肿瘤病人化疗毒副作用护理研究进展.docx

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肿瘤病人化疗毒副作用护理研究进展

肿瘤病人化疗毒副作用护理研究进展

化疗作为肿瘤重要治疗手段之一，广泛被肿瘤患者所接受。

化疗药物能抑制恶性肿瘤的生长和发育，并在一定程度上杀死癌细胞，然而多数化疗药物在杀伤或抑制癌细胞的同时，对机体的正常细胞、组织具有严重毒性和刺激性。

为提高癌症患者的生活质量，对化疗毒副作用的防治和护理越来越受到护理界同仁的重视。

本文就近年来国内外对化疗毒副作用的护理研究进展作一综述。

1化疗致静脉炎的预防与处理

由于化疗药物毒性大、浓度高及反复刺激血管，易使血管内膜损伤，平滑肌痉挛，常引起不同程度的静脉炎。

据文献报道输注化疗药物局部静脉炎发生率可达57．6［1］。

梁佩仲[2]在研究中发现：

在静脉输入生理盐水的同时，将蒽环类化疗药稀释后从莫非氏滴管内缓慢注入，6O滴／min，时间2O～30min，完毕后用生理盐水200ml静脉输入，可明显降低静脉炎的发生。

谷东红等【3】报道静脉注射前，用牛黄解毒片10片碾碎后，加75%酒精调匀，沿血管走行外敷10min后，再进行静脉穿刺，静脉炎发生率为7%，并且只有轻微疼痛。

潘琴等【4】用活血消炎液湿敷对化疗后硬结型静脉炎效果较好。

刘足英【5】报道大剂量氟尿嘧啶灌注化疗48h后，局部采用75%乙醇湿敷，可保护静脉，减少因药物刺激所致静脉炎。

付春华【6】报道静脉输注25%硫酸镁预防诺维苯所致的静脉炎，可使静脉炎发生率明显降低，静脉炎发生时间推后以及疼痛程度降低。

在化疗给药前、两种药物之间和给完所有的药物之后应用0.9%氯化钠注射液250ml快速静脉滴注，可稀释残留于血管壁上的化疗药物，减少药物对血管及局部组织的刺激作用，有效预防静脉炎。

上述药物有的具有解热镇痛作用，降低毛细血管的通透性，减少渗出，同时降低神经细胞的兴奋性，提高巨噬细胞的吞噬功能，有抗炎、抑菌、收敛作用，治疗静脉炎效果明显。

2胃肠道毒性反应的护理

恶心呕吐、纳差厌油是化疗最常见的消化道反应之一，这与化疗药物刺激第四脑室感受区有关，常在用药后2～28h发生[7]。

严重时可出现肠黏膜坏死、脱落，甚至肠穿孔。

化疗期间止吐剂的应用尤为重要[8]。

目前以5一羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂昂丹司琼和格拉司琼应用最为广泛，多在化疗前30min静脉推注，止吐作用强而持久[9]。

马东兴[10]等报道，用甲氧氯普胺与维生素B6足三里穴位注射治疗化疗后消化道反应效果满意。

对可能引起严重呕吐的化疗在治疗前，将昂丹司琼与地寒米松磷酸钠合用静脉滴注可增强本药疗效[11]。

临床工作中也常采用止吐药物联合应用，如昂丹司琼4mg化疗前30min静脉滴注、化疗后4h静脉滴注，与维生素B6、皮质类固醇联合能明显减轻化疗诱发的恶心、呕吐。

而昂丹司琼穴位注射与肌内注射相比，前者疗效肯定、不良反应小，值得临床推广应用[12]。

临床上约有4O%～8O%的癌症化疗患者伴有不同程度的营养不良【13】，导致机体向恶液质状态发展。

陈益[14]等提出，在化疗前应食用高蛋白饮食，按患者消耗，选用蛋类、乳类、瘦肉、禽类及豆制品等食物，在化疗期间多食含维生素及碳水化合物的食物，如西红柿、胡萝卜等绿色蔬菜水果，对呕吐剧烈者，可给予冰块或果汁冰块，慢慢嚼碎咽下，也可给新鲜果汁。

