急诊科医疗质量考核评分标准汇总.docx
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急诊科医疗质量考核评分标准汇总
急诊科医疗质量考核评分标准
考核评分项目
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
得分
医疗规章制度
医疗质量组织与管理
10
有“质管小组”；每月1次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
请“质控小组”成员介绍质量自查情况，查医疗质量管理本；无组织扣3分；未开展工作扣4
分；无记录扣3分。
交接班制度
6
科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。
医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。
医师交接班本存在漏交或漏接情况，危重患者未进行书面及床头交接班、有事外出未告知值班人员去向、未坚守工作岗位，出现脱岗各扣1.5分
急诊首诊负责制度
10
落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规范”的要求接诊并做到合理分流患者。
首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者。
如患者病情属他科疾病，应予收住相应科室病区。
对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区。
在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。
交接病人有记录（登记）
未执行“急诊首诊医师负责制”扣1.5分；首诊医师拒绝诊治患者或将出现推诿患者现象扣1.5；首诊医师故意将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣1分；对疑难、危重病例，首诊医师未按照有关规定诊治或进行会诊扣1.5分；对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室扣1.5分。
交接病人无记录每例扣1分
急救知识及操作培训
5
对员工进行心肺复苏急救操作培训落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。
缺人员培训计划扣1分；缺培训记录扣1分；每次抽查考核2人，每不合格1人次，扣1分.
死亡病人讨论
6
要求在病人死亡一周内讨论，并由科（副）主任或以上职称的医师主持；内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见。
查科内死亡登记本，到病案室核对本科的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录本不全一处扣1分。
病历书写规范
13
按照病历书写规范对每一位患者书写门诊病历或急诊留观病历。
应有急诊抢救记录和留观病历书写规范，留观观察病程记录24小时不得少于2次，急危重症患者随时记录，24小时内应有上级医师查房意见
随机访视急诊病人，一例未书写病历扣2分，病历书写不规范一例扣分；抢救记录，不符合规范要求扣2分；无24小时上级医师查房记录扣1分。
医疗
安全
制度
12
坚持“查对制度”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人配合医务部处理、杜绝医疗事故发生。
一起医疗缺陷扣1分；投诉扣1分，影响到医院秩序纠纷扣5分，一起法院诉讼扣5分，不配合医务部处理纠纷扣3分，安排无证医师执业扣10分
急诊
流程
10
有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。
从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5分钟内；10分钟内完成危重病人的诊疗处置（气道、静脉、
穿刺、呼吸机等）。
缺急诊工作流程扣5分；未落实急诊工作流程扣2分；绿色通道不畅通，抢救延时扣2分；未在规定时间内完成处置流程各扣2分
危重患者
管理制度
5
落实“危重患者管理制度”，科室要加强对危重患者的抢救及观察，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处置时，应按规定采取相应措施并及时报告医务部或总值班。
未落实“急危重患者管理制度”内容要求每例扣2分，值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处置过失，每发现1次扣1分。
抢救管理
8
有主要抢救设备与设施目录，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班。
有抢救设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备。
有设备不足时的应急调用方案，保证5分钟到位
缺抢救设备与设施配置目录扣2分，未及时更新扣1分；无专人管理抢救设施与设备扣2分；缺交接班记录和保养记录扣2分；抢救设备不齐全或存在故障扣2分；缺抢救设备操作规程扣1分；员工不能熟练操作设备扣1分；应急方案落实不到位各扣1分。
医患沟通
6
尊重患者权利，履行告知义务
知情告知不到位一例扣3分
规范执业与
指令性任务
4
执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。
认
真完成上级下达的指令性任务
不规范执业2分，指令性任务不完成每例扣1分
培训
5
科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立培训考核登记本。
查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。
科别：
总分：
检查人员：
检查日期：
非手术临床科室医疗质量考核评分标准
考核评分项目
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
得分
医疗质量
组织与管理
10
各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
/科主任，主诊医师手册每月医疗质量自查，无扣3分，不全扣1分
医
疗
规
章
制
度
三级医师查房
和
病历书写规范
15
住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；新入院患者2日内（重、危患者24小时内）必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。
肿瘤科需考核癌痛规范化治疗。
缺1项（次）扣2分，可累加。
肿瘤科考核规范化癌痛治疗：
未开展癌痛评估扣0.5分/次；麻醉药管理不规范扣1.0分/次。
急诊
会诊
制度
5
急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。
转诊病人应有交接记录
急会诊不按时到扣3分；
会诊单、会诊意见不规范各扣1分；
转接诊无记录扣3分
疑难危重
病例讨论
10
普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
住院超过一月患者有分析。
无疑难病例讨论1例扣4分；
疑难病例讨论记录不及时、不规范扣2分；
住院超过一月患者无分析，扣2分
执业医师法
执行情况
5
检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字
查见无执业资格医疗文书，扣5分
死亡病例
讨论制度
5
住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录符合规范。
