儿科病程记录范文的书.docx

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儿科病程记录范文的书

儿科病程记录范文的书

1.求儿科病例的详细书写,例书一份

方城县xxxxxxx医院儿科病历首页科别：

病房：

床号：

入院记录（第次）过敏史：

姓名：

性别：

年龄：

籍贯：

方城县二郎庙乡村职业：

婚配：

民族：

入院日期：

现在住址：

邮政编码：

病史采集日期：

联系人姓名：

与病人关系：

病史叙述者：

联系人地址：

电话：

牢靠程度：

主诉：

发热3天，抽搐发作1次，于2008年月日入院。

现病史：

3天前因受凉而发烧流涕，咳嗽无痰。

发热以下午及夜晚较高。

1天前消失呼吸困难，烦躁担心，病后厌食，大便日1—3次，黄色稀便，含乳瓣及不消化食物。

尿少色黄，在家自服“”，效果不佳，故来我院诊治。

既往史：

既往体健，无传染病史。

预防接种史：

生后接种乙肝、卡介苗等疫苗，无药物及其它过敏史。

个人史：

第1胎，足月顺产，新法接生，母乳喂养，8个月添加一般饮食，生长发育正常，无疫区接触史。

家族史：

父母健康，家族中无传染病患者。

体格检查T：

次P：

分/次R：

分/次体重：

Kg发育正常，养分中等，神清，精神差，热性病容，烦躁担心。

全身皮肤黏膜无皮疹、出血及黄染，全身浅表淋巴结未触及。

头颅无畸形，五官端正，前囟已闭平坦。

口唇无发绀，鼻煽。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大。

三凹征明显，胸廓对称无畸形，呼吸运动增加。

两肺扣诊无特别发觉。

两肺布满鸣音及水泡音。

心界不大，心率120次/分，率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。

腹软，无压疼，肝胁下2cm，质软，脾未触击肠鸣音存在。

四肢脊柱及神经系统位见特别，肛门及外生殖器无特别。

试验室及诊断仪器检查血常规：

WBC:

N:

L:

X线检查：

两肺纹理增粗，散在性点状阴影。

病例摘要患者男，1岁，发热咳嗽3天，呼吸困难1天，两肺布满鸣音及水泡音。

烦躁担心，呼吸及心跳加快，心率120次/分，肝胁下2cm。

试验室检查：

WBC:

N:

L:

。

X线检查：

两肺纹理增粗，散在性点状阴影。

初步诊断：

支气管肺炎。

处理看法：

○1支持疗法，○2对症处理。

○3改善呼吸。

○4合理使用抗生素。

主治医师：

吴军伟。

2.初次病程记录书写示例

病历书写及病程记录书写范例病例1入院记录住院号：

200552姓名：

李旺锋性别：

女年龄8个月民族：

汉籍贯：

湖南住址：

广州昌岗路怀德大街13号电话：

00000入院日期：

2003年1月1日病历申述者：

病儿母亲病理牢靠度：

牢靠代主诉：

误咽花生米后阵发性呼吸困难一天现病史：

患儿昨天下午3时许，误咽花生米后突发阵发性呛咳，呼吸困难，但当时咳嗽猛烈，面色及口唇发紫，咳嗽持续约2分钟后缓解，面色由紫变红.夜间睡眠时，其母发觉其呼吸音较粗.今来我院急诊，赐予作胸片检查，报告诊断看法：

考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全堵塞.即以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热，畏纳尚好，二便正常.爱过去史：

否认有肝炎及结核病史.否认有药物过敏史及输血史.个人史：

第一胎，足月顺产，诞生时无窒息缺氧史，无食物中毒史.家族史：

否认有精神病，遗传病及传染病家族史.TXVlBco0体格检查：

T36.6℃，P130次/分R28次/分体重：

10KG，神情，养分良好，自动体位，头颅大小适中，双瞳孔等圆等大，对光反射存在，皮肤，巩膜无黄染，全身前表淋巴结无触及.颈软，气管居中，近距离可闻粗糙呼吸音，略有气促，右肺呼吸音粗，可闻干罗音，左肺呼吸音明显减弱，心率130次/分，律整，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查：

