1988年英国北海阿尔法平台爆炸事故应急救援案例.docx
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1988年英国北海阿尔法平台爆炸事故应急救援案例
1988年7月6日22时，英国北海阿尔法平台天然气生产平台发生爆炸，坠入海中，造成165人死亡。
一、平台情况
平台位于阿伯丁东北部110英里，设计能力为每天25万桶原油。
周围有claymore、tartan、MCP-Cl等平台。
Piper平台于1976年开始生产，至事故发生时，有11个模块，其中A、B、C、D四个生产模块分别为井口、生产分离器、气体压缩机、电站和各种设备模块。
图1 阿尔法平台
二、事故经过
1988年7月6日21时31分，英国北海油田的帕尔波•阿尔法石油的天然气压缩间发生爆炸，整个平台顿时一片黑暗，接着又燃起了冲天大火。
事故发生得非常突然，仅几十秒钟，大火便吞噬了整座平台。
人们不仅来不及放下救生艇，甚至几乎没有时间发出求救信号。
20分钟后发生第二次爆炸，其强度比第一次爆炸高几倍，彻底摧毁了阿尔法平台。
直到27分钟后，阿伯丁海岸警备队才从另一艘船得到帕尔波•阿尔法石油平台发生爆炸的消息。
22时过后不久，距离平台最近的救援供应船“塔罗斯号”最先驶向现场，接着几处空军基地的直升飞机也纷纷赶往出事地点，至7日晨，共有十几艘船和数十架飞机赶到现场参加救援。
然而，由于石油平台上浓烟滚滚，火势很猛，无法接近，救援船只无奈，只好在附近打捞冒险跳入大海逃生的工人并搜寻罹难者的尸体。
扑救人员在连续同海浪、狂风搏斗7天后，才最终将大火扑灭。
事故发生的时间序列如下：
（1）一台冷冻液的泵（备用泵）上午维修保养，同时这台泵连接的一个安全阀也需要更换（在较远的区）。
（2）维修人员开票维护泵。
清空了该泵，另一组人员拆卸了安全阀，临时用盲板堵住法兰口。
（3）维修泵的工作完成。
安全阀暂时未有新的，所以待第二天再装。
因为是备用泵，所以没有使用的问题。
（4）夜间开启另一台冷冻液泵，发现该台不久之后无法正常运转，而石油平台上冷冻液槽内累积的冷冻液不及时输出就会存满，甚至不得不停止钻油作业。
（5）维修现场请示中控另一台备用泵是否可行，中控注意到维修已完成，回答可以使用。
但忽视了另一张作业票上已经卸掉安全阀装上盲板的事情。
（6）现场维修人员使用备用泵试运转，但没有注意到远在另一区的盲板未锁紧。
（7）未锁紧的盲板开始出现泄露冷冻液，但现场人员未察觉，便开大了阀门，泄露更加严重。
（8）泄漏的冷冻液爆炸。
（9）各分区有防火隔离墙，原本可隔离这样的火灾。
但设计缺陷，只考虑其可承受长时间的高温，未考虑耐冲击性。
（10）爆炸产生的冲击波击碎了隔离墙。
（11）隔离墙被冲击成碎片，碎片撞断了冷冻液管路，造成更大的泄露。
（12）第二次大爆炸。
（13）爆炸产生巨大的能量，摇动了平台，使钻井平台的原油开始滴漏。
（14）原本滴漏的石油会穿过平台的格子板，直接到海里，虽会产生污染问题，但不会导致更大危害。
（15）因为前一天潜水员需潜入海里检修平台，不想赤脚走在冰冷的格子板上，所以在格子板上铺了一层垫子，第二天也没有及时收走。
（16）石油并未滴漏到海里，而是积累在铺垫上，被火引燃，造成更大的火灾。
（17）垫子上发生的火直接烘烤正上方冷冻液储槽的管路。
（18）冷冻液管路被高温烧断。
（19）第三次大爆炸。
（20）整个平台都被大火吞噬。
（21）北海石油平台全部沉入大海。
（22）因是夜间，大量员工无法逃出火海，被烧死或一起带入大海。
图2 爆炸事故现场
图3 事故现场浓烟滚滚
图4 平台正在沉没
受事故影响，帕尔波•阿尔法平台周围的5个平台停止生产，仅此事故便使英国北海油田减产12%。
三、事故原因
事故发生后，英国政府组织了由卡伦爵士（LordCullen）率领的官方调查团。
调查报告包括两部分：
第一部分阐述了事故的起因，第二部分对安全制度提出了建议。
英国海洋石油工业协会（UKOOA）派出了34名专家，参与了整个调查过程，在第二部分报告的撰写过程中扮演了关键角色。
卡伦爵士1988年11月开始进行调查，1990年11月发布了调查报告。
卡伦提出了106条建议，并对相应的实施责任进行了分解。
其中，关于健康、安全和环境执行条例（HSE）有57条，管理者责任有40条，全行业改进建议有8条，守护船业1条。
其中多数建议被英国政府采纳并制定了相应的法律法规。
调查结果得出发生事故的原因是平台C模块东南的凝析油泄漏形成的易燃气团遇明火发生爆炸。
