内分泌科3个优势病种诊疗方案.docx

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内分泌科3个优势病种诊疗方案

消渴病中医诊疗方案

1.概述

消渴病（糖尿病BNV060E14.901）是胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。

显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻。

2.诊断标准

2.1中医诊断标准：

参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》（ZYYXH/T3.1-3.15-2007）

多饮、多食、多尿、体型消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。

有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。

2.2中医证候诊断标准：

阴虚热盛证

症状：

咽干口燥，心烦畏热；渴喜冷饮，多食易饥，溲赤便秘。

舌红苔黄脉细滑数，或细弦数。

湿热困脾证

症状：

胸脘腹胀，或食后饱满，头身困重；体形肥胖，心胸烦闷，四肢倦怠，小便黄赤，大便不爽。

舌红苔黄腻，脉滑而数。

气阴两虚证

症状：

咽干口燥，倦怠乏力；多食易饥，口渴喜饮，气短懒言，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘。

舌红少津，苔薄或花剥，脉细数无力，或细而弦。

阴阳两虚，血瘀水停证

症状：

神疲乏力，咽干口燥，腰膝酸冷，或手足畏寒、夜尿频多；头晕眼花，心悸失眠，自汗易感，气短懒言，颜面肢体浮肿，尿多浊沫，或小便量多，男子阳痿，女子性欲淡漠，大便干稀不调。

舌体胖大，有齿痕，脉沉细无力。

血瘀脉络证

症状：

胸痛，胁痛，腰痛，背痛，部位固定，或为刺痛，肢体麻木，疼痛夜甚；肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心烦失眠。

舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫纡曲，脉弦，或沉而涩。

2.3西医诊断标准：

采用中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病防治指南》（2007年）

糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L

以上三条，具备其中一条，并经另一天复查可确诊。

3.中医辨证治疗

3.1阴虚热盛证

治法：

养阴清热，生津止渴。

方药：

白虎汤、消渴方加减。

生石膏，知母，生地，麦冬，天花粉，黄连，黄芩。

加减：

口渴引饮无度者，加五味子，石斛以甘酸化阴，加强生津止渴之效；大便秘结者加大黄以荡涤肠胃，消热泻火；倦怠乏力，渴而汗出者加人参以益气敛寒，生津止渴。

3.2湿热困脾证

治法：

益气健脾，清热祛湿。

方药：

平胃散、黄连温胆汤加减。

苍术，茯苓，半夏，陈皮，枳实，黄连，栀子，厚朴。

加减：

小便黄赤者加黄柏泄下焦实火；心烦者加竹叶清热除烦；胸闷纳呆者加瓜蒌、藿香、佩兰，以芳香化浊，理气宽中。

3.3气阴两虚证

治法：

益气养阴。

方药：

生脉散加减。

太子参，麦冬，五味子，黄芪，生地，玉竹。

加减：

口渴多饮甚者加黄精、天花粉；气短、乏力甚者加白术、茯苓；心悸失眠者加酸枣仁、柏子仁；汗出淋漓者加浮小麦、煅龙牡。

3.4阴阳两虚，血瘀水停证

治法：

滋阴温阳、活血利水。

方药：

右归饮加减。

熟地，山萸肉，丹皮，泽泻，枸杞，附子，肉桂，茯苓，龟板，杜仲。

加减：

小便频数而量多者加桑螵蛸、覆盆子，以补肾化气，收涩缩尿；遗精早泄加金樱子、芡实以固涩；浮肿尿少者加车前子、大腹皮、桑白皮等以利水消肿。

3.5血瘀脉络证

治法：

活血化瘀通络。

方药：

补阳还五汤加减。

当归尾，川芎，黄芪，桃仁，红花，地龙，赤芍。

加减：

肢体麻木、疼痛甚者加桑枝、桂枝以温通脉络；胸痛甚者加丹参、檀香以活血行气止痛；腰痛甚者加牛膝、川断以补肾壮骨、活血止痛。

特色疗法：

电脑糖尿病治疗，每日一次，每次30分钟。

4.疗效评定标准

显效：

中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6.7%以下，或下降超过治疗前的30%。

有效：

中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。

无效：

空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。

5.入院标准：

①新发现的1型糖尿病患者；②初次接受胰岛素治疗的病人；③血糖忽高忽低病情波动大或血糖长期居高不下者；④合并糖尿病肾病、周围神经病变、眼病、糖尿病足、感染时；⑤糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷。