双耳廓无畸形.耳道洁，鼓膜完整，无充血，无穿孔.鼻粘膜稍红，双鼻道洁净，未见分泌物，咽无充血，扁桃体I度大.鼻咽下咽未查.爱爱医网-个人空间-医学博客初步诊断：

支气管异物（左，花生）爱爱医网-个人空间-医学博客Ub/{\c医生签名：

肖琪2003年1月1日初次病程记录2003-1-113.00李旺锋，女，8个月因"误咽花生米后阵发性呛咳，呼吸困难一天"入院.患儿昨天下午3时许，邻居小孩给花生米吃，突然面色发绀，呛咳，吐出部分花生米，呼吸困难，数分钟后缓解，面色由紫变红.呼吸平顺，夜间睡眠时，其母发觉其呼吸音较粗，有喘息.今来我院急诊，赐予作胸片检查，报告诊断看法：

考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全堵塞.立刻以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热，吐血，抽搐等.f.Qi6F,_`]m0体格检查：

T36.6℃，P130次/分R28次/分体重：

10KG，神情，养分良好，安静时呼吸平顺，无唇甲发绀，无三凹征，颈部未闻拍击音，左肺呼吸音明显减弱，心率130次/分，律整，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射.入院诊断：

支气管异物（花生）医治措施：

1，留意呼吸状况，亲密观看生命体征，2，乐观抗感染医治，3，行常规检查，4，做好支气管镜检查的预备.诊断依据：

1，右明显异物误咽史2，阵发性呛咳及呼吸困难3，检查：

左肺呼吸音减弱4，胸片检查诊断提示：

透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全堵塞.鉴别诊断：

1，急性支气管炎2，支气管哮喘3，食管异物爱爱刘绮明患儿仍阵发性气紧，安静时呼吸平顺，活动如常，昨晚12时后禁食，留意呼吸状况，待支气管镜检查.刘绮明爱爱医网-个人空间-医学博客6Fg9O/w-BDP8{!

U;mW2003-1-29.00患儿呼吸略促，无呼吸困难及三凹征，刚胸透发觉纵隔呼气时明显向右侧摇摆，右肺肺气肿征.预备立刻送手术室行支气管镜检查，术前已同病儿家属谈话，谈及手术中，手术后可能发生的事，家属表示理解，并同意手术，已签名.肖琪手术记录手术日期：

2003年1月2日10.30时急诊手术手术前诊断：

支气管异物手术后诊断：

支气管异物（左，花生米碎）手术名称：

支气管镜检查手术者：

张建国助手：

翁盛贤，肖琪器械士：

李艳芳麻醉方法：

全麻麻醉师：

黄坚，陈金生全麻后，常规消毒铺巾，喉部用利多卡因喷雾数次，用中转喉镜道引挑起会厌，暴露喉腔，将支气管镜插入，见左支气管内有稀薄状痰液，内有微小颗粒状物，用吸引器抽吸洁净，再检查右支气管，未见明显异物，听诊双肺呼吸音基本对称，左肺呼吸音明显改善.手术完成.手术中麻醉效果好，术后车监护室.记录者：

肖琪2003年1月2日术后记录2003-1-2患儿今日上午在手术室全麻下行支气管镜检查，手术顺当，术中见左支气管有稀薄分泌物，可见微小颗粒，术后送恢复室，糊涂后返病房，现患儿呼吸平顺，无发绀，无呼吸困难，静滴头孢噻钠医治，留意患儿呼吸状况.肖琪地址。

3.初次病程记录包括哪些内容

初次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

初次病程记录的内容包括病例特点、拟诊争论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗方案等。

1、病例特点：

应当在对病史、体格检查和帮助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊争论（诊断依据及鉴别诊断）：

依据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3、诊疗方案：

提出详细的检查及医治措施支配。

扩展材料

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录详细内容。

对病危患者应当依据病情变化随时书写病程记录，每天至多1次，记录时间应当详细到分钟。

对病重患者，至多2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至多3天记录一次病程记录。

参考材料来源：

XX百科-病历书写基本规范

参考材料来源：

XX百科-初次病程录

4.病程记录怎样写

妇产科的病程记录分妇科和产科

妇科首先记录病人当天的主诉然后是简洁的体格检查和三测状况体格检查重点在于腹部和专科状况手术病人记录切口敷料及换药状况最终是今日赐予的医治及特别状况的处理

产科记录产妇当天的主诉然后是三测状况心肺的检查可以简洁带过记录乳房泌乳状况腹部留意子宫的复旧状况顺产病人记录会阴的切口状况手术病人记录切口敷料及换药状况有无渗出红肿等还应记录阴道恶露的多少最终是今日赐予的医治及特别状况的处理空格写重生儿的简洁状况

