煤矿企业安全生产许可证申请书及延期煤矿安全生产许可证审查书填报说明及资料明细个人根据上级文件整理.docx
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煤矿企业安全生产许可证申请书及延期煤矿安全生产许可证审查书填报说明及资料明细个人根据上级文件整理
申请编号：
受理编号：
申请时间：
受理时间：
煤矿企业
安全生产许可证
申请书
企业名称
矿井名称
经办人
联系电话
填写日期
国家煤矿安全监察局制样
填写说明
1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
2．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
3．申请安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称、企业情况和自我评估表，不填写矿井名称、矿井情况。
4．申请安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和自我评估表，其中矿井名称应与采矿许可证一致。
有主管企业的，填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的企业名称和企业情况。
5．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。
6．联系电话一栏填写固定电话号码。
7．矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒或露天。
8．矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写核定能力或改扩建后的核定能力。
9．企业和矿井申请领取安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我评估，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果，在自我评估意见栏目中填写自我评估意见。
其中，企业填写序号第1-8项；井工煤矿填写序号第1-7项和9-26项；露天煤矿填写序号第1-7项和27-35项。
表格填写不下可另附文件说明。
10．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
企业情况
名称
主要负责人
地址
邮政编码
经济类型
隶属关系
从业人员人数
矿井情况
名称
主要负责人
地址
邮政编码
经济类型
隶属关系
从业人员人数
采矿
许可证
发证机关
证号
投产验收单位
验收批准文号
投产日期
年月
可采储量
万吨
煤种
矿井开拓方式
开采煤层
矿井通风能力
万吨/年
矿井核定生产能力
万吨/年
瓦斯等级
矿（井）
意见
主要负责人（签字）单位盖章
年月日
煤矿或
分公司
意见
主要负责人（签字）单位盖章
年月日
集团公司
矿务局
（公司）
意见
主要负责人（签字）单位盖章
年月日
申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表
序号
条款编号
项目内容
评估结果
1
第五条
建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。
2
第六条
安全生产投入符合要求，按有关规定提取安全技术措施经费。
3
第七条
设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员。
4
第八条
主要负责人和安全生产管理人员考核合格。
5
第九条
依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。
6
第十条
制定重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案。
7
第十一条
制定事故应急救援预案，设立救护队或签订救护协议。
8
第十二条
制定特种作业人员、从业人员培训计划、职业危害防治计划。
9
第十三条
（一）
特种作业人员考核合格，有资格证书。
10
（二）
从业人员依法进行安全生产教育和培训，经考试合格。
11
（三）
职业危害防治、综合防尘、粉尘检测、劳动防护符合要求。
12
（四）
依法进行安全评价，有安全评价报告。
13
（五）
制定符合实际的《矿井灾害预防和处理计划》。
14
（六）1
矿井、水平、采区和采煤工作面安全出口符合要求。
15
2
在用巷道净断面满足需要，各类巷道高度符合规定。
16
3
有瓦斯等级鉴定、各煤层自燃倾向性和煤尘爆炸性鉴定资料。
17
4
矿井通风系统、供风能力、设备、设施符合要求。
18
5
瓦斯抽放、安全监控、综合防突、瓦斯检查等符合要求。
19
6
防尘供水、排水、防灭火系统和措施及消防等符合要求。
20
7
矿井供电、电气设备选型、综合保护、三专两闭锁符合要求。
21
8
矿井提升设备、设施、安全保护等符合要求。
22
9
有通达矿内外、井上下和重要场所、主要作业地点通信系统。
23
10
按矿井瓦斯等级选用炸药和雷管，有专职爆破工。
24
11
使用安全标志管理目录内的矿用产品有安全标志。
25
12
矿井配备足够数量的自救器。
26
13
有反映实际情况的各种图纸，采掘面有符合实际的作业规程。
27
（七）1
露天采场上下平盘之间设置人行通路或梯子，按规定设护栏。