使用铂类化疗药可损害患者味觉，庄虔英【15】提出患者可食用鱼、海藻类食物，既缓和口中苦味和金属异味还可防癌抗癌。

对于恶心呕吐剧烈者，建议在接受化疗前2h内避免进食，在治疗后以少量多餐方式，提供温和无刺激的食物，避免浓厚的调味品及煎炸、油腻的食品。

避免同时摄食冷、热的食物，否则易刺激呕吐。

对腹痛、腹泻者，应食含钠、钾的食物，如香蕉、去脂肉汤，少食产气食物。

有专家报道对癌症患者采用时辰化疗，即根据人体“生物钟”的变化，灵活调整给药时间，尽量睡前给药，此时身体对化疗药物耐受性最佳，减轻毒性反应，提高药效【16】。

对惧怕进食者，做好心理护理使患者能很好地配合进食。

3骨髓抑制的护理

化疗药物除博来霉素、激素类及长春新碱（一般剂量）对骨髓影响很小外，其它化疗药物均可引起不同程度的骨髓抑制，导致全血细胞减少。

因此，化疗期间注意观察病人血象变化，可隔日或每日查血以了解血象变化。

如果白细胞在4X109／L，血小板80X109／L以下时暂停化疗，并给予升白药或适当调整化疗药剂量。

在化疗中给予必要的支持治疗，如饮食的调整、给予中药等。

应用升血药，或粒细胞集落刺激因子（G－CSF），以促进骨髓干细胞的分化和粒细胞增殖。

白细胞特别是粒细胞下降，感染机率增加，若白细胞低于1．0×109／L采取保护性隔离措施[8]，如置于单间或隔离病房，并进行房间消毒，减少探视，避免交叉感染。

必要时预防性给予抗菌素。

注意保持口腔、肛门及会阴部清洁，密切观察体温变化，及时发现感染征象，做血培养。

接受大剂量强化化疗者，应置于洁净室。

血小板降低时应注意预防出血，嘱病人少活动，慢活动，协助做好生活护理，减少磕碰；如果病人出现头痛、恶心等症状应考虑颅内出血及时处理。

当严重血小板减少的病人出现出血症状或血小板数低于15X109／L时，通常需要输血小板，成年人一般每次输16单位，但要注意血小板采集后应在6小时内输完。

血色素低于8g／dl需输血治疗，多采用成份输血，输红细胞。

临床研究显示促红细胞生成素能增加化疗诱发贫血病人血红蛋白的水平，明显减少了输血的需要。

贫血时病人会自觉疲乏，应多休息，必要时可给予吸氧。

临床上采取多种有效措施进行骨髓抑制治疗，如贾振和[17]用脐血足三里穴注射，治疗化疗所致I～Ⅲ度骨髓抑制。

据专家临床研究，足三里穴属阳明胃经，经此多气多血，针刺足三里可补气补血，可升高外周血白细胞[18]。

路攻[19]等采用穴贴扶正升白膏，提升以粒细胞为主的白细胞，使外周血中白细胞增多，增强机体的免疫力。

在穴位贴敷时加强皮肤护理，防止因皮肤过敏出现水疱。

4泌尿系统毒性的防治及护理

一些抗癌药物容易发生肾脏毒性作用及化学性膀胱炎，如：

肾脏毒性、出血性膀胱炎、尿酸性肾病。

因此化疗前必须进行有关肾功能检查。

化疗前和化疗时嘱病人多饮水，使尿液维持在2000～3000ml／d以上。

使用顺铂时需进行水化，每日输液量3000ml，用生理盐水稀释药液效果最好，因为高氯化物浓度可抑制DDP在肾小管水解，使肾脏得到保护，并用利尿措施（甘露醇或速尿），适当补充钾。