6.出院标准：

达到疗效评定标准显效、有效标准者。

消渴病痹症中医诊疗方案

1.概述

消渴病痹症（糖尿病周围神经病变E14.408+）是糖尿病所致神经病变中最常见的一种，发病率为30%～90%。

主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛、肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等。

按临床表现分为双侧对称性多发神经病变及单侧非对称性多发神经病变。

2.诊断标准

2.1中医诊断标准：

参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会颁布，2007年）。

（1）病史：

有消渴病，或消渴病久治不愈病史。

（2）主要症状：

四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等。

（3）主要体征：

震动觉、压力觉、痛觉、温度觉（小纤维和大纤维介导）的缺失，以及跟腱反射减弱或消失等。

（4）辅助检查：

物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST和NCS中至少两项异常。

（5）排除了引起这些症状和/或体征的其他神经病变。

2.2中医证候诊断标准：

气虚血痹证

症状：

肢体麻木不仁，肢凉刺痛，以下肢为著，入夜疼痛加剧，得温痛减，遇寒加重，面色晄白，自汗气短，神疲倦怠，舌淡苔白，脉虚细无力。

寒湿阻滞证

症状：

患肢发凉，触之皮温降低，畏凉喜暖，皮肤苍白，遇冷则痛，得热则舒，午后患肢肿胀，且有沉重感，呈袜套样分布，趺阳脉搏动微弱，可见间歇性跛行，口渴欲热饮，小溲清长量多，体倦乏力消瘦，舌淡，苔白腻，脉沉细而迟。

肝肾两虚证

症状：

手足麻木，伴四肢挛急、疼痛，部分患者疼痛颇剧，状如针刺，伴头晕目眩，腰酸耳鸣，五心烦热，舌红少苔，脉弦细或细数。

脾虚痰阻证

症状：

胸闷纳呆，肢体重着，麻木不仁，或如蚁行，乏力倦怠，兼头晕目眩，头重如裹，胸胁作痛，腹胀便溏，舌质淡，舌体胖，苔白腻，脉濡滑。

瘀阻脉络证

症状：

周身关节疼痛较剧，痛如针刺感，痛有定处，肿胀拒按，面色黧暗，肌肤干燥，渴不欲饮，舌暗有瘀斑，脉细涩不利。

2.3西医诊断标准：

参照中华医学会《中国2型糖尿病病防治指南》（2007年）

有明确的糖尿病（消渴病）病史。

在诊断糖尿病时或之后出现周围神经病变症状。

初起常呈刺痛样或蚁走样或电击样，可按神经走行疼痛，夜间加剧。

中期陷入麻木状态，尤其明显足底麻木感。

晚期肌肉萎缩，营养障碍，皮肤温度低，光滑，变薄，干燥易裂。

有异常体征：

震动觉、压力觉、痛觉、温度觉（小纤维和大纤维介导）的缺失，以及腱反射减弱或消失等。

肌电图检查：

表现为运动和感觉神经传导速度减慢。

排除其他病变如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

3.中医治疗

3.1辨证分型口服中药汤剂

气虚血痹证

治法：

益气养血，温经通络。

方药：

黄芪桂枝五物汤加减。

生黄芪，桂枝，赤、白芍，当归，丹参，甘草。

加减：

气虚较重加党参、白术；血虚明显加熟地、阿胶；气虚卫表不固，自汗出者重用黄芪、桂枝、白芍，加重益气固表，调和营卫之功；疼痛较剧者加片姜黄；腰膝酸痛者，加牛膝、川断、杜仲以益肾健壮腰；因气候变更而疼痛加剧者加防风、羌独活以祛风行痹通络；偏于上肢加桑枝、威灵仙；偏于下肢加木瓜、牛膝、地龙；兼瘀血加鸡血藤、红花、桃仁。

