校园及周边安全管理统计表.docx
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校园及周边安全管理统计表
校园及周边安全管理统计表
单位：
填写日期：
年月日
教育系统安全检查：
表1
“送子车”信息统计表
学校（盖章）：
填表日期：
2012年月日
车主
姓名
家庭住址
身份证号
联系电话
驾驶员
姓名
驾龄
驾驶证号
车型
车况
车辆
性质
车牌号
运营路线
核定
人数
乘坐
学生数
超载学生数
乘 坐 学 生 名 单
姓名
性别
年班
姓名
性别
年班
姓名
性别
年班
姓名
性别
年班
姓名
性别
年班
姓名
性别
年班
单位负责人（签字）：
填表人（签字）
教育系统安全检查：
表2
“送子车”车主信息统计表
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
车主
姓名
家庭住址
身份证号
联系电话
驾驶员
姓名
驾龄
驾驶证号
车型
车况
车辆
性质
车牌号
运营路线
核定
人数
乘坐
学生数
超载学生数
合计
（）辆
单位负责人（签字）：
填表人（签字）
教育系统安全检查：
表3
乘坐“送子车”学生名单
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
姓名
性别
年班
姓名
性别
年班
姓名
性别
年班
姓名
性别
年班
姓名
性别
年班
姓名
性别
年班
合计
男生
女生
单位负责人（签字）：
填表人（签字）
教育系统安全检查：
表4
校外寄宿生信息统计表
学校（盖章）：
招租户姓名：
招租学生数：
（其中男生：
女生：
）
填表日期：
2012年月日
详细地址
联系电话
从业人员有无前科劣迹
从业人员有无传染病、精神病史
从业人员有无健康证
房屋
面积
房屋是否符合建筑、消防、安监、卫生标准
环境及食品卫生是否合格
是否有专人管护
学生信息是否登记存档
是否签订寄宿生管理协议
制度是否上墙
是否
混住
是否
拥挤
寄宿学生名单
姓名
性别
年班
姓名
性别
年班
姓名
性别
年班
姓名
性别
年班
姓名
性别
年班
单位负责人（签字）：
填表人（签字）：
教育系统安全检查：
表5
校外招租户统计表
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
招租户
姓名
学生数
详细地址
联系电话
从业人员有无前科劣迹
从业人员有无传染病、精神病史
从业人员有无健康证
房屋
面积
房屋是否符合建筑、消防、安监、卫生标准
环境及食品卫生是否合格
是否有专人管护
学生信息是否登记存档
是否签订寄宿生管理协议
制度是否上墙
是否
混住
是否
拥挤
合计
（）户
单位负责人（签字）：
填表人（签字）
教育系统安全检查：
表6
校外寄宿学生名单
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
姓名
性别
年班
姓名
性别
年班
姓名
性别
年班
姓名
性别
年班
姓名
性别
年班
合计
男生
女生
单位负责人（签字）：
填表人（签字）
教育系统安全检查：
表7
校外寄宿生“责任分包”统计表
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
年班
班主任
分包教师
分包领导
年班
班主任
分包教师
分包领导
备注：
1、学校将所有教师平均分配承包班级。
2、此表可附页
单位负责人（签字）：
填表人（签字）：
教育系统安全检查：
表８
校外食堂基本情况调查表
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
食堂
名称
负责人
经营方式
人员数
餐厅面积
用餐人数
营业执照
号码
电路是否达标
灶具是否安全
有无应急灯
有无应急疏散标识
卫生许可证
号码
食品卫生是否合格
是否与学校签订责任状
食品采购是否执行索票制度
是否定期消毒
餐饮具消毒是否达标
原料仓储是否清洁
用水是否安全
是否使用超保质期
材料
生熟食品加工制作是否分开
添加剂使用是否超标
近年是否发生食品
中毒案例
学校是否安排专职领导全程参与管理