28
2
按规定设置栅栏、安全挡墙、警示标志。
29
3
实行分台阶开采，台阶高度符合规定；边坡符合设计要求。
30
4
电气设备有过流、过压、漏电、接地等保护装置。
31
5
爆炸材料的管理、使用符合规定。
32
6
有勘查、测绘和边坡稳定性评价资料并制定边坡稳定措施。
33
7
有防排水设施和措施。
34
8
防火措施符合规定，开采有自燃倾向的煤层有防灭火系统。
35
9
有反映实际情况的各种图纸。
煤矿企业
安全生产许可证
审查书
企业名称
矿井名称
受理编号
受理日期年月日
受理人
审查类别首次申请[]延期申请[]变更申请[]
发证机关
国家煤矿安全监察局制样
填表说明
1．本表由安全生产许可证颁发管理机关填写。
对首次申请、延期申请或变更申请的，在审查类别的对应处打√，并对应填写审查表、延期审查表、变更审查表。
2．审查人在审查意见一栏中填写符合规定或不符合规定，简要写明不符合规定的理由，并在相应的栏目中签字。
3．审查企业时填写序号第1-8项。
审查井工煤矿时填写序号第1-7项和9-26项。
审查露天煤矿时填写序号第1-7项和27-35项。
4．审查负责人填写审查意见，审查合格的，写建议发证；审查不合格的，写建议不予发证，并写明理由。
5．许可证颁发管理机关承办处（室）负责人填写承办处（室）审查意见，审查合格的，写同意发证；审查不合格的，写不予发证，并写明理由。
6．煤矿安全生产许可证颁发管理机关负责人填写许可证颁发管理机关决定，同意发证的，写同意发证；不同意发证的，写不同意发证，并写明理由。
审查表
序号
审查内容
审查意见
审查人
签字
备注
1
建立、健全主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制。
制定安全目标管理制度、安全奖惩制度、安全技术审批制度、事故隐患排查制度、安全检查制度、安全办公会议制度、井工煤矿入井检身制度与出入井人员清点制度等安全生产规章制度，制定各工种操作规程。
2
安全投入符合安全生产要求，按规定提取安全技术措施专项经费。
3
设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。
4
主要负责人和安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力考核合格。
5
依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。
6
制定重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案。
7
制定事故应急救援预案，按规定设立救护队，配备救护装备，不具备单独设立救护队条件的，与临近的专业救护队签订救护协议。
审查表
序号
审查内容
审查意见
审查人
签字
备注
8
制定特种作业人员培训计划、从业人员培训计划、职业危害防治计划。
9
特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得操作资格证书。
10
从业人员依法进行安全生产教育和培训，并经考试合格。
11
制定职业危害防治措施、综合防尘措施，建立粉尘检测制度，为从业人员人员配备符合国标准或行业标准的劳动防护用品。
12
依法进行安全评价，有具备资质的中介机构提供的安全评价报告。
13
制定符合实际的《矿井灾害预防和处理计划》。
14
矿井至少有两个独立的能够行人并直达地面的安全出口，安全出口之间的距离不得小于30米；井下每一个水平、每一个采区至少有两个便于行人的安全出口，并与直达地面的安全出口相连接；采煤工作面有两个畅通的安全出口，一个通到回风巷，另一个通到进风巷。
审查表
序号
审查内容
审查意见
审查人
签字
备注
15
在用巷道净断面必须满足行人、运输、通风和设置安全生产设施的需要，其中：
矿井主要运输巷、主要风巷的净高自轨面起不得低于2米，采区上、下山和平巷的净高不得低于1.8米，回采工作面出口20米内巷道的净高不得低于1.6米。
16
每年进行瓦斯等级鉴定，有各煤层的自燃倾向性和煤尘爆炸性鉴定结果。
17
矿井具备完整的独立通风系统，矿井、采区和采掘工作面的供风能力满足安全生产要求。
矿井使用安装在地面的矿用主要通风机进行通风，并有同等能力的备用主要通风机。
生产水平和采区实行分区通风。
掘进面使用专用局部通风机进行通风。
有反风设施。
18
高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井按规定装备瓦斯抽放系统和安全监控系统，低瓦斯矿井装备瓦斯断电仪、风电瓦斯闭锁装置。
开采煤与瓦斯突出危险煤层的有预测预报、防治措施、效果检验和安全防护的综合防突措施。
实行瓦斯检查制度和矿长、技术负责人瓦斯日报审查签字制度。
配备足够的瓦斯检查员和瓦斯检测仪器。
瓦斯检测仪器定期校验并由有资质的检测机构鉴定。
审查表
序号
审查内容
审查意见
审查人
签字
备注
19
有防尘供水系统，地面和井下有排水系统。
开采容易自燃和自燃煤层的矿井有防灭火系统，采取综合预防自燃发火措施。
井上下配备必要的消防器材。
有水害威胁的矿井有探放水设备。
20
矿井由双回路电源线路供电，严禁由中性点直接接地的变压器或发电机向井下直接供电，年产6万吨以下的矿井采用单回路供电时有备用电源且其容量满足通风、排水和提升的要求。
井下电气设备的选型符合防爆要求，有接地、过流、漏电保护装置。
