医师定期考核表.docx

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医师定期考核表

附件1：

医师定期考核执行简易程序申请表

医师执业注册所在医疗机构名称：

XX镇卫生院

申请人

性别

填报时间

执业时间

专业

中西医结合

科室

中西医结合科

医师资格证书编码

20130000000000000000000000

医师执业证书编码

24000000000000000000

本人述职报告

执行简易程序条件

1、具有年以上执业经历，职称及取得时间

2、是否离退休后由本单位返聘：

是否

3、本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）：

4、有无不良行为记录：

有无

执业所在科室意见：

同意不同意

执业科室负责人签字：

年月日

执业注册所在机构意见：

同意申报不同意申报

执业注册所在机构盖章：

年月日

考核机构意见：

同意不同意

考核机构盖章：

年月日

注：

1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前10日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。

附件2：

医师定期考核表

医

师

基

本

信

息

姓名：

性别：

专业技术职务：

中西医结合执业助理医师

医师资格证书号码：

2013000000000000000

医师执业证书号码：

24000000000000

本次考核医师执业类别执业开始时间：

2014年8月

执业注册所在机构名称：

XX县XX镇卫生院

完成政府指令性任务情况：

□合格□不合格

在工作中推广应用成熟医疗技术情况：

□合格□不合格

考

核

信

息

考核周期：

2014年1月至2015年12月

考核完成时间：

2016年7月10日

考核机构名称：

考

核

意

见

工

作

成

绩

完成工作数量：

□合格□不合格

完成工作质量：

□合格□不合格

其他

考核人员签字：

医师执业注册所在机构（公章）

年月日

考

核

意

见

职业道德

考核人员签字：

医师执业注册所在机构（公章）

年月日

业务水平

测试方式：

测试结果：

□合格□不合格

考核人员签字：

考核机构（公章）

年月日

考

核

结

果

对工作成绩和职业道德的复核意见：

□同意□不同意

考核结论：

□合格□不合格

考核人员签字：

考核机构（公章）

年月日

备

注

注：

1、在选定的□内划√；

2、考核不合格原因填入备注栏；

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；

4、其他需说明的问题记入备注栏。

5、此表由考核机构存档备查。

附件3：

医师行为记录表

医师执业注册单位：

XX县XX镇卫生院

考核周期：

2014年1月至2015年12月

姓名

性别

科室

中西医结合科

医师执业证书编码

24000000000000

行为记录（须注明时间）：

在此期间无其他行为记录

填写人：

单位盖章：

年月日

注：

1、良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；

2、不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。

附件4：

医师述职报告

医师执业注册所在医疗机构名称：

XX县XX镇卫生院

申请人

性别

填报时间

2015年5月19日

执业时间

2014年8-2015年12月

专业

中西医结合

科室

中西医结合科

医师资格证书编码

2013000000000000000000000

医师执业证书编码

240000000000000

本人述职报告

在本次执业医师定期考核期内，作为一名内科医师，在考核期内认真履行了自己的工作职责，踏实工作、恪守敬业，并且在管理岗位上也认真负责，做好医院管理工作。

现述职如下：

一、执业道德：

本人作为一名医务人员，恪守行医准则，牢记为人民服务的信念，在临床工作中热忱服务患者。

坚定正确的政治方向，坚持四项基本原则，坚持共产党的领导，忠于社会主义医疗事业，以一名合格党员的要求来严格要求自己。

遵守医院规章制度，遵守卫生局下发的各项行医规范，坚决抵制医疗行业中的不正之风，不利用职务之便谋取私利。

不做损害患者利益的事情，不做损害医院的行为。

对待患者一视同仁，为患者多考虑，节约医疗费用，不开大处方、不开多余检查单，合理控制医疗费用，合理用药，让患者得到最好的服务，为患者谋福利。

二、业务水平：

作为一名主治医师，业务上有待于提高，因此在临床工作中认真虚心向上级医师请教，同时结合书本知识来巩固自己所学。

在平时的工作中，经常上门诊，认真学习高年资医师坐门诊如何处理患者，并经常请教不能理解的地方，做到不耻下问。

在病房中认真管理床位病人，及时观察，及时调整用药等，学会在实践中提高自己。

注重平时的业务学习，按时参加卫生局、医院组织的各项学习活动，保持知识的持久更新。

三、管理岗位：