寒湿阻滞证

治法：

温经通络，散寒除湿。

方药：

独活寄生汤合六味地黄丸加减。

川乌，桂枝，独活，桑寄生，当归，赤芍，红花，牛膝，川断，生地，熟地，山萸肉，山药，茯苓，泽泻。

加减：

肝肾阴虚症状明显者，加鹿角霜、仙灵脾、菟丝子；痛甚者，加乌梢蛇粉吞服，或加元胡、乳香、没药；风寒束表者，加防风、荆芥。

肝肾两虚证

治法：

补肝益肾，缓急止痛。

方药：

虎潜丸合芍药甘草汤加减。

熟地，龟板，黄柏，知母，牛膝，当归，白芍，甘草，枸杞子。

加减：

筋脉拘急作痛剧烈加丹参、木瓜；头晕目眩加天麻、钩藤、夏枯草以平肝熄风；腰酸膝软目涩加女贞子、旱莲草；偏于肾阴虚者加女贞子、山萸肉、生地以补益肾阴；偏于肝阴虚者重用白芍、枸杞、生地以养肝柔肝；肌肉疼痛重者加地龙、桑枝、鸡血藤、丹参以养血舒筋通络。

脾虚痰阻证

治法：

益气健脾，化痰通痹。

方药：

指迷茯苓丸合补中益气丸加减。

茯苓，半夏，枳实，陈皮，党参，白术，大腹皮，当归。

加减：

湿痰盛，呕吐恶心加川朴、苍术、砂仁；肢体麻木如有蚁行较重加独活、防风、僵蚕；畏寒肢冷加桂枝、白芍以温阳通络和营；关节肿痛剧者加用甘遂以祛痰逐饮，消肿散结；痰浊流窜，痛麻部位不定者为风痰，加用白附子、制南星、皂角以祛风涤痰。

