陕西省工程建设监理统表格.docx

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陕西省工程建设监理统表格

陕西省工程建设监理统表格

工程开工/复工报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我方承包的工程已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附：

1、开工/复工报告

2、证明文件

承包单位（章）

项目经理：

资质证号:

日期:

审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

岗位证书

日期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

陕西省建设厅监制

陕西省建设监理协会承印

A2

施工组织设计（方案/变更）报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我方已依照施工合同有关规定完成了工程施工组织设计（方案/变更）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：

施工组织设计（方案/变更）

承包单位（章）

项目经理：

资质证号:

日期:

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师

岗位证书

日期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

岗位证书

日期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

陕西省建设厅监制

陕西省建设监理协会承印

A3

分包单位资格报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

经考察，我方认为拟选择的（专业/劳务分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，能够保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附：

1、分包单位资质材料：

2、分包单位业绩材料：

分包（部位）名称

工程数量

拟分包工程合同额

分包工程占全部工程

%

承包单位（章）

项目经理

资质证号

日期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师

岗位证号

日期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

岗位证号

日期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

陕西省建设厅监制

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A4

报验审请表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我单位已完成了工作，并按按规范、难标准进行了自检，质量等级为合格。

现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

承包单位（章）

项目经理

资质证号

日期

审核意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

岗位证号

日期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

陕西省建设厅监制

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A5

工程款支付申请表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共计（大写），（小写），现报上

工程付款申请表，请予以审查并开具工程支付证书。

附件：

1、工程量清单；

2、运算方法。

承包单位（章）

项目经理

资质证号

日期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

陕西省建设厅监制

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A6

监理工程师通知回复单

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了

工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

承包单位（章）

项目经理：

资质证号

日期

复查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

岗位证号

日期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

陕西省建设厅监制

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A7

工程临时延期申请表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

依照施工合同条款条的规定，由于

缘故，我方申请工程延期，现报上，请予以批准。

附件：

1、工程延期的依据及工期运算

合同竣工日期：

申请延长竣工日期：

2、证明材料：

承包单位

项目经理

资质证号

日期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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A8

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。

先将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。

附：

1、数量清单

2、质量证明文件

3、自检结果

承包单位（章）

项目经理

资质证号

日期

审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构

总／专业监理工程师

岗位证号

日期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

陕西省建设厅监制

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A9

工程竣工报验单

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：

承包单位（章）

项目经理

资质证号

日期

审查意见：

经初步验收，该工程

1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；

2、符合/不符合我国现行工程建设标准；

3、符合/不符合设计文件要求；

4、符合/不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，能够/不能够组织正式验收。

项目监理机构

总监理工程师

岗位证号

日期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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A10

工程进度打算报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

兹上报年季月工程施工进度打算，请审查批准。

附件：

施工进度打算（包括形象进度、实物工程量、机构、劳动力打算）

编制说明

承包单位（章）

项目经理

资质证号

日期

总监理工程师审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

岗位证号

日期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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A11

施工测量放线报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我们已完成（工程部位或工程名称）的施工放线工作，请予以审查。

附件：

1、测量放线成果表

2、成果爱护措施

承包单位（章）

测量员

项目经理

资质证号

日期

审查意见：

1、测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合/不符合要求；

2、经实地检验，测量成果正确/不正确，精度满足/不满足要求；

3、操纵标志是/否明显、牢靠；

4、检验合格纠正差错后再报。

项目监理机构

总监理工程师

岗位证号

日期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

陕西省建设厅监制

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A12

质量事故（缺陷）处理方案报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

年月日时，在发生工程质量问题，我方拟采取以下处理方案，请予以审批。

处理方案及详图：

附件：

质量事故（缺陷）报告

承包单位（章）

项目经理

资质证号

日期

总监理工程师审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

岗位证号

日期

设计单位意见：

设计单位

项目负责人

日期

本表一式四份,建设单位、监理单位、设计单位、承包单位各一份。

陕西省建设厅监制

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A13

混凝土浇注报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

拟定于年月日时浇注（部位）混凝土，混凝土强度等级C。

请予以审查。

附件：

1、上一工序报验申请表份

2、混凝土配合比通知单份

3、隐藏工程预检记录份

4、分部分项工程质量评审表份

5、质量保证资料等份

承包单位（章）

项目经理

资质证号

日期

各专业监理工程师审查意见：

各专业监理工程师会签：

岗位证号

日期

总监理工程师审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

岗位证号

日期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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B1

监理工程师通知单

工程名称：

编号：

致：

事由与内容：

项目监理机构

总/专业监理工程师

岗位证号

日期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

陕西省建设厅监制

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B2

工程暂停令

工程名称：

编号：

致：

（承包单位）

由于

缘故，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的

部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构

总/专业监理工程师

岗位证号

日期

本表一式四份,建设单位、监理单位、承包单位、工程质量安全监督单位各一份。

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B3

工程款支付证书

工程名称：

编号：

致：

（承包单位）

依照施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写）。

请按合同规定及时付款。

其中：

1、承包单位申报款为：

2、经审核承包单位应得款为：

3、本期应扣款为：

5、本期应会款为：

附件：

1、承包单位的工程付款申请表及附件；

2、项目监理机构审查记录。

项目监理机构

总/专业监理工程师

岗位证号

日期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

陕西省建设厅监制

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B4

工程延期审批表

工程名称：

编号：

致：

（承包单位）

依照施工合同条款条的规定，我方对你方提出的

工程延期申请（第号）要求延长工期

日历天的要求，通过审核评估：

同意工期日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原先的年月日延迟到年月日。

请你方执行。

不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构

总/专业监理工程师

岗位证号

日期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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B5