当班人员试图重新启动另一台泵，当时这台泵的泄压管线上的压力安全阀已经拆掉去修了，只在原阀门两端管线上，安了盲板法兰，但未上紧，这样高压凝析油就从盲板法兰处泄漏形成易燃气团。
四、应急处置
爆炸发生后，值班监督员迅速中止生产，但Tartanpiper和Claymore平台生产的油气仍源源不断地输送到阿尔法平台。
这两个平台上的监督员焦急而无奈地等待岸上的指令，不敢轻举妄动。
而岸上石油公司的管理层对平台上的危险程度认识不够。
以前，在其它平台上也发生过类似爆炸，监督员都能设法将事态控制住，他们相信这次也只是小小的意外。
多生产一分钟，就意味着赚取数千万英镑，但最后，他们为自己的贪婪和轻视付出了惨重的代价。
油气混合物以每秒3吨的速度从管道流出来，火舌四射，大火吞噬着建筑物、天然气管道以及那一层所有的东西。
20分钟后，一次更猛烈的爆炸发生了，这次爆炸摧毁了其他平台通往阿尔法的海底管道，大火从海底冒出，一切再无可挽回。
生活区的人们被巨大的爆炸声惊醒，他们看到满天滚滚浓烟和巨大的火柱，人们不约而同地向停机坪奔去，他们相信会有直升机来进行营救。
许多人见到了平生最大也是最后一次焰火——火柱高达60英尺，映红了整个北海油田，迅速赶来的直升机只有无奈地一圈又一圈在平台上方盘旋。
爆炸发生后，在Piper平台周围有几艘工作船只。
在平台西北方面紧靠平台的Silierpit号船，派出其快速救助艇驶向平台，在西南侧的LowlandCavalier船发出了无线电求救信号，在平台西边约550米的半潜式平台Tharos号也放出救助艇，并驶向平台，在平台东北角的MaerskCutter船移到平台的南面，开始灭火工作。
这些船只共救起62名幸存者（其中一人在医院死亡）。
这样这次事故平台上死亡165人，还有2名救助艇上船员，因第三次爆炸摧毁了救助艇而死亡，整座平台最后烧塌。
五、事故影响
这次事故的调查，公众广泛的参与及调查报告的公开发表，给英国影响较大，英国政府采纳了报告中提出的建议，做出了许多重大的决定。
首先决定英国的健康安全委员会，新设海上安全局，1991年4月1日起，已开始专门负责管理海上石油作业安全工作。
原来的能源部石油工程司的安全局，是与健康安全委员会有协议，代理管理海上安全工作，这次事故的发生，也受到一些批评。
其次，对法规从概念上，形式上有所变化，由传统的详细规定式法规变为目标设定式法规。
第三，建立海上平台安全状况报告制度，其核心是风险分析、安全评价和安全逃生措施。
同时，建立了安全管理体系。
其他一些变化，如临时避难所，海底管线水下安全阀或应急关闭系统的安装；应急撤离，守护船，应急指挥，安全检查等措施的改进。
同时，从1989年到1996年，英国政府相继颁布了近20部工业安全相关法律法规，其涵盖面包括管理—《海上设施及海底管线行政管理条例》（1995），设计建造—《海上设施设计建造安装条例》（1996），安全检查及事故报告—《职业伤害及事故报告条例》（1995）、《海底管线安全与检查条例》（1991），防火及应急—《防火法案》（1989）、《爆炸物管理条例》（1991）、《海上设施防火防爆及应急反应条例》（1995），劳保用品—《工作场所的健康安全卫生设施条例》（1992），员工培训—《员工职业安全健康培训》（1990）、《职业健康与安全信息通告条例》（1995）等等，构建起了一个完整的HSE法律法规体系。
在《海上设施防火防爆及应急反应条例》中，从一般防火职责到应急计划、逃生设备、逃生通道、逃生程序以及演习等都有详细的规定。
《海上设施设计建造安装条例》则详细规定了雇主应该如何提供一个安全的工作环境，包括防火墙的设计、集合站的设计、救生艇的配备等等。
《职业伤害及事故报告条例》详细定义了各种事故类型、报告途径、报告时间，同时还规定，本土之外的英国企业也需遵循该条例，这对世界各国安全标准的提高起到了积极推动作用。
该条例正式将事故报告作为一项法律义务强制执行，为事故总结和整改提供了前提条件。
《工作场所的健康安全卫生设施条例》共27章，前4章是总述和名词解释，而后23章则分别规定了企业需要遵循的照明、通风、温度、卫生设施、安全通道、工作站及座位、门窗、饮用水、休息室、场地清洁及垃圾处理、餐厅等关键因素的最低标准。
这在法律上为员工的健康福利提出了硬性要求，使员工的工作条件大为改善。
特别值得一提的是《海上设施的安全代表和安全委员会条例》，这是第一次为一个职位立法。
该法案29章，详细规定了安全代表的职责、权利和义务——停止任何不安全作业，检查审核相关设施的一切设备及工作场地，培训新员工，进行事故调查。