瘀阻脉络证

治法：

活血化瘀，通痹止痛。

方药：

桃红四物汤加减。

当归，赤芍，白芍，川芎，红花，桃仁，丹参，乳香，没药，地龙，牛膝，生地。

加减：

瘀血凝滞较重者加用全蝎、山甲等虫类药以搜剔祛风，通络止痛；瘀滞日久，瘀血不去，新血不生，气血不足，酌加桂枝、黄芪以益气助阳，通达血脉。

3.2特色疗法：

中药熏洗治疗

阳虚寒凝血瘀型：

用方：

透骨草，川乌，草乌，白芷，艾叶，红花，桂枝。

共为细末，每日1-2次，每次100g，用1200毫升温开水溶解后浸洗患处，温度40度，浸泡20－30min，14日为1疗程。

阴虚热壅血瘀型：

用方：

银花，侧柏叶，生石膏，芒硝，冰片，红花。

共为细末，每日1-2次，每次100g，用1200毫升温开水溶解后浸洗患处，温度30度，浸泡20－30min，14日为1疗程。

3.3针灸治疗：

气虚血痹证：

取穴：

内关、气海、合谷、足三里、三阴交；手法：

施捻转之平补平泻法。

每日1次，14日为1疗程。

寒湿阻滞证：

取穴：

外关、曲池、肾穴、命门、腰阳关、环跳、阳陵泉、绝骨、照海、足临泣；手法：

施捻转平补平泻，出针后加灸。

每日1次，14日为1疗程。

肝肾两虚证：

取穴：

肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、承山、扶兔；手法：

中等刺激，用补法，出针后加灸，每日1次，14日为1疗程。

脾虚痰阻证：

取穴：

合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太冲，手法：

施捻转平补平泻，出针后加灸。

每日1次，14次为1疗程。

瘀阻脉络证：

取穴：

肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷；手法：

施捻转之平补平泻法。

每日1次。

14日为1疗程。

4.疗效评定标准

4.1糖尿病周围神经病变证候积分疗效评定标准

参照《中药新药治疗消渴病（糖尿病）临床研究指导原则》2002版（参照尼莫地平法：

疗效指数N=[（疗前积分-疗后积分）/疗前积分]×100％）

临床控制：

疗效指数≥95％

显效：

75％≤疗效指数＜95％

有效：

30％≤疗效指数＜75％

无效：

疗效指数＜30％

4.2肌电图神经传导速度效果评价（以改善最明显者为准）

显效：

肌电图神经传导速度恢复正常或增加≥5m/s。

有效：

肌电图神经传导速度较前增加≥3m/s且＜5m/s。

无效：

神经传导速度增加＜3m/s。

4.3次要疗效指标判定

分度音叉测定足拇趾振动觉分值（若双侧均异常只统计右侧）：

依计量资料比较。

5.入院标准：

①明确糖尿病诊断者；

有典型的四肢麻木疼痛症状者；

肌电图有神经传异速度下降≥30％者。

6.出院标准：

血糖控制良好且肢体疼痛、四肢发凉、肢软麻木等症状好转。

消渴病水肿中医诊疗方案

1.概述

消渴病水肿（糖尿病肾病E14.203+）是糖尿病微血管并发症之一，又称糖尿病肾小球硬化症，为糖尿病特有的肾脏并发症。

其基本病理改变为肾小球系膜增生、肾小球毛细血管基底膜增厚与肾小球硬化。

2.诊断标准

2.1中医诊断标准：

眼睑、双下肢水肿，尿中泡沫增多，或腰酸、腰痛，或眩晕耳鸣；舌淡红，或舌红，或舌体胖、边有齿痕，或舌暗，有瘀点瘀斑，或舌下脉络瘀滞；苔薄白或薄白腻；脉细，或弦细，或兼微数。

2.2中医证候诊断标准：

阴虚燥热证

症状：

口干喜饮，易饥多食，心烦失眠，尿频色黄，形体消瘦，急躁易怒，面红目赤，心悸怔忡，头晕目眩，舌红，苔黄，脉弦数或弦滑。

气阴两虚证

症状：

神疲乏力，自汗、盗汗，心悸气短，手足心热，咽干口燥，渴喜饮水，大便干结或先干后稀，舌红胖大少苔有齿痕或舌淡齿痕，脉沉细或弦细。

脾肾阳虚证

症状：

气短乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，夜尿清长，或混浊如脂膏，或少尿，肢体浮肿，舌淡胖大边有齿痕，脉沉弱。

阴阳两虚证

症状：

面色晄白，精神萎靡，畏寒肢冷，腰酸腰痛，口干欲饮，面目浮肿，大便泄泻，舌淡、苔白，脉沉细或沉迟无力。

2.3西医诊断标准：

糖尿病病史

早期糖尿病肾病的诊断标准：

尿白蛋白排泄率（UAER）增加，6个月内连续尿检验有2次UAER达20～200ug/min（30～300mg/24h），且排除其他可能引起UAER增加的原因：

如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰、酮症酸中毒等。

临床糖尿病肾病诊断标准：

持续性蛋白尿，尿蛋白>0.5g/24h,连续两次以上，并排除其他可能引起尿蛋白增加的原因（同上）；肾功能呈进行性下降；可伴有糖尿病视网膜病变、水肿、高血压。

2.4分期标准

丹麦学者Mogensen基于病理学改变并结合临床，把糖尿病肾病分为五期：

Ⅰ期：

肾脏体积增大，肾小球滤过率增高；

Ⅱ期：

肾小球基底膜增厚，系膜区扩张，UAER〈30mg/24h；

Ⅲ期:

3个月内尿检查连续两次UAER在30～300mg/24h，并排除原发性高血压、心力衰竭、泌尿系感染、酮症酸中毒等引起尿蛋白增加的因素；

Ⅳ期：

UAER>300mg/24h,或持续尿蛋白每日>0.3g,同样需排除上述引起尿蛋白增加的因素；

Ⅴ期：

肾功能不全期，大量蛋白尿、水肿、肾性高血压，血清尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）增高。