是否具有消除老鼠、蟑螂、苍蝇、蚂蚁和其它有害昆虫防护措施
从业人员情况
姓名
性别
出生
日期
文化程度
从事本行业
时间
有无有效期内健康证
有无传染病史
有无精神病史
有无前科劣迹
设备情况
序号
现有炊具设备
消毒及保洁设备
消防设备
1
名称
数量
名称
数量
名称
数量
2
3
4
5
单位负责人（签字）：
填表人（签字）：
教育系统安全检查：
表９
校外就餐（不包括学生之家）学生信息统计表
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
姓名
性别
年班
主要就餐餐厅
姓名
性别
年班
主要就餐餐厅
姓名
性别
年班
主要就餐餐厅
合计
男生
女生
单位负责人（签字）：
填表人（签字）：
教育系统安全检查：
表１０
校内食堂基本情况调查表
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
食堂
名称
负责人
经营方式
人员数
承包起始期限
餐厅
面积
用餐
人数
营业执照
号码
电路是否达标
灶具是否安全
有无应急灯
有无应急疏散标识
卫生许可证
号码
食品卫生是否合格
是否与学校签订责任状
食品采购是否执行索票制度
是否定期消毒
餐饮具消毒是否达标
原料仓储是否清洁
用水是否安全
是否使用超保质期
材料
生熟食品加工制作是否分开
添加剂使用是否超标
近年是否发生食品
中毒案例
学校是否安排专职领导全程参与管理
是否具有消除老鼠、蟑螂、苍蝇、蚂蚁和其它有害昆虫防护措施
从业人员情况
姓名
性别
出生
日期
文化程度
从事本行业
时间
有无有效期内健康证
有无传染病史
有无精神病史
有无前科劣迹
设备情况
序号
现有炊具设备
消毒及保洁设备
消防设备
1
名称
数量
名称
数量
名称
数量
2
3
4
5
单位负责人（签字）：
填表人（签字）：
教育系统安全检查：
表1１
校内就餐学生信息统计表
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
姓名
性别
年班
餐桌号
姓名
性别
年班
餐桌号
姓名
性别
年班
餐桌号
单位负责人（签字）：
填表人（签字）：
教育系统安全检查：
表1２
校内寄宿生安全管理检查表
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
序号
检查内容
存在问题
整改意见
整改时限
整改责任人
1
学校宿舍是否达到建筑、消防、卫生等相关标准。
2
舍务教师是否按要求配齐配全，认真履行职责。
3
舍务管理是否规范有序。
4
宿舍床铺、护栏是否牢固。
5
住宿学生是否登记存档，登记簿是否规范使用。
6
宿舍是否存在违规用电。
7
宿舍消防通道、安全门是否畅通。
8
应急照明、安全疏散指示装置是否齐全，能够正常使用。
单位负责人（签字）：
填表人（签字）：
教育系统安全检查：
表1３
校内住宿生信息统计表
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
姓名
性别
年班
所在
寝室
姓名
性别
年班
所在
寝室
姓名
性别
年班
所在
寝室
单位负责人（签字）：
填表人（签字）：
教育系统安全检查：
表1４
学校基础设施安全情况检查表
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
序号
检查内容
存在问题
整改意见
整改时限
责整改任人
1
校舍是否属于危房。
2
校舍棚面是否脱落。
3
校舍墙体是否倾斜。
4
楼梯扶手、栏杆是否达标准，安全牢固。
5
电源线路是否安全。
6
学校围墙（栏）是否完整，围墙、厕所墙体是否倾斜，厕所蹲位是否安全。
7
体育设施、卫生设施、实验设施、净水系统是否安全。
8
学校重要部位报警及监控系统配备是否达到要求。
9
旗杆和领操台是否安全。
单位负责人（签字）：
填表人（签字）：
教育系统安全检查：
表1５
学校消防安全工作检查表
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
序号
检查内容
存在问题
整改意见
整改
时限
整改责任人
1
建立健全组织，明确分工，层层签订责任状。
2