该条例还规定相关企业应该成立安全委员会，其成员应该包包括括各级别员工，调动起所有人的安全工作积极性，同时还把最高负责人确认为安全委员会主席，对安全工作负有全责。
若雇主或任何人没有承担起相应的安全责任和义务，将被提起刑事诉讼。
时至今日，英国共颁布了200部HSE相关法律法规，为员工提供了全方位安全保护，随着英国企业在全球的扩张，这些HSE标准在全球各地得以实施推广。
六、事故反思
这次重大事故，暴露了安全管理的许多问题。
（一）爆炸的发生直接暴露了交接班和工作许可制度存在的问题；如果白班工作人员，将压力安全阀拆走没安上的情况，清清楚楚地交代给下一班的工人，如果工作许可证没有带回，而放在现场，都不会发生这次事故。
（二）天然气报警系统和应急关闭系统及一些应急系统，在爆炸一开始就被摧毁，不起作用。
尽管爆炸之前，在控制室曾有天然气报警，但没有引起应急关闭系统的启动，还没等操作人员反应过来，爆炸就发生了。
应急消防泵、水喷淋系统等都没起作用。
其原因，也是这时正好水下有潜水员作业，为了作业人员的安全，消防泵置于手动操纵状态，所以不能自动启动。
（三）海底管线水下安全阀的问题。
这个平台之所以接二连三的发生大爆炸，是因为Piper平台是中转平台，Tartan，Claymore，MCP-1平台天然气都经Piper平台输向陆岸终端，由于平台之间应急程序不明确，虽然其它平台知道Piper平台发生了事故，但因通讯中断，不知道事故情况，都未及时停产，因而大量天然气源源不断输往Piper平台，等于供给了大火的燃料。
所以，平台之间的应急程序应该完善，平台海底管线的主管水下部分，安装应急关闭阀是十分必要的。
如果有水下安全阀的话，Piper平台也不会发生第二次、第三次、第四次爆炸。
（四）应急撤离的手段问题。
平台的爆炸和大火，使用直升机撤离已不可能，而大火和浓烟又堵住了人们跑向救生艇的逃生路线，因此，平台人员不得不借助绳子、管子滑向海面，甚至不顾高度，直接跳向大海。
（五）生活区与生产区隔离问题。
这次Piper平台爆炸的模块，正好在生活区之下，这个模块一爆炸，大火和浓烟就包围了生活区，使生活区的人员无法跑出。
事故后，对生活区死亡人员检验分析，烧伤、外伤的极少，大多数是吸入一氧化碳或有毒气体窒息而死。
因此，就要求生活区与生产区相隔尽量远，或采取可靠的措施，保护生活区。
（六）应急指挥的问题。
Piper平台事故一发生，生活区、工作区的人员一片混乱，完全失去了指挥。
海上平台经理没有立即担负起应急指挥的责任，人们不知所措，不知如何办，增加了事故的严重性。
只是有些人自作主张，冒险逃出生活区，才幸免于难。
而那些集合于餐厅、接待区等地方的人员，大多数被烟熏死。
这也说明在应急的情况下，海上平台经理的责任重大。
（七）事故发生后的救援问题。
从这次事故的救援行动来看，平台周围的船只都起了作用，尤其是快速救助艇，对救援水中的幸存者，起了关键的作用。
所以，守护船配备救助艇是十分有必要的。
在这次事故中，直升机起了运送伤员的作用。
（八）安全检查的问题。
在事故调查的过程中，对能源部的检查员的安全检查问题，也提出了非议。
能源部的检查员采用抽样检查的方法，因时间太少，不过是走马观花，不能过细地进行检查，况且是提前通知检查，有时是发现不了存在的问题，石油公司内部自己的检查，也是发现问题少，大量存在的问题，没有查出来，久而久之，就形成了极坏的习惯如交接班和工作许可证的问题，在检查时就很少发现问题。
但在事故调查中，通过证人的证词，反映平时交接班、工作许可证就疏于形式，有许多不严格、不严肃的地方，也导致了这场灾难事故的发生。
报告中提出的24个方面，106项建议，对我们是极有启发意义的。
这24个方面分别是：
（1）安全状况报告
（2）作业者的全面的安全检查
（3）设施的独立评价和检验
（4）立法概论
（5）执法管理机构
（6）安全委员会与安全代表
（7）工作许可制度
（8）事故的报告
（9）生产工艺过程的控制
（10）储油、主管和管线
（11）火警、天然气检测和应急关闭
（12）防火和防爆
（13）生活区临时安全避难所逃生路线和登艇地点
（14）应急中心和应急系统
（15）管线应急程序
（16）应急撤离、逃生和营救
（17）直升机
（18）全封闭机动救生艇
（19）向海里逃生的方法
（20）个人求生和逃生设备
（21）值班守护船
（22）应急状态下的指挥
（23）演习、训练及预防性的集合和撤离
（24）应急培训
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