保持尿量在2000ml/d以上，100ml／h。

丝裂霉素给药时应避免或尽量减少输血，以减少微血管病溶血性贫血发生。

大剂量氨甲喋呤应用时，可导致急性肾功不全，解决的方法是水化和尿液碱化。

当氨甲喋呤用量高达需要用CF解救的剂量时，应给予碳酸氢钠碱化尿液（PH＞8）。

保持尿量大于100ml／h。

大剂量应用环磷酰胺治疗中注意水化，以减少出血性膀胱炎。

在应用异环磷酰胺时，需要给予泌尿道保护剂，常用药物为美司娜。

美司娜与药物代谢产物，形成对泌尿道无毒性的复合物，从而发挥保护作用，美司娜每日剂量为异环磷酰胺剂量的20％，用法是0、4、8小时。

于用药时及用药后4小时、8小时静脉给药，共3次。

同时也应给予充足水分以利尿、碱化尿液，大量饮水，减轻肾脏和膀胱毒性。

对于尿酸性肾病的防治，除每日给予大量液体，促使尿量增多外，还可口服碱性药物，以利尿酸溶解。

注意控制食用高瞟吟含量的食物，如肉类、动物内脏、花生、瓜子，每日限制蛋白质入量，多吃新鲜蔬菜水果等。

密切观察肾功能状况，如用药中连续观察病人出入量、体重、皮肤弹性、水肿情况、意识状况等，如出现任何不适应及时处理。

5口腔溃疡的防治及护理

口腔溃疡也是肿瘤患者化疗时最多见的并发症。

常影响到患者的心理状态，最明显是不能进食造成的挫折感。

有研究显示，四氢叶酸（CF）与5一氟尿嘧啶（5-Fu）联合顺铂（CDDP）方案口腔溃疡发生率达18%【20】。

CF与5-Fu联合羟基喜树碱（HCPT）方案口腔溃疡发生率达2O%【21】。

张红【22】等在研究中发现，进行化疗时定时、持续把冰块含在口腔内，使口腔内血管收缩，降低口腔内血药浓度，可使口腔溃疡发生率由18.18%降到7.O4%。

化疗时局部涂思密达可预防口腔黏膜溃疡和口腔炎的发生[23]。

目前最有效最普通的口腔黏膜炎的防治方法，是利用温和的口腔冲洗剂如生理盐水、无菌用水、碳酸氢钠溶液等进行口腔护理，以稀释口腔内有害菌群浓度，保持口腔清洁，化疗患者口腔pH值降低，用碳酸氢钠能中和口腔黏液酸度，减少酵母菌种植。

陈颖[24]等在研究中发现，大剂量甲氨蝶呤治疗白血病时，给予甲酰四氢叶酸钙和碳酸氢钠分别加入生理盐水中交替漱口，口腔溃疡的发病率低。

实验表明，利用单核细胞集落刺激因子（GM—CSF）做口腔冲洗，同时加用黏膜保护剂，临床效果肯定[25]。

在护理中随时监测口腔pH值，若pH值降低，则宜于真菌生长，可加用碳酸氢钠溶液漱口。

指导患者选用软毛牙刷，一旦发现口腔黏膜有充血、水肿，禁用牙刷刷牙，可用华素片含化，选用洗必泰、朵贝尔氏液或1%双氧水含漱，如果口腔合并真菌感染，应改用3%苏打水漱口，并用制霉菌素1O万U／ml含漱。

如溃疡形成，可在漱口液内加利多卡因或局部涂擦利多卡因，以减轻疼痛。

6心脏毒性的防治及护理

引起心脏毒性的药物主要有阿霉素、柔红霉素、米托恩醌、CTX、长春新碱、长春花碱、三尖杉脂碱、5-FU、DDP等。

化疗前应了解有无心脏病病史，检查心电图了解心脏情况。

对于老年人、15岁以下儿童，有心脏病史病人应慎用或禁用可致心脏毒性的药物。

为了预防出现严重心脏毒性，阿霉素的累积总剂量不超过500mg／m2。

对于具有危险因素的病人阿霉素的累积总剂量不应超过350mg／m2。

监测心率、脉率，必要时给予心电监测，发现心衰给予强心剂、利尿治疗，予以心衰护理。

改变给药方法，持续静脉点滴给药可降低心脏毒性。

保护心脏，可给予VitE、辅酶Q10、ATP、钙通过阻滞剂等。

7肝脏毒性的防治及护理

引起肝脏毒性的药物主要有环磷酰胺、卡氮芥、氨甲喋呤、长春花碱、长春新碱、长春花碱酰胺、鬼日乙叉甙、氮烯咪胺、氮芥等。

化疗前、后进行肝功能检查，如有异常应谨慎使用抗癌药。

遵医嘱给予保肝药物，如肝泰乐、复合VitB、VitE、ATP、辅酶A、中药等。

嘱病人饮食以清淡、可口为宜，适当增加蛋白质、维生素摄入量。

8肺毒性的防治及护理

引起肝脏毒性的药物主要有：

烷化剂马利兰、CTX；亚硝脲类卡氮芥、环己亚硝脲、甲环亚硝脲；抗生素类博来霉素、MMC；抗代谢类氨甲喋呤、6-巯基嘌呤、阿糖胞苷；植物类长春花碱、长春花碱酰胺；其它甲基苄肼。