5.怎样写好病程记录

怎样写好病程记录病历是什么？

《病历管理规定》其次条：

病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等时，病历又是“法律文书”第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历材料包括：

门（急）诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像材料、特别检查（医治）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理材料、护理记录、出院记录等。

第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构担任医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的状况下，封存死亡病例争论记录、疑问病例争论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。

什么是病程记录？

病程记录是反映病人住院期间的病情演化和诊治经过及其他特别状况的记录病程记录的记录内容：

患者病情演化状况分析其缘由，患者盲目症状、心理活动、睡眠、饮食等状况变化，新症状的消失与体征的转变，并发症的发生，处理措施及效果；重要的帮助检查结果及临床意义；上级医师查房看法与实施措施；医嘱更改及理由；使用二线/三联抗菌药品的指征/理由/依据；使用细胞毒化、静脉内高养分的指征；专科特别用药的指征；记录会诊目的，会诊医师看法及执行状况；有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）；输血或使用血液制品应记录输血指征；向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈看法等，如诊疗（手术）方案变更、药物可产生的不良不应等。

查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（如：

诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗方案等），应包括：

（1）患者病情演化状况；

（2）分析其缘由；（3）对所实行的重要诊疗措施及效果的评价；（4）对重要医嘱更改及理由。

抢救记录抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，包括：

病情变化状况，抢救时间及措施，参与抢救医务人员姓名及职称。

初次病程记录必需有：

（1）病例概述：

病例概述和病例特点：

患者姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主诉，简要的现病史，与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史，体格检查（次要记录阳性体征及有意义的阴性体征，体查内容应较全面同时注意突出专科病历的有关特点），重要的帮助检查结果等。

（2）病例特点：

次要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征，重要试验室检查和器械检查结果等，疑问病例诊断不清的，可以做出诊断分析；（3）诊断依据及鉴别诊断：

诊断依据：

应包括疾病的流行病学特点、鉴别诊断：

应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行病学特点、次要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征、重要试验室检查和器械检查结果以及相关鉴别要点等。

（4）诊疗方案：

诊疗方案：

包括详细检查项目、拟实施的医治护理措施及拟完成时间等如：

2008-01-0111:

05:

15初次病程记录ID号：

17345678姓名：

尤礼貌性别：

女年龄：

45岁入院日期：

2008年01月01日患者以“间歇性右上腹胀痛3年，发热、黄染伴上腹痛加重3天”急诊入院。

患者于2005年2月开头消失右上腹胀痛，伴右侧肩背部痛苦，持续时间约1-2小时，无明显发热及黄疽，夜间痛苦多见，与进油腻食物有关。

每1-2个月发作1次，能自行缓解。

当时外院腹部超声检查示“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”，服用消炎利胆药物有效。

2007年12月28日突发右上腹胀痛，伴右肩部痛苦，皮肤及巩膜渐渐黄染，体温39C°，伴恶心及呕吐，呕吐物系胃内容物，小便呈浓茶色，伴陶土样大便。

外院腹部超声检查发觉“慢性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”，赐予抗菌输液及解痉止痛药物后，腹部痛苦轻度缓解。

我院MRCP检查发觉“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”。

血常规检查提示WBC计数上升。

急诊以“梗阻性黄疽，急性胆管炎，急性胆囊炎，胆总管结石，胆囊结石”收住。

入院查体：

体温38C°，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压120/76mmHg。

急性病面容，皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，全身表浅淋巴结未触及肿大，双肺听诊未闻及哮鸣音或湿哆音，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹式呼吸减弱，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧急及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阳性。

无移动性清音。

肝清音界正常，肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。

肠鸣音正常。

病例特点：

1、患者系中年女性。

间歇性右上腹胀痛3年，伴右侧肩背部痛苦，厌油腻食物，腹部症状夜间多发，腹痛1-7小时后能自行缓解。

腹部超声检查曾发觉"慢性胆囊炎，胆囊结石多发"。

2、近3天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大便。

外院腹部超声检查发觉“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”。

静脉输注抗生素、肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。

3、查体发觉：

体温38C°，脉搏90次/分。

全身皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧急及反跳痛，Murphy征阳性。

肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。

4、我院MRCP检查提示"急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内。