北京经济技术开发区科技创新基金项目申报材料doc.docx

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北京经济技术开发区科技创新基金项目申报材料doc

北京经济技术开发区科技创新基金

申报材料

申请单位：

__________________（签章）

地址：

法人代表：

联系人：

联系电话：

电子邮箱：

填报时间：

年月日

北京经济技术开发区科技创新基金

项目申报表

企业名称

注册资本

注册地址

税务登记地

法人代表

经营范围

股东成员和

持股比例

所处行业

核心技术或产品

申报项目名称

项目总投资

申请金额及使用期限

投前估值

联系人/联系方式

姓名

职务

办公电话

手机

传真

电子邮件

通信地址

谨保证本次申报北京经济技术开发区科技创新基金所提交材料全部真实有效，如因伪造或材料失真、过期等原因所造成的后果，由本企业自行承担。

法人代表（或负责人）签名:

申报企业盖章：

填表说明

1、申请北京经济技术开发区科技创新基金支持资金的企业或项目，必须认真填写本表，打印后连同材料清单里的其它材料（A4规格）一起装订成册，一式七份，加盖申请机构公章（首页及骑缝章）。

材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。

2、申报过程中严禁弄虚作假，否则取消申请资格。

北京经济技术开发区科技创新基金

直投基金

支持资金项目申请书

北京亦庄国际产业投资管理有限公司：

根据《关于北京经济技术开发区科技创新基金管理办法》，本单位拟申请成为北京经济技术开发区科技创新基金投资支持企业。

现提交相关申请材料，请审阅。

联系人：

联系电话：

申请单位（签章）：

申请时间：

年月日

承诺函

本公司郑重承诺，此次为申请北京经济技术开发区科技创新基金投资支持所提交的全部文件均为真实、有效。

本公司已知悉并接受《北京经济技术开发区科技创新基金管理办法》的内容。

如果出现与北京经济技术开发区科技创新基金相关政策及国家有关法律、法规相违背的行为，北京经济技术开发区科技创新基金有权中止对本公司的投资支持，并由本公司承担由此引起的一切法律责任，并赔偿相应经济损失。

特此承诺。

申请单位（签章）：

申请时间：

年月日

第一部分申请企业与项目基本情况表

企业名称：

填表日期

设立日期

组织机构代码证

工商注册号

统一社会信用代码

注册资本

注册地点

办公地点

资产总额

净资产

最近完整会计年度销售额或营业额

职工总数

直接从事研究开发的科技人员人数

所处行业

通讯地址

网址

联系电话

电邮地址

法人代表

身份证号

企业性质

内资[]合资[]外商独资[]（请在[]内划“√”）

企业形式

有限责任公司[]股份公司[]有限合伙[]

其他[]（注明具体形式）

主要股东

股东名称

出资金额、比例

1.

2.

3.

4.

5.

核心团队情况

企业近3年经营状况

（含业务及财务情况）

本次申请项目情况

（项目名称、简介、项目总投资，本次申请资金金额、使用期限、使用计划）

项目核心技术或产品先进性

（含知识产权情况）

项目及企业成长性

项目及企业预期经济效益

与开发区产业协同性

谨保证本次申报北京经济技术开发区科技创新基金所提交材料全部真实有效，如因伪造或材料失真、过期等原因所造成的后果，由本企业自行承担。

法人代表（或负责人）签名:

申报企业盖章：

注：

高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。

第二部分申请企业和项目综合情况

填写说明：

请填写以下内容，如无，请写“暂无”并说明原因。

一、公司基本情况

（一）企业组织文件

1.公司工商情况说明；

2.公司组织结构图；

3.公司控股、参股公司股权结构图；

4.公司历史沿革情况，历史融资情况简介；

（二）公司股东情况

1.公司股权结构图/表；

2.控股股东简介；

3.控股股东控制的其他企业的业务情况；

4.控股股东持有股权的其他企业列表；

（三）公司法人治理结构

1.公司董事、监事、高级管理人员、核心技术人员介绍；

（四）公司员工情况

员工数量、学历水平、年龄结构、工作背景、研发人员占比等；

（五）公司财务情况

1.公司最近三年主要财务指标；

2.公司控股子公司最近两年的主要财务情况简介；

3.公司未来三年财务预测（至少包括营业收入、净利润和税收等）；

二、公司生产经营状况

（一）公司行业

1.公司所处行业概况；

2.行业管理体制及行业政策；

3.行业市场容量、公司行业地位及竞争对手情况；

4.未来趋势等其他情况介绍；

（二）公司的服务或产品

1.公司主要服务或产品介绍；

2.公司主要服务或产品技术领先性、核心竞争力等情况介绍；

3.过去三年公司主要服务或产品的分类、销售收入、成本、毛利率及分类所占比重；

4.公司主要服务或产品的业务或生产流程图；

5.公司主要服务或产品销售策略及市场推广情况；

6.公司主要服务或产品质量控制情况；

（三）公司商业模式情况

1.公司商业模式介绍；

2.公司商业模式优势；

（四）公司所获专利等知识产权情况

所获专利等知识产权列表；介绍知识产权、非专利技术许可使用情况；介绍合作开发、共同拥有的专利、非专利技术情况；

（五）公司技术研发情况

1.在研项目情况介绍；

2.未来研发计划；

（六）公司投资计划

1.在建项目简介；

2.公司未来两年的投资计划；

（七）公司所获荣誉情况

公司所获荣誉列表；

（八）公司关联交易

最近三年与关联企业或个人的关联交易情况。

三、公司融资计划

（一）公司融资计划

　1.近一年内融资计划；

　2.本次申请资金金额和投前估值；

　3.资金使用计划；

（二）资金使用预期

1.预计未来三年对于开发区产生的经济效益；

2.预计未来三年对于开发区产生的社会效益；

四、公司其他情况

（一）公司最近两年是否存在工商、税务、环保、劳动监察、海关等方面的书面行政处罚；公司及控股子公司目前是否所涉及诉讼、仲裁事项，如有请详细描述；公司及其董事、监事和高级管理人员是否存在重大诉讼、仲裁事项、行政处罚或受到刑事诉讼；公司已经进行抵押、质押资产、对外担保的情况。

如有以上情况，请详细说明。

（二）其他需说明情况

第三部分申请企业或项目证明材料

除上述内容外，请按照以下列表，以附件形式提供相关文件及材料扫描件或复印件。

附件命名规则（例）为“3-1.公司营业执照”。

（一）公司工商证件，包括但不限于营业执照、税务登记证等；

（二）特殊行业经营许可证书以及与公司生产经营有关的其他许可证书、资质证明、批准文件（包括但不限于医疗器械注册证、生产许可、临床试验批件、保密资格证书、武器装备质量管理体系证书、武器装备科研生产保密资格证书、武器装备科研生产许可证书、装备承制单位资格证书等）；

（三）公司最近三年的主要财务报表及其附注、审计报告；

（四）有关独特工艺和技术证明资料、社会评价资料、权利资料等；

（五）与政府签订的合作协议，与融资机构签订的融资协议；

（六）获奖科研项目的奖励证书；同其他单位共同进行研究开发的，提供取得相关协议、合同等证明文件；

（七）所获专利等知识产权列表、专利证书和知识产权权属证明；若有知识产权、非专利技术许可使用情况，提供许可协议；对于合作开发、共同拥有的专利、非专利技术，提供相应的协议、合同；

（八）所获荣誉证书或证明文件；

（九）控股股东、实际控制人工商证件或身份证件。

（十）其他相关证明材料。