在平时工作中主管医务工作，与下属各个科室负责人通力合作，业务管理每年都有一定的提升，同时注意协调好科室之间、同事之间的关系，让大家在愉快、融洽的环境下工作。

作为一名主治医师兼医务科长，将来的道路还很漫长，我将在自己的岗位上对待，管理工作认真负责、对待临床工作兢兢业业、恪尽职守，努力做好一名合格的内科医师。

附件5：

医师定期考核档案

姓名：

医师执业机构、科室：

XX县XX镇卫生院

医师定期考核类别：

中医

医师定期考核级别：

执业助理医师

医师定期考核专业：

中西医结合

医师资格证书编码：

2013000000000000000000000000

医师执业证书编码：

2400000000000000

填表时间：

年月日

遵义市卫生局制

填表及归档说明

1、根据《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施方案》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公卫和中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表1-4由本人填写，医师执业注册机构核准并加盖公章。

5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、医师定期考核专业请填写医师执业证书中明确的具体专业。

8、本档案表一式二份，一份存入本人执业注册所在机构的人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案内将以下材料归档：

（1）医师本人的述职报告；

（2）《医师定期考核表》；

（3）《医师行为记录表》；

（4）《医师定期考核执行简易程序申请表》（限符合简易程序者）；

（5）《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件；

（6）医师最高学历、学位证书复印件；

（7）《医师资格认定申请审核表》复印件（限直接认定医师资格者）；

（8）医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；

（9）按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：

全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）；

（10）有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。

表1

基本情况

姓名

性别

男

民族

汉

小二寸

免冠照片

出生年月

籍贯

贵州

参加工作时间

2015.x

最高学历

取得时间

2015.01

学位

身份证号码

执业机构（单位）名称

贵州省xx县xx镇卫生院

确医师执业范围及科室

中西医结合专业

单位通讯地址

贵州省xx县xx镇xx村街上

单位

邮政编码

联系电话

传真

现任专业技术职务及

任职时间、聘用单位

中西医结合医士、2015年9月、xx县卫生局

现有专业技术职务

任职资格及取得时间、审批机关

中西医结合医士、2014年8月、xx县人事局

何时何地受何种处分

人事档案存放单位、

地址及邮政编码

xx县人事局、xx县河滨北路、563222

学习简历

起止

年月

学校及系、专业

肄

毕业

结

学位

证明人

1997年9月-2003年7月

xx县xx镇xx小学

毕业

2003年9月-2006年7月

xx县xx镇中学

毕业

2006年8月-2009年7月

xx医药高等专科学校

毕业

2011年3月-2015年1月

xx医学院

毕业

工作经历

起止年月

单位

技术

职务

从事

何专业技术工作

证明人

2009年12月-2014年2月

遵义市xx区xx镇卫生院

无

中西医结合

2014年3月-2015年6月

xx县xx镇卫生院

执业助理医师

中西医结合

2015年7月至今

xx县xx乡卫生院

执业助理医师

中西医结合

表2

表3

考核期五年以来发表学术论文和专著情况

时间

发表论文或专著题目

期刊名称

论文或专著作者排序

考核期五年以来获得科技成果奖励情况

时间

获得成果题目

授奖机构级别

获奖作者排序

表4

本人考核期2年内专业技术工作述评

在本次执业医师定期考核期内，我作为一名****医师，在考核期内认真履行了自己的工作职责，踏实工作、恪守敬业，并且在管理岗位上也认真负责，做好科室管理工作。

现述职如下：

一、职业道德方面：

本人能树立正确的世界观、人生观、价值观，牢固树立为病员服务的思想，规范自己的言行，恪守行医准则，牢记为人民服务的信念，在临床工作中热忱服务患者。

忠于社会主义医疗事业，以一名合格党员的要求来严格要求自己，遵守各项行医规范，不利用职务之便谋取私利。

二、业务水平方面：

本人能够认真负责地做好医疗工作，在工作中能严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，能努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，通过阅读大量业务杂志及书刊，学习有关医疗卫生知识，参加继续教育，极大地开阔了视野，扩大了知识面。

