十个、去皮尖炒。

上锉麻豆大,每服四钱匕,水盏半,煮八分,去滓,温服有微汗。

此方治疗风湿,剂量宜轻不宜重。

“轻能去实”,味淡则能化浊。

《外台秘要》的剂量为麻黄四两,其义难从。

  吴鞠通的“三仁汤”,是从麻杏苡甘汤发展而来。

他的辨治湿温格局,创出了三焦辨证的学说。

“三焦者,决渎之官,水道出焉。

”所以吴氏的三焦说,紧紧扣住了湿病的传变规律,而又暗藏甲兵,指出了治疗湿温病的一定法则。

三仁汤以杏仁利上焦肺气,肺能通调水道。

肺气一利,则水湿之邪逐流而下,无处潜藏;白蔻仁辛香味窜,沁脾化湿,以苏醒呆滞之气机;薏苡仁利湿破结,清除湿热,以行下焦之滞塞。

药味虽有三焦之分,融汇贯通,又有其协同作用。

开上焦而有助于利中焦之气;枢转中焦之气,又有宣上导下之功;开利下焦,使湿有出路,自无湿热纠缠不开之虑。

至此三焦通畅,大气一转,则湿热浊秽尽化,而氤氲之气乃行。

  吴氏天才地发展了仲景之学,在医坛上建立了不朽的功勋。

但他又有畏惧麻黄的思想。

由于他在使用麻黄问题上踌躇不前,对仲景的“云龙三现”这一伟大奇观,反而湮没无闻。

  何谓“云龙三现”?

古人把麻黄叫“青龙”。

龙为神物,行云布雨,变化莫测。

一见于治寒喘的小青龙汤,二见于治热喘的麻杏石甘汤,三见于治疗湿喘的麻杏苡甘汤。

  可能有人要问:

麻杏苡甘汤,仲景只言治疗风湿发热身疼等证,而未曾论及治喘问题。

余听此言,哑然而笑曰:

此方既有麻黄、杏仁,而与麻黄杏仁甘草石膏汤,仅为一味石膏之差,彼能治热喘,而不允许本方治湿喘,则岂有此理耶?

夫治喘必用麻黄,但有其一定范围而井然不紊。

仲景把腾云驾雾的神龙,用点睛之笔写出“云龙三现”这一伟大奇观,可以说“叹为稀有”了。

然而使我为之惊讶地是国内外对湿证咳喘用麻黄治疗则寥若晨星,报道极为稀少,也可以说在当今温病学中是个冷门。

  下边不揣肤浅,谈一谈湿温作喘的问题。

根据中医的“人与天地之气相参”理论。

由于自然界的气候变化,人们生活水平的提高,则使人的体质朝着“湿热型”发展。

所以,普天之下,无论外感内伤,则随湿化热,一拍即合。

湿热纠缠,如油入面,难解难分,天长日久,则依三焦划线而为湿病:

在上者则有湿性咳喘,在中者则有谷疸,在下者则有肾炎、肝炎。

湿热作喘,如果按照风寒火热医治,非但不见功效,而且越治越重。

根据临床观察,本病痰多而稠粘,痰白或黄,胸中发满,脘胀纳呆,身体困倦,咽喉不利,兼有低烧哺热。

小便色黄,大便粘腻不爽,其脉濡,苔白腻。

辨证要点:

以咳喘胸满,舌苔白腻,脉来浮濡为主。

  治疗此病余用过许多方剂,如石沉大海百无一效。

最后选用了《温热经纬》中的“甘露消毒丹”。

这张方子,又名“普济解毒丹”,原为治疗湿温与温疫一张药方。

本方的药物组成:

菖蒲、贝母、射干、藿香、茵陈、黄芩、白蔻仁、连翘、滑石、木通、薄荷。

余用此方时,必加紫菀、杏仁、薏苡仁,减去木通,换上通草代替。

本方用了芳香药物的菖蒲、藿香以化湿浊;射干、贝母清化痰热以利肺咽;茵陈、黄芩苦寒清利湿热之邪;连翘、薄荷辛凉轻扬,而能透热于湿上;三仁（杏、苡、蔻）则利三焦之湿热而斡旋上下之气机;滑石、通草寒凉渗利,善清湿热粘滞之邪;紫菀止咳平喘而有提壶揭盖之功能。