3.中医辨证治疗

3.1阴虚燥热证

治法：

滋阴清热

方药：

玉女煎加减。

生石膏、知母、麦冬、生地黄、黄连、天花粉、山药、沙参、牛膝。

中成药：

六味地黄丸，每次8粒，每日3次，口服。

杞菊地黄丸，每次8粒，每日3次，口服。

3.2气阴两虚证

治法：

益气养阴。

方药：

参芪地黄汤加减。

太子参、生黄芪、生地黄，山药、山萸肉、茯苓、丹皮。

偏气虚以五子衍宗丸加参芪；偏阴虚用大补元煎加减。

中成药：

麦味地黄丸，每次8粒，每日3次，口服。

生脉注射液，每次30-40ml，静脉注射，每日1次。

3.3脾肾阳虚证

治法：

温补脾肾。

方药：

附子理中丸加减。

附子、党参、生黄芪、苍白术、金樱子、芡实、白术、茯苓、山药、仙灵脾。

亦可用补中益气汤加金樱子、补骨脂、菟丝子等治疗。

3.4阴阳两虚证

治法：

滋阴补阳。

方药：

济生肾气汤加减。

红参、黄芪、附子、熟地、山萸肉、山药、杜仲、当归、枸杞子、仙茅、仙灵脾、炙甘草。

水肿加牛膝、车前子（包煎）、防己。

中成药：

金贵肾气丸，每次8粒，每日3次，口服。

右归丸，每次8粒，每日3次，口服。

特色疗法：

中药直肠滴入

方药组成：

生大黄、生龙骨、生牡蛎、制附子，水煎取汁250ml，高位灌肠，10-15分钟内灌完，保留30分钟，每日一次。

4.疗效判定标准

显效：

临床症状积分降低≥50%，尿白蛋白排泄率＜30mg/24h。

有效：

临床症状积分降低≥30%、<50%，尿白蛋白排泄率比治疗前减少≥20%。

无效：

临床症状积分及尿白蛋白排泄率未达上述指标。

5.入院标准：

明确糖尿病诊断者；

可伴有糖尿病视网膜病变、高血压、水肿者；

尿白蛋白排泄率＞20ug/min或24h尿蛋白定量＞0.5g者。

6.出院标准：

达到疗效评定标准显效、有效者。

消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）中医临床路径

消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断:

第一诊断为消渴病痹症。

西医诊断：

第一诊断为糖尿病周围神经病变（ICD-10编码：

E14.408+）。

（二）诊断依据

1．疾病诊断

（1）中医诊断标准：

参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会，2007年）。

（2）西医诊断标准：

参照《中国2型糖尿病防治指南》（中华医学会，2007年）。

2．证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）诊疗方案”。

消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）临床常见证候：

气虚血痹证、寒湿阻滞证、肝肾两虚证、脾虚痰阻证、瘀阻脉络证

（三）治疗方案的选择

治疗方案参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）诊疗方案”。

1．诊断明确，第一诊断为消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤20天。

（五）进入路径标准

1．第一诊断必须符合消渴病痹症和糖尿病周围神经病变（ICD-10编码：

E14.408+）的患者。

2.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1．必需的检查项目：

⑴血糖、糖化血红蛋白

⑵肌电图、感觉定量检查或测量

⑶肢体动脉多普勒

⑷血常规、尿常规；

⑸肝功能、肾功能

心电图。

2．可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如四肢血管彩超、踝肱指数、超敏C反应蛋白（CRP）、血流变、动态血糖监测等。

（八）治疗方法

1.辨证论治口服中药汤剂、中成药

⑴气虚血痹证:

益气养血，温经通络。

⑵寒湿阻滞证:

温经通络，散寒除湿。

⑶肝肾两虚证:

补肝益肾，缓急止痛。

⑷脾虚痰阻证:

益气健脾，化痰通痹。

⑸瘀阻脉络证:

活血化瘀，通痹止痛。

2.熏洗（蒸）法：

根据病情需要选择。

3.针灸疗法：

根据病情需要选择体针、耳针、电针等不同的治疗手段。

4.推拿疗法：

根据病情需要选择。

5.其他疗法：

离子导入疗法等。

6.内科基础治疗：

主要包括酌情合理选用口服降糖药及胰岛素，使血糖控制在正常或接近正常，同时，配合降压、调脂药物。

7.护理：

辨证施护。

（九）出院标准

肢体疼痛、四肢发凉、肢软麻木等症状好转。

（十）有无变异及原因分析

1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重心脑血管疾病、肝、肾并发症，或患有其它严重原发性疾病、精神病患者，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。