无死亡病例讨论记录本，扣5分；
讨论记录不规范1处扣1分。
医疗
规章
制度
医疗安全
制度
15
发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务部，医疗纠纷苗头在科内及时处理；杜绝医疗事故的发生。
有创诊疗须实施告知同意。
危急值处理符合规定
小纠纷或纠纷苗头及时处理并上报不扣分，不及时上报扣1分；
发生投诉不配合医务部处理，扣5分/次；
发生大差错、医疗事故，扣8分/次；
有创诊疗未实施告知同意，扣2分/次；
危急值处理不符合规定，扣1分/次；
运行
病案
质量
5
辅助检查申请单规范填写；出院病历7天内及时归档；病程记录、长期及临时医嘱应及时打印。
检查申请单不规范，发现一份扣1分
未按时归档每1份扣1分；
无输血同意书或输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣2分。
交接班
5
主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记录本；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。
科（副）主任、片区主诊医师下午下班前巡查重危病人
早交班无上级医师参加扣2分；
交班记录简单无内容扣1分；
无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣1分。
科（副）主任、片区主诊医师下午下班前不巡视病房，扣5分
医疗
指标
5
治愈好转率≥90﹪；
根据统计报表不达标不得分。
5
抢救成功率>80%
根据统计报表不达标不得分。
5
规范用药合格率≥95％
抗菌药物使用DDD值符合规定
标本送检率符合规定
特殊级抗菌药物使用符合规定
一类切口预防使用抗菌药物比例及时间符合规定
根据药学部考核，每相差1个（百分）点扣0.5分。
5
手术、输血前HIV、HbsAg、RPR筛查率100％
每降低1个百分点扣0.5分。
培训
5
科室每月组织1次业务学习，科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立培训考核登记本。
查看原始资料，业务学习缺1次扣5分。
科别：
总分：
检查人员：
检查日期：
手术临床科室医疗质量考核评分标准
考核评分项目
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
得分
医疗质量
组织与管理
10
各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
科主任，主诊医师手册每月医疗质量自查，无扣3分，不全扣1分
医
疗
规
章
制
度
三级医师查房
和
病历书写规范
15
住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；新入院患者2日内（重、危患者24小时内）必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。
缺1项（次）扣2分，可累加
急诊
会诊
制度
5
急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。
转诊病人应有交接记录
急会诊不按时到扣3分；
会诊单、会诊意见不规范各扣1分；
转接诊无记录扣3分
疑难危重
病例讨论
5
普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
住院超过一月患者有分析。
无疑难病例讨论1例扣4分；
疑难病例讨论记录不及时、不规范扣2分；
住院超过一月患者无分析，扣2分
执业医师法
执行情况
5
检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字
查见无执业资格医疗文书，扣5分
死亡病例
讨论制度
5
住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。
查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分，讨论记录不规范1处扣1分。
围手
术期
管理
制度
10
对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。
高风险手术须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估表。
术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。
无术前讨论记录每例扣2分；
无术者查房记录每例扣1分；
无术前小结每例扣1分；
高风险手术无审批每例扣1分；
手术记录不及时完成每例扣1分；
术者未及时签名每例扣1分；
手术同意书无患者/家属签字每例扣2分；
未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。
医疗
规章
制度
医疗安全
制度
10
发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部处理；杜绝医疗事故的发生。
有创诊疗须实施告知同意。
危急值处理符合规定。
非计划再次手术要报告医务部备案，科室要做原因分析，提出改进措施。
小纠纷或纠纷苗头及时处理并上报不扣分，不及时上报扣1分；
发生投诉不配合医务部处理，扣5分/次；
发生大差错、医疗事故，扣8分/次；
有创诊疗未实施告知同意，扣2分/次；
危急值处理不符合规定，扣1分/次；
运行
病案
质量
5
辅助检查申请单规范填写；出院病历7天内及时归档；病程记录、长期及临时医嘱应及时打印。
检查申请单不规范，发现一份扣1分
未按时归档每1份扣1分；
无输血同意书或输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣2分。
交接班
5
主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记录本；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。
科（副）主任、片区主诊医师下午下班前巡查重危病人
早交班无上级医师参加扣2分；
交班记录简单无内容扣1分；
无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣1分。
科（副）主任、片区主诊医师下午下班前不巡视病房，扣5分
医疗
指标
5
治愈好转率≥90﹪；
根据统计报表不达标不得分。
5
抢救成功率>80%
根据统计报表不达标不得分。
5
规范用药合格率≥95％
预防抗菌药物使用时间符合规定
抗菌药物使用DDD值符合规定
标本送检率符合规定
特殊级抗菌药物使用符合规定
一类切口预防使用抗菌药物比例及时间符合规定
根据药学部考核，每相差1个（百分）点扣0.5分。
5
手术、输血前HIV、HbsAg、RPR筛查率100％
每降低1个百分点扣0.5分。
培训
5
科室每月组织1次业务学习
查看原始资料，业务学习缺1次扣5分，
科别：
总分：
检查人员：
检查日期：
麻醉科医疗质量考核评分标准
考核评分项目
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
得分
医疗质量组
织与管理
15
科内有主任、护士长、诊疗组长及质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：
介绍质量自查情况；查质控记录：
无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
会诊急救制度
10
参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。
听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按时完成扣5分。