  肺居于上,为相傅之官,功司治节,其性清肃而主一身之气。

肺畏火,也最忌痰湿之邪而使其宣降之气不利。

本案气喘而身热不扬,胸满,纳呆,小便短赤,舌苔白腻而厚,反映了湿邪上痹肺气。

治疗之方,选用了甘露消毒丹与三仁汤合方,芳香化湿,宣肺清热,利气导滞,治疗湿喘,可称百发百中而得心应手。

  有一次,治疗一位徐姓患者,48岁,其证为喘重咳轻,痰多而难出,咳逆倚息不能卧。

切其脉浮濡,视其舌苔则为白腻。

余胸有成竹,一见而认为湿喘。

用甘露消毒丹治疗,但事与愿违,患者服药以后而无效可言,对下一步棋则如何走也?

自念仲景治喘首推麻黄,如青龙、麻膏等方,然皆未言治疗“湿喘”。

而且湿邪又有麻黄之禁,令人奈若何耶?

于是我检索《金匮要略方论》在论湿门中,载有“病者一身尽疼,发热,日哺所剧者,名风湿。

此病伤于汗出当风或久伤取冷所致也。

可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。

麻黄去节,半两汤泡;甘草一两,炙;薏苡仁半两;杏仁十个,去皮尖,炒。

  我从此方治疗风湿在表,悟出了湿温羁肺作喘的治疗方案。

所谓“心有灵犀一点通”,不禁拍案而起曰:

“治疗湿喘非麻杏苡甘汤而莫属也。

”麻杏苡甘汤组方之妙,在于麻黄一味,仅用半两,不在于多,又经汤泡,义在轻宣上焦,先开肺气,而发微汗,此乃治湿之法也。

佐以杏仁、薏苡仁利肺气导湿浊,使从三焦而出。

夫肺不宣,则三焦不利;三焦不利,又可使肺气不宣。

所以一开一降,一宣一利,妙在清轻,玲珑透剔。

一经深思,弥觉妙义无穷,方虽古而治犹新,“云龙三现”这一伟大奇观昭然成立。

在湿温学中添了新鲜空气,谁云“继承之中而无发展也?

”于是,我在甘露消毒丹中,毅然加入麻黄2ｇ,先煎去上沫。

徐媪改服此方,凡3剂则喘平人安,痰清气爽,快然而愈。

从此以后,何止千百病人,依法而效,篇幅所限,恕不多举。

  我认为《温病学》中最大的成就,在于它的“湿温学说”,湿温最杂,而治法最难。

在辨证论治中写的精义横生,极见功夫。

为了由博返约,举一反三,应首先揭其湿温为病之特点,计有四项而与众不同:

①湿为粘腻之邪,而能使气机不利;②湿邪发热,身热不扬,日哺则甚;③湿热伤人,身重酸楚,懒于活动;④脉来浮濡,舌苔白腻。

歌曰:

湿温苔白脉来濡,胸满脘胀不欲食;发热不扬身酸楚,四大特点辨证时。

  治疗湿温虽有上、中、下三焦之不同。

其中代表方剂有:

三仁汤,甘露消毒丹,藿香正气散,为治疗湿温的名方代表。

抓住这一核心,便能冲锋陷阵而建奇功。

  湿温病浓缩到以上的程度,还不能说一了百了。

还有一张名方叫做“加减木防己汤”,能治疗“湿热痹”百发百中,必须一提。

加减木防己汤,出自吴鞠通的《温病条辨》。

他说:

“暑湿痹者,加减木防己汤主之。

”暑为热邪,“暑湿痹”即是“湿热痹”的代称。

加减木防己汤,是治疗湿热痹的一张名方。

  自从《素问.痹论》指出“风寒湿三气杂至,合而为痹也。

其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹”。

后世医家,遵经重道,咸宗其论,论治痹证,莫不以风寒湿三气为先。

  “湿热痹”兴于后世,乃是清代医家研究出来的科研成果。

本证由于外感热邪,与湿相并;或素体阳盛有余,感受外邪,易从热化;或因风寒湿痹,积久不解,郁遏阳气,化而为热;或在治疗之中,过服温热药品等原因,都可以导致“湿热痹”的发生。

  《金匮翼?