消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）诊疗方案

一、诊断

1、中医诊断标准：

参照《糖尿病中医防治指南》（由中华中医药学会颁布，2007年）。

⑴病史：

有消渴病，或消渴病久治不愈病史。

⑵主要症状：

四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等。

⑶主要体征：

震动觉、压力觉、痛觉、温度觉（小纤维和大纤维介导）的缺失，以及跟腱反射消失。

腱反射减弱或消失等。

⑷辅助检查：

物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST和NCS中至少两项异常。

⑸排除了引起这些症状和/或体征的其它神经病变。

2、西医诊断标准：

参照中华医学会《中国2型糖尿病防治指南》（2007年）

（1）明确的糖尿病病史。

（2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。

（3）临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。

（4）以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为糖尿病周围神经病变：

温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度有2项或2项以上减慢。

排除其他病变如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

（二）证候的诊断标准

参照2007由中华中医药学会颁布的《糖尿病中医防治指南·糖尿病周围神经病变》进行诊断。

1.气虚血痹证

症状：

肢体麻木不仁，肢凉刺痛，以下肢为著，入夜疼痛加剧，得温痛减，遇寒加重，面色晄白，自汗气短，神疲倦怠，舌淡苔白，脉虚细无力。

2.寒湿阻滞证

症状：

患肢发凉，触之皮温降低，畏凉喜暖，皮肤苍白，遇冷则痛，得热则舒，午后患肢肿胀，且有沉重感，呈袜套样分布，趺阳脉搏动微弱，可见间歇性跛行，口渴欲热饮，小溲清长量多，体倦乏力消瘦，舌淡，苔白腻，脉沉细而迟。

3.肝肾两虚证

症状：

手足麻木，伴四肢挛急、疼痛，部分患者疼痛颇剧，状如针刺，伴头晕目眩，腰酸耳鸣，五心烦热，舌红少苔，脉弦细或细数。

4.脾虚痰阻证

症状：

胸闷纳呆，肢体重着，麻木不仁，或如蚁行，乏力倦怠，兼头晕目眩，头重如裹，胸胁作痛，腹胀便溏，舌质淡，舌体胖，苔白腻，脉濡滑。

5.瘀阻脉络证

症状：

周身关节疼痛较剧，痛如针刺感，痛有定处，肿胀拒按，面色黧暗，肌肤干燥，渴不欲饮，舌暗有瘀斑，脉细涩不利。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂：

1.气虚血痹证

治法：

益气养血，温经通络。

方药：

黄芪桂枝五物汤加减。

生黄芪，桂枝，赤、白芍，当归，丹参，甘草。

加减：

气虚较重加党参、白术；血虚明显加熟地、阿胶；气虚卫表不固，自汗出者重用黄芪、桂枝、白芍，加重益气固表，调和营卫之功；疼痛较剧者加片姜黄；腰膝酸痛者，加牛膝、川断、杜仲以益肾健壮腰；因气候变更而疼痛加剧者加防风、羌独活以祛风行痹通络；偏于上肢加桑枝、威灵仙；偏于下肢加木瓜、牛膝、地龙；兼瘀血加鸡血藤、红花、桃仁。

2.寒湿阻滞证

治法：

温经通络，散寒除湿。

方药：

独活寄生汤合六味地黄丸加减。

川乌，桂枝，独活，桑寄生，当归，赤芍，红花，牛膝，川断，生地，熟地，山萸肉，山药，茯苓，泽泻。

加减：

肝肾阴虚症状明显者，加鹿角霜、仙灵脾、菟丝子；痛甚者，加乌梢蛇粉吞服，或加元胡、乳香、没药；风寒束表者，加防风、荆芥。

3.肝肾两虚证

治法：

补肝益肾，缓急止痛。

方药：

虎潜丸合芍药甘草汤加减。

熟地，龟板，黄柏，知母，牛膝，当归，白芍，甘草，枸杞子。

加减：

筋脉拘急作痛剧烈加丹参、木瓜；头晕目眩加天麻、钩藤、夏枯草以平肝熄风；腰酸膝软目涩加女贞子、旱莲草；偏于肾阴虚者加女贞子、山萸肉、生地以补益肾阴；偏于肝阴虚者重用白芍、枸杞、生地以养肝柔肝；肌肉疼痛重者加地龙、桑枝、鸡血藤、丹参以养血舒筋通络。

4.脾虚痰阻证

治法：

益气健脾，化痰通痹。

方药：

指迷茯苓丸合补中益气丸加减。

茯苓，半夏，枳实，陈皮，党参，白术，大腹皮，当归。

加减：

湿痰盛，呕吐恶心加川朴、苍术、砂仁；肢体麻木如有蚁行较重加独活、防风、僵蚕；畏寒肢冷加桂枝、白芍以温阳通络和营；关节肿痛剧者加用甘遂以祛痰逐饮，消肿散结；痰浊流窜，痛麻部位不定者为风痰，加用白附子、制南星、皂角以祛风涤痰。

5.瘀阻脉络证

治法：

活血化瘀，通痹止痛。

方药：

桃红四物汤加减。

当归，赤芍，白芍，川芎，红花，桃仁，丹参，乳香，没药，地龙，