高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井掘进工作面的局部通风机采用专用变压器、专用电缆、专用开关，实现风电、瓦斯电闭锁。
21
矿井提升使用矿用提升绞车，且保险装置和深度指示器装设齐全。
立井升降人员使用罐笼或带乘人间的箕斗，并装设防坠装置。
斜井机械升降人员使用专用人车或架空乘人装置，专用人车装设防跑车装置。
使用检测合格的钢丝绳。
带式输送机使用矿用阻燃胶带，设置安全保护装置。
22
有通达矿内外、井上下和重要场所、主要作业地点通信系统。
23
按矿井瓦斯等级选用相应的煤矿许用炸药和雷管，爆破工作由专职爆破工担任。
24
使用安全标志管理目录内的矿用产品应有安全标志。
审查表
序号
审查内容
审查意见
审查人
签字
备注
25
矿井配备足够数量的自救器。
26
有反映实际情况的各种图纸。
采掘工作面有符合实际情况的作业规程。
27
露天采场主要区段的上下平盘之间设置人行通路或梯子，并按规定在梯子两侧设置护栏。
28
按规定设置栅栏、安全挡墙、警示标志。
29
实行分台阶开采，台阶高度符合有关规定；最终边坡的台阶坡面角和边坡角符合最终边坡设计要求。
30
电气设备有过流、过压、漏电、接地等保护装置。
31
爆炸材料的管理、使用符合国家有关法规和标准的规定。
32
有工程、水文地质勘查、测绘工作和边坡稳定性评价资料并制定边坡稳定措施。
33
有防排水设施和措施。
34
地面和采场内的防火措施符合有关规定，开采有自燃倾向的煤层有防灭火系统。
35
有反映实际情况的各种图纸。
延期审查表
审查内容
审查意见
审查人员签字
备注
严格遵守有关安全生产的法律法规和《煤矿企业安全生产许可证实施办法》
取得安全生产许可证后，加强日常安全生产管理，未降低安全生产条件
接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的监督检查
未发生死亡事故
变更审查表
审查内容
审查意见
审查人员签字
备注
变更后的主要负责人安全知识和管理能力考核合格
新建工程验收情况
改建工程验收情况
扩建工程验收情况
审查人员情况
姓名
单位
职务
职称
审查意见
审查意见
审查负责人（签字）年月日
承办处（室）审查意见
负责人（签字）处（室）盖章
年月日
许可证颁发管理机关决定
负责人（签字）发证机关盖章
年月日
安全生产许可证正本载明的内容
单位名称
主要负责人
单位地址
经济类型
发证日期
年月日
证书编号
有效期
年月日至年月日
安全生产许可副本载明的内容
单位名称
主要负责人
单位地址
经济类型
核定生产能力
万吨/年
产品名称
发证日期
年月日
证书编号
有效期
年月日至年月日
许可范围
附件1
申请编号：
受理编号：
申请时间：
受理时间：
煤矿企业
安全生产许可证
直接延期申请 书
企业名称
矿井名称
经办人
联系电话
填写日期
国家煤矿安全监察局制样
填写说明
1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。
2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
4.申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。
5.申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。
有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。
6.企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。
7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
企业情况
名称
主要负责人姓名
地址
邮政编码
原安全生产许可证编号
矿井情况
名称
主要负责人姓名
地址
邮政编码
原安全生产许可证编号
经济类型
企业性质
生产能力
（万吨/年）
瓦斯等级
开采煤层
开采标高
企业或矿井申请延期自我评估意见
条 件
结论
采矿许可证在有效期内；在申请安全生产许可证直接延期时，未发现有违反有关安全生产法律、法规和《实施办法》的行为；符合国家和地方有关煤矿安全生产的产业政策。
在申请安全生产许可证直接延期时，未发现《特别规定》规定的十五种重大安全生产隐患和行为,未因降低安全生产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。
积极配合煤矿安全监察机构的工作；严格执行，并未违反煤矿安全监察机构的安全监察指令；接受煤矿安全监察机构依法做出的行政处罚。
在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。
矿（井）意见
单位盖章
主要负责人（签字） 年月日
煤矿或分公司意见
单位盖章
主要负责人（签字） 年月日
集团公司矿务局（公司）意见
单位盖章
主要负责人（签字） 年月日
地方煤矿安全监管部门意见
单位盖章
负责人（签字） 年月日
煤矿企业驻地煤矿安全监察分局意见
单位盖章
负责人（签字） 年月日
安全生产许可证颁发管理机关意见
单位盖章
负责人（签字） 年月日
煤矿企业安全生产许可证申请材料补正告知书
（共三联）
J煤矿安许证告字〔aaaa〕bbbb号
：
你单位 年 月 日提交的煤矿企业安全生产许可证申请书及相关申请文件、资料收悉。