严格掌握适应症，老年人肺功能不全，慢性支气管炎病人禁用。

博来霉素肺毒性与其剂量累积有关，因此累积总剂量应限制在300mg／m2以下。

用药期间严密观察肺部症状及体征，定期做X线检查，一旦异常立即停药。

停药后应嘱病人定时随诊，博来霉素在停药后2～4月内仍可发生肺纤维变。

9神经系统毒性的防治及护理

联合用药时应注意有无毒性相加的作用，各种药物剂量不宜过大。

密切观察毒性反应，定期做神经系统检查，一旦出现应停药或换药，并遵医嘱给予神经营养药物治疗。

有的药物如VP-16、DDP能引起体位性低血压，故在用药时或用药后应卧床休息，起床不可过急，下床活动应有人陪同，以免发生意外。

若病人出现肢体活动或感觉障碍，应加强护理，给予按摩，被动活动等。

奥沙利铂的神经系统毒性反应包括急性的和累积性的［26］。

研究表明,急性毒性的持续时间一般不超过7ｄ,其产生可能与一过性的钙依赖的钠通道功能失调有关［27］。

累积的神经毒性只影响感觉神经,不影响运动神经。

神经系统毒性反应是其剂量限制性反应,遇冷时诱发和加重,如症状持续时间较长或程度严重必须调整药物剂量［28］。

应用奥沙利铂时嘱病人注意保暖,防止受凉。

化疗当天病人开始戴手套,以免接触床档、输液架等金属器物有冷感而加重肢端麻木。

因低温刺激可诱发咽喉痉挛,指导用温开水刷牙、漱口;洗头、洗脸、洗手、沐浴均用热水;饮食温软,水果用热水浸泡加温后食用。

奥沙利铂化疗期间如化疗药物外渗,不得按常规冰敷,应局部用利多卡因加地塞米松封闭后以喜疗妥外涂［29、30］。

10脱发的防治及护理

应用化疗药物后导致患者脱发，其机理在于毛囊细胞死亡不能更新而发生萎缩。

脱发通常发生在用药后1～2周，2个月内最显著[12]。

个人形象的改变极易导致患者心理障碍，化疗前应告知病人可能出现脱发，向患者说明脱发是一种暂时的现象，化疗停止后头发会自然长出。

一旦发生脱发，注意头部防晒，避免用刺激性洗发液。

同时可帮助病人挑选合适假发套，尽可能纠正形象紊乱所导致负性情绪。

给药前10分钟采用冰帽，10分钟后头皮温度可降至23～24℃，持续至停药后30分钟止，有一定预防作用。

但头皮转移、白血病、多发性骨髓瘤等禁用。

脱发后，每日晨、晚护理应注意将床上脱发扫干净，减少对病人的不良刺激。

11过敏反应的防治及护理

紫杉醇为抗癌新药，过敏反应是该药主要毒性之一。

因此应了解病人药物过敏史，如有其它药物过敏史、以往用过该药、高剂量给药等为高危因素。

给药前做好预防措施，随时准备好抗过敏药等抢救用物。

给药后严密观察病情，特别是在给药后第一个小时应15分钟测血压、脉搏、呼吸，做好记录，若出现面部潮红、心率加快、血压下降等，应立即停药就地抢救。

紫杉醇给药前给予皮质类固醇和抗组织胺药可预防或减轻过敏反应发生。

常用的治疗前用药方案为地塞米松20mg，分别于紫杉醇给药前12小时和6小时口服，苯海拉明50mg口服，西米替丁300mg于紫杉酵给药前30分钟静注。

紫杉醇给药时禁止使用聚氯乙烯输液装置，稀释的紫杉醇应贮藏于玻璃瓶内，并采用聚乙烯类给药设备并通过所连接的过滤器过滤后滴注。

综上所述，化疗药物虽然可最大限度地杀伤癌细胞，但其不良反应也不容忽视。

探讨科学、有效的护理方法，可以减轻化疗中出现的各种不良反应，使化疗过程安全、顺利，提高患者的生命质量。

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