费用索赔审批表

工程名称：

编号：

致：

（承包单位）

依照施工合同条款条的规定，我方对你方提出的

费用索赔申请（第号），索赔（大写）

，经我方审核评估：

不同意此项索赔。

同意此项索赔，金额为（大写）。

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的运算：

项目监理机构

总监理工程

岗位证号

日期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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B6

安全隐患通知单

工程名称：

编号：

致：

（承包单位）

你方施工工程，存在以下不安全隐患，务必于年月

日前采取措施完成整改。

隐患内容：

整改要求：

项目监理机构

总/专业监理工程师

岗位证号

日期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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B7

工程变更令

工程名称：

编号：

致：

由于

缘故，现通知你方对

工程进度以下变更。

变更内容：

工期要求：

费用调整：

其它：

附件：

项目监理机构

总/专业监理工程师

岗位证号

日期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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C1

监理工作联系单

工程名称：

编号：

致：

事由与内容：

单位

负责人

日期

本表一式两份。

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C2

工程变更单

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

由于

缘故，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提出单位

代表人

日期

一致意见:

建设单位代表设计单位代表项目监理机构

签字：

签字：

签字：

日期日期日期

本表一式四份，建设单位、承包单位、监理单位、设计单位各一份。

注：

重大变更须经有关单位审批。

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C3

费用索赔申请表

工程名称：

编号：

致：

依照合同条款条的规定，由于

缘故，我方要求向（单位）索赔，金额（大写）

，请予以批准。

索赔的详细理由及通过：

索赔金额的运算：

附：

证明材料

索赔单位

负责人

日期

本表一式三份

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C4

监理日志

工程名称：

编号：

日期

天气

气温

监理人员动态

承包单位人员动态

承包单位机械使用情形

材料进场情形

材料使用情形

质量检查、试验概要

承包单位提出的问题

对承包单位问题的答复或指令：

来往函件记录

要紧会议、会谈、洽谈

承包单位进行/完成的要紧工作

见证取样记录：

巡视/旁站/平等检验记录

1、工程部位

2、时刻

3、存在问题

4、处理措施

总监理工程师巡视记要

记事：

记录人；

总监/总监代表签字：

日期：

本表一式三份

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C5

备忘录

工程名称：

编号：

致：

事由与内容：

提出单位：

负责人：

日期：

抄送：

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C6

监理工作月报

（年月）

工程名称：

建设单位：

施工单位：

监理单位：

项目总监：

填报时刻：

年月日

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序号

月报内容

核验情形分析及综合评判

1

本月

工程

概况

及

工程

形象

进度

2

本月工程进度

实际完成情形与打算进度比较

对进度完成情形及采取措施成效的分析

3

本月工程质量与安全

工程质量与安全情形分析

采取工程质量安全措施及成效

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4

本

月

工

程

计

量

与

工

程

款

支

付

工程量审

核情形

工程款审批及支付情形

工程款支付情形分析

本月采取的措施及成效

5

合

同

及

其

它

事

项

的

处

理

情

况

工程

变更

工程

延期

（误）

费用

索赔

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6

本

月

监

理

工

作

小

结

对进度、质量、工程款支付等方面情形综合评判

监理工作情形

关于工程意见和建议

下月监理工作的重点及需要解决的问题

本表一式三份，建设单位、监理公司、项目监理机构各一份。

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C7

工地例会纪要

第页，共页

工程名称

第次

会议时刻

会议地点

主持人

参加单位/人员：

会议内容：

决定事项：

记录人：

与会单位代表会签

陕西省建设厅监制

陕西省建设监理协会承印

C7

工地例会纪要

第页，共页

工程名称

第次

会议时刻

会议地点

主持人

参加单位/人员：

会议内容：

决定事项：

记录人：

与会单位代表会签

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C8

试验记录

工程名称:

编号:

序号

试验项

目名称

试验完

成日期

试验记

录编号

试验单位

试验结果

见证人

备注

说明：

填表人

填表日期

年月日

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C9

验收记录

工程名称:

编号:

序号

验收项

目名称

时刻

验收人员

验收结果

监理

施工

其他

备注:

填表人

填表日期

年月日

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C10

在建工程监理卡片

工程名称:

编号:

工程名称

工程地址

结构类型

层数/高度/跨度/面积/长度

合同工期

合同造价

勘察单位

资质等级证号

设计单位

资质等级证号

建设单位

资质等级证号

监理单位

资质等级证号

承包单位

资质等级证号

检测单位

资质等级证号

监理合同号

开始监理证号

质量安全监督单位

建设单位驻场人员及职责

承包单位人员及职责

项目监理机构人员及职责

监理内容:

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