坚持用新的理论和技术指导业务工作，促进自己业务水平的不断提高，能够熟练进行各种常见急、危重症患者的抢救治疗。

本人能够积极指导下级医师工作，发挥学科带头人作用，并且对科室严格管理，加强科室建设，本人及科室均从无医疗差错、事故发生。

综上所述，本人考核期内是一名合格称职的执业医师，在今后我将继续努力工作，更好的为广大患者服务！

本人出生于1990年7月x日，专科学历，2009年8月参加工作，主要从事临床工作。

现就本人六年来工作情况进行述职。

一、工作成绩：

在平时工作主要从事临床门诊工作，在临床工作中与科室人员通力合作，在教学工作中注重培养自己的自学能力，取得良好效果。

2009年获得“优秀实习生”称号。

二、执业道德：

本人作为一名医务人员，恪守行医准则，牢记为人民服务的信念，在临床工作中热忱服务患者。

坚定正确的政治方向，坚持四项基本原则，坚持共产党的领导，忠于社会主义医疗事业，以一名合格党员的要求来严格要求自己。

遵守医院规章制度，遵守卫生局下发的各项行医规范，坚决抵制医疗行业中的不正之风，不利用职务之便谋取私利。

不做损害患者利益的事情，不做损害医院的行为。

对待患者一视同仁，为患者多考虑，节约医疗费用，不开大处方、不开多余检查单，合理控制医疗费用，合理用药，让患者得到最好的服务，为患者谋福利。

三、业务水平：

作为一名临床医师，本人非常注重不断提高自己的业务水平，虚心向老前辈学习，坚持每年都参加本专业的会议或学习班一到两次，以了解，掌握本专业的最新动态。

在临床工作中能处理本专业的一些疑难病例并取得良好效果。

在工作中，本人也存在不足，有些工作不到位，考虑本不周.今后本人要刻苦钻研业务知识，发挥自己的主观能动性，牢固树立为广大患者服务思想，做好本专业工作，全心全意为人民服务。

本人签字：

年月日

医师执业注册机构核准结论：

单位公章

负责人签字：

年月日

一、医师定期考核需要个人填写的资料：

执行简易程序医师：

1、医师定期考核执行简易程序申请表，2、医师定期考核表，3、医师行为记录表，4、医师定期考核档案（首次考核填写一式2份，本人近期符合证件照标准的小二寸白底照片二张.再次考核不填）；

执行一般程序医师：

1、医师定期考核表，2、医师行为记录表，3、医师述职报告，4、医师定期考核档案（首次考核填写一式2份，本人近期符合证件照标准的小二寸白底照片二张.再次考核不填），

二、医师定期考核档案要求：

医师定期考核档案内将以下材料按照1-11顺序归档：

一式两份，医师考核机构1份，医师注册所在医疗机构1份，个体医疗机构的存县卫生局。

1、《医师定期考核表》（A4复印）

2、《医师行为记录表》（A4复印）

3、《医师定期考核执行简易程序申请表》（限符合简易程序者）

4、有效的身份证件复印件（正、反面复印在同一张A4纸上）；

5、医师最高（医学）学历、学位证书复印件（A4复印）；

6、医师资格证书复印件（证书的照片面、姓名面复印在同一张A4纸上）；

7、医师执业证书复印件（证书的照片面、姓名面复印在同一张A4纸上）；

8、聘任证书复印件（证书的照片面、姓名面复印在同一张A4纸上）；

9、按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：

全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）（A4复印）；

10、有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等（A4复印）；

11、各种继续医学教育学分证明复印件（A4复印）。