经常对教职工和学生进行消防安全教育，定期进行有针对性的灭火和疏散演练。
3
严格用电安全管理，各类电线、电器的安装、使用均符合用电安全、防火安全规定。
4
加强易燃品的管理，禁止易燃易爆危险品进入校园，对校内易燃易爆物品设专人管理。
5
保持安全疏散通道出口畅通。
应急照明、疏散指示装置齐全，能够有效使用。
6
按标准配齐配全防火防盗器材、设备，定期检查，及时维修和更换。
7
定期组织消防安全大检查，做到每日一巡查，每周一排查，及时消除安全隐患。
8
校园内禁止使用电热毯、电暖风等超负荷用电电器，禁止使用液化汽罐。
9
加强炉火、火炕管理，室内禁止堆放柴草。
单位负责人（签字）：
填表人（签字）：
教育系统安全检查：
表1６
校园周边环境检查表
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
序号
检查内容
存在问题
整改意见
整改时限
整改
责任人
1
校园周边交通秩序是否混乱。
2
校园周边是否有歌厅、游戏厅、台球室、网吧等娱乐场所。
3
校园周边是否有无证摊点、食杂店。
4
校园周边是否存在暴力倾向、精神病患者等不安全因素。
5
校园周边是否私搭滥建构筑物，是否有柴草垛。
单位负责人（签字）：
填表人（签字）：
教育系统安全检查：
表1７
相关部门在校内安放信号塔、变压器、高压线情况统计
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
名称
信号塔
变压器
高压线
其它
数量
建立时间
所属部门
是否使用中
是否设置防护设施
是否设置警示标志
是否出现过安全事故
其它情况说明（如存在哪些安全隐患等）
单位负责人（签字）：
填表人（签字）
教育系统安全检查：
表1８
值日值宿及安保队伍情况检查表
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
序号
检查内容
存在问题
整改意见
整改
时限
整改
责任人
1
认真落实值日值宿制度，按时到岗到位，履行职责。
发现问题，及时处理。
严禁酒后上岗及当班期间组织娱乐性活动。
2
门卫及更夫年龄符合相关规定，身体健康，熟悉业务，发挥作用。
3
值班室固定电话、学校校长电话保证24小时畅通。
4
按照工作需要，切实加强学校安保队伍建设，人数符合相关标准。
5
规范使用值日值宿交接班登记簿，记录详实。
6
在学生上下学、课间、午间、晚课等重要时段安排专人疏散引导和看护。
单位负责人（签字）：
填表人（签字）：
教育系统安全检查：
表1９
学生在校期间日常管理检查表
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
序号
检查内容
存在问题
整改意见
整改
时限
整改
责任人
1
是否将安全工作纳入教学计划，对学生定期开展安全教育。
2
是否认真进行学生晨检、旷课及病因追查登记。
3
日常教学开展活动，尤其组织开展大型活动，是否制定应急预案，并报教育主管部门批准。
4
来人来访、师生出入校园，是否履行相关手续，并进行详实登记。
5
对校园内部存在的师生及学生之间矛盾，是否认真排查，及时化解，严防学生群体伤害事件发生。
单位负责人（签字）：
填表人（签字）：
教育系统安全检查：
表２０
学校安全工作档案建设情况检查表
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
序号
检查内容
存在问题
整改意见
整改
时限
整改
责任人
1
是否建立档案柜。
2
归档材料是否分类。
3
各类组织、制度、预案、簿册是否健全。
4
上级召开会议、印发（转发）文件、通知是否存档。
5
对师生开展安全知识宣传教育及相关演练、主题活动情况是否存档.
6
开展安全检查相关会议、检查、整改情况是否存档。
7
教育、安监、消防、卫生等相关部门下达的整改通知书、指令及学校按要求限期整改情况是否存档。
单位负责人（签字）：
填表人（签字）：
教育系统安全检查：
表2１
学校安全工作方案、预案统计表
学校（盖章）：
填表日期：
年月日
顺序
名 称
建档时间
建档
人
顺序
名 称
建档时间
建档人
1
16
2
17
3
18
4
19
5
20
升级会员 