根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》[原国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）令第8号]和国家有关煤矿安全生产法律法规的规定，经审核，请你单位补正以下材料：
一、
二、
三、
特此告知。
受理人：
联系电话：
（盖章）
年 月 日
（第一联安全生产许可证颁发管理机关存档）
煤矿企业安全生产许可证申请材料补正告知书
（共三联）
J煤矿安许证告字〔aaaa〕bbbb号
：
你单位 年 月 日提交的煤矿企业安全生产许可证申请书及相关申请文件、资料收悉。
根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》[原国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）令第8号]和国家有关煤矿安全生产法律法规的规定，经审核，请你单位补正以下材料：
一、
二、
三、
特此告知。
受理人：
联系电话：
（盖章）
年 月 日
（第二联安全生产许可证颁发管理机关承办机构留存）
煤矿企业安全生产许可证申请材料补正告知书
（共三联）
J煤矿安许证告字〔aaaa〕bbbb号
：
你单位 年 月 日提交的煤矿企业安全生产许可证申请书及相关申请文件、资料收悉。
根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》[原国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）令第8号]和国家有关煤矿安全生产法律法规的规定，经审核，请你单位补正以下材料：
一、
二、
三、
特此告知。
受理人：
联系电话：
（盖章）
年 月 日
（第三联煤矿企业安全生产许可证申请单位存档）
煤矿企业安全生产许可证申请不予受理通知书
（共三联）
J煤矿安许证受字〔aaaa〕bbbb号
：
你单位 年 月 日提交的煤矿企业安全生产许可证申请书及相关申请文件、资料收悉。
经审查，以下材料属于隐瞒有关情况或者提供虚假材料，不符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》[原国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）令第8号] 和国家有关煤矿安全生产法律法规 的要求，不予受理你单位的申请：
一、
二、
三、
特此通知。
受理人：
联系电话：
（发证机关盖章）
年 月 日
（第一联安全生产许可证颁发管理机关存档）
煤矿企业安全生产许可证申请不予受理通知书
J煤矿安许证受字〔aaaa〕bbbb号
：
你单位 年 月 日提交的煤矿企业安全生产许可证申请书及相关申请文件、资料收悉。
经审查，以下材料属于隐瞒有关情况或者提供虚假材料，不符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》[原国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）令第8号] 和国家有关煤矿安全生产法律法规 的要求，不予受理你单位的申请：
一、
二、
三、
特此通知。
受理人：
联系电话：
（发证机关盖章）
年 月 日
（第二联安全生产许可证颁发管理机关承办机构留存）
煤矿企业安全生产许可证申请不予受理通知书
J煤矿安许证受字〔aaaa〕bbbb号
：
你单位 年 月 日提交的煤矿企业安全生产许可证申请书及相关申请文件、资料收悉。
经审查，以下材料属于隐瞒有关情况或者提供虚假材料，不符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》[原国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）令第8号] 和国家有关煤矿安全生产法律法规 的要求，不予受理你单位的申请：
一、
二、
三、
特此通知。
受理人：
联系电话：
（发证机关盖章）
年 月 日
（第三联煤矿企业安全生产许可证申请单位存档）
不予颁发煤矿企业安全生产许可证通知书
（共三联）
J煤矿安许证颁[aaaa]bbbb号
：
你单位提出 安全生产许可证的申请， 年 月 日我局受理（受理编号：
）后，经审查，不符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》[原国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）令第8号] 和国家有关煤矿安全生产法律法规，不予颁发安全生产许可证。
特此通知。
（发证机关盖章）
年 月 日
（第一联安全生产许可证颁发管理机关存档）
不予颁发煤矿企业安全生产许可证通知书
J煤矿安许证颁[aaaa]bbbb号
：
你单位提出 安全生产许可证的申请， 年 月 日我局受理（受理编号：
）后，经审查，不符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》[原国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）令第8号] 和国家有关煤矿安全生产法律法规 ，不予颁发安全生产许可证。
特此通知。
（发证机关盖章）
年 月 日
（第二联安全生产许可证颁发管理机关承办机构留存）
不予颁发煤矿企业安全生产许可证通知书
J煤矿安许证颁[aaaa]bbbb号
：
你单位提出
升级会员 