手术安全
15
严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》，做到“三步安全核查”，正确记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。
实地查看或查手术病历5份，无记录或执行不到位扣5分；
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，大差错、医疗事故扣10分。
医疗沟通工作
5
每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。
查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。
岗位责任
5
麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。
如病情突变，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报告，同时告知术者。
麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生突变不及时向上级医师或科主任报告扣5分，不及时告知术者扣5分。
值班制度
5
值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。
访视随访
5
术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的使用管理到位。
抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一份扣2分；访问手术后患者2人，一人不到位或不满意扣5分；镇痛泵管理不到位扣3分。
疑难危重
病例讨论
5
对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。
麻醉记录
5
麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改,，正副页一致。
抽查手术病历麻醉单5份，一份未能达到扣2分。
麻醉谈话
5
择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。
查住院手术病历麻醉同意书5份，缺一例不得分；记录不完整，一处扣2分。
药品管理
10
麻醉及抢救药品实行专人管理，帐务相符，无过期。
麻醉药品未按要求管理扣2分；抢救药品不齐全或过期扣2分，
仪器使用、保养工作
10
按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。
查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。
培训
5
科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。
查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。
科别：
总分：
检查人员：
检查日期：
辅助检查科室质量考核评分标准
考核评分项目
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
得分
医疗质量组
织与管理
15
科内有主任、组长及质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：
介绍质量自查情况；查质控记录：
无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
技术操作规范
10
有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。
无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。
仪器使用、保养
10
按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。
查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。
医
疗
规
章
制
度
危急值管理
5
有健全的危急值体系和报告方式，及时通知临床科室
无危急值体系不得分。
查记录：
无记录不得分，记录不全一次扣1分
值班制度
5
值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。
医疗安全制度
15
严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部处理，杜绝医疗事故的发生。
有职业辐射的科室，要加强职业防护和对病员的防护。
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4分。
大差错、医疗事故扣10分。
职业防护不到位，扣5分；对患者辐射防护不到位，扣5分。
医疗沟通工作
5
每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。
查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。
资料管理
10
各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好，便于查询。
查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料丢失每份扣1分。
报告及时性
10
大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤30分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。
急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。
其余项目按规定时间发出。
现场抽查CT、X光等大型检查者5例，检验、心电图、B超常规检查者各2例，术中冰冻病理检查病例2例（或投诉意见），以上检查项目，发现一例超时报告结果的扣1分。
报
告
单
质
量
报告审核签发
5
报告单须由具有报告权的医师（检验师）签发，报告单须有手写签名（或电子签名），签名清晰易辨认。
抽查报告单，凡发现由无报告权医师签发报告不得分，不符合要求扣2分/份。
报告准确率
5
检验科考核：
检验结果要准确可靠，误差在实验允许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大；落实“危急值报告”制度并登记签名；结果在实验允许范围内与标本符合率≥95%。
根据临床和病人投诉，超过允许范围扣1分/份；异常结果与临床明显不符或未经临床处置相近两次结果差异较大，扣1分/份；危急值未及时报告并登记扣2分/份。
除检验科外的其他医技科室考核：
检查报告书写规范，清晰，诊断明确，无漏诊、误诊。
抽查报告单，不符合要求扣1分/张，误诊、漏诊不得分。
培训
5
科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。
查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。
科别：
总分：
检查人员：
检查日期：
药学部质量考核标准
考核评分项目
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
得分
医疗质量组织与管理
10
科内有主任、组长及质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次质
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