热痹》云:

“热痹者,闭热于内也。

……脏腑经络,先有蓄热,而复遇风寒湿气客之。

热为寒郁,气不得通,久之寒亦化热,则作痹?

然而闷也。

”由此看来,湿热痹证,客于经络关节之间,湿滞热蒸,蕴结不开,荣卫气血经脉受阻,运行不通,不通则痛,因而成为热痹。

辨“湿热痹证”,首先要辨出一个“热”字,切不要一见身痛,便当寒邪断也。

此证为热邪肆虐,多伴见口干而渴,小便黄赤而短,大便或见干燥,肢节烦痛为剧,有的病人可出现对称性结节红斑。

湿热痹的脉象,多见滑数,或滑大有力;舌质红绛,舌苔则黄白厚腻。

  治疗湿热痹,禁用羌活、独活、防风等风燥药。

必须清热利湿,疏通经络,少佐通卫行气之品。

药用加减木防己汤:

防己、生石膏、桂枝、海桐皮、薏苡仁、通草、滑石、杏仁、片姜黄。

使用本方,要重用生石膏,以清热邪而为主;配以滑石、杏仁、通草、防己、薏苡仁清利三焦之湿热,导湿利肺而为佐;桂枝温通卫气外散风邪;片姜黄活血通络而止疼痛。

全方之药,配伍相合,共奏清热利湿,通气活络,开痹止痛的作用。

因其效果非凡,吴鞠通称之谓“治痹之祖方”。

  吴鞠通治疗“湿热痹”的贡献,非常之大,实际上对旧说的“三气”为痹,从辛温治疗一跃成为辛凉止疼,乃是一次重大的改革,它的生命力至今未衰,读者幸勿忽视。

    治疗“湿热痹”,还需要注意以下几个问题：

  1）湿热相因为邪,纠缠不清,难以速除,应守法守方,不能操之过急。

（2）湿热内蕴,相蒸则黄,其人巩膜、舌苔、小便色黄的,叫做“三黄反映”,以测“湿热痹”与黄疸初萌非常准确。

（3）本方之生石膏必须重用,热甚者可加知母;痛甚者,可加大片姜黄、海桐皮的剂量。

（4）在治疗过程中,常可根据其兼证进行加减,例如:

热伤营血,出现皮下红斑者,可加紫草、茜草、丹皮、紫花地丁、生地清热凉血解毒之品;湿邪盛而小便不利者,可加龙胆草、车前子、苍术、黄柏清热利湿之品;如果气血瘀滞,疼痛突出的则加乳香、没药、炮山甲活血止痛之品。

（5）治疗湿热痹必须忌口,不得食肥甘酒肉,包括高脂肪、高蛋白等食品,以及各种补药在内。

湿热为病,除痹证以外,对湿热下注,而病腰腿疼痛的也大有人在。

当然湿热病的腰腿疼痛也属于痹证之例。

湿为土之气而亲于下,无论外湿与内湿,则其发病的规律中,都有“湿热下注”而发生腰腿疼痛的临床常见病,多发病。

所以,才有“上病多风,下病多湿”的一句格言。

治疗湿热性的腰腿疼痛也非易事,关键在于辨证之准确,论治之效应,没有一定的经验则是难以达到的,  

“加味苍柏散”、“当归拈痛汤”均为治疗湿热下注,腰腿两足疼痛名方。

根据《医宗金鉴》所载:

如果其人形气实而湿热盛的则用“加味苍柏散”;如果其人形气虚的,或者下肢发麻为甚的,则用“当归拈痛汤”。

为了使读者记住不忘,兹将其歌括附录如下:

  加味苍柏散:

加味苍柏实湿热;二活二术生地黄;知柏芍归牛膝草;木通防己木瓜榔。

当归拈痛汤:

当归拈痛虚湿热;茵陈四苓与羌防;人参当归升芩草;苦参知母葛根苍。

   “湿证论”从自己的认识,治疗经验出发,讲的都是老实话。

所以,缺少叶天士、薛一瓢诸名师的医文秀美。

粗犷多误,在所难免,敬请大家指教为幸!