病历质量评估总结.docx
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病历质量评估总结
2021年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及局部运行病历进展了质量检查,现总结如下:
一、存在的主要问题
1、住院病历及病程记录未及时完成,四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、加强中医理论学习,提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。
4、格执行医院的制度,注重入院后常规工程的检查,以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
防错字、多字、少字等,防止纠纷。
6、格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、格医嘱查对制。
2021年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及局部运行病历进展了质量检查,现总结如下:
二、存在的主要问题
1、住院病历四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化,但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规,且字迹要端正。
3、格执行医院的制度,注重入院后常规工程的检查,以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。
防错字、多字、少字等,防止纠纷。
5、格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2021年第三季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及局部运行病历进展了质量检查,病历书写合格率95.6%,无丙级病历。
现总结如下:
三、存在的主要问题
1、病历首页不完整,漏填工程较多。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、医师漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规。
4、治疗过程中出现变化,但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规,且字迹要端正。
3、格执行医院的制度,注重入院后常规工程的检查,以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。
防错字、多字、少字等,防止纠纷。
5、格执行三级医师查房制度,上级医师要签名。
2021年第四季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于12月28日对全院第四季度出院归档病历及局部运行病历进展了质量检查,病历书写合格率96.2%,无丙级病历。
现总结如下:
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整,漏填工程较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。
4、医师漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规。
5、治疗中改变的药物、治疗式未进展说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规,且字迹要端正。
4、格执行医院的制度,注重入院后常规工程的检查,以防医疗隐患。
5、格执行三级医师查房制度,上级医师要签名。
。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。
防错字、多字、少字等,防止纠纷
2021年度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2021年1月4日对全院出院归档病历及局部运行病历进展了质量检查,病历书写合格率95.3%,无丙级病历。
现总结如下:
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整,漏填工程较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。
4、医师漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规。
5、治疗中改变的药物、治疗式未进展说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规,且字迹要端正。
4、格执行医院的核心制度,注重入院后常规工程的检查,以防医疗隐患。
5、格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名。
。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。
防错字、多字、少字等,防止纠纷
2021年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4月5日对全院第一季度出院归档病历及局部运行病历进展了质量检查,病历书写合格率95.5%,无丙级病历。
现总结如下:
一、存在的主要问题
1、住院病历四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化,但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规,且字迹要端正。
3、格执行医院的制度,注重入院后常规工程的检查,以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。
防错字、多字、少字等,防止纠纷。
5、格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2021年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于7月3日对全院第二季度出院归档病历及局部运行病历进展了质量检查,病历书写合格率95.8%,无丙级病历。
现总结如下:
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整,漏填工程较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、询问病史不够详细,记录上遗漏重要的病史,如:
月经婚姻生育史、家族史等。
4、医师漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规。
5、治疗中改变的药物、治疗式未进展说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。
3、询问病史应认真仔细,防止遗漏重要病史。
4、医师签名应及时规,且字迹要端正。
5、格执行三级医师查房制度,上级医师要签名。
。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。
防错字、多字、少字等,防止纠纷
2021年第三季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2021年10月12日对全院出院归档病历及局部运行病历进展了质量检查,病历书写合格率96.1%,无丙级病历。
现总结如下:
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整,漏填工程较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。
4、病历书写过程中出现错字时,采用了刮、粘、涂、贴等法掩盖或去除原来的字迹。
5、治疗中改变的药物、治疗式未进展说明。
6、手术同意书填写不完整。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。
3、病历书写过程中出现错字时,应加注签名
4、格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名。
。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
防错字、多字、少字等,防止纠纷
2021年第四季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2021年12月27日对全院出院归档病历及局部运行病历进展了质量检查,病历书写合格率96.3%,无丙级病历。
现总结如下:
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整,漏填工程较多。
2、主诉使用体征、病名。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。
4、病程记录容过于简单、空洞、缺乏分析,过于形式化,而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。
5、治疗中改变的药物、治疗式未进展说明。
6、手术同意书填写不完整。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。
3、病历书写过程中出现错字时,应加注签名
4、格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名,并注明修改日期。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
防错字、多字、少字等,防止纠纷
2021年度全年病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2021年12月27日对全院出院归档病历及局部运行病历进展了质量检查,病历书写合格率95.9%,无丙级病历。
现总结如下:
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整,漏填工程较多。
2、主诉使用体征、病名。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。
4、病程记录容过于简单、空洞、缺乏分析,过于形式化,而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。
5、治疗中改变的药物、治疗式未进展说明。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。
3、病历书写过程中出现错字时,应加注签名
4、格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名,并注明修改日期。
5、各种知情同意书应及时书写完整,尤其是签名。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。
防错字、多字、少字等,防止纠纷。
2021年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4月3日对全院第一季度出院归档病历及局部运行病历进展了质量检查,病历书写合格率95.9%,无丙级病历,现总结如下:
一、存在的主要问题
1、住院病历及病程记录未及时完成,四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、加强中医理论学习,提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。
4、格执行医院的制度,注重入院后常规工程的检查,以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
防错字、多字、少字等,防止纠纷。
6、格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、格医嘱查对制。
2021年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于7月7日对全院第一季度出院归档病历及局部运行病历进展了质量检查,病历书写合格率96.4%,无丙级病历,现总结如下:
二、存在的主要问题
1、住院病历及病程记录未及时完成,四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。
2、首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗方案,或书写过于简单且忽略重要的病症及阳性体征
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。
2、加强中医理论学习,提高辩证施治的能力。
4、格执行医院的制度,注重入院后常规工程的检查,以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
防错字、多字、少字等,防止纠纷。
6、格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
一般问题
(1)书写过程中出现错字时,采用了刮、粘、涂、贴等法掩盖或去除原来的字迹。
(2)漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规,不可识别。
(3)病历记载上缺乏谨的时间观念,不格按照病历书写时间要求完成。
(4)上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。
1.2病历首页
(1)首页填写不完整,漏填工程较多。
如XX、联系人、地址、血型、医院感染、出院情况、过敏药物等。
(2)疾病诊断缺乏完整性。
如“风湿性心脏病并二尖瓣关闭不全〞写成“风心病〞。
(3)询问病史不仔细,XX、年龄、婚姻等随意填写,造成病人复印病历时发现与其XX或保险单上不相符合,而产生不必要的纠纷。
过敏药物一栏随意填成“无〞,而护理记录中有青霉素过敏史,出现了整份病历不统一,产生了在的矛盾。
(4)诊断主次颠倒,如:
主要诊断:
3级原发性高血压极高危险组。
次要诊断:
脑干出血。
1.3入院记录
(1)一般工程随意填写,患者年龄、性别前后记录不一致、入院时间和体温单不统一。
(2)主诉使用体征、病名。
(3)询问病史不够详细,记录上遗漏重要的病史,如:
月经婚姻生育史、家族史等。
(4)体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征。
(5)专科检查记录过于简单。
(6)诊断顺序颠倒,如:
高热、流行性感冒。
1.4首次病程记录及日常病程记录
(1)首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗方案,或书写过于简单且忽略重要的病症及阳性体征。
(2)抢救记录中无参加抢救者及上级医师意见。
(3)容过于简单、空洞、缺乏分析,过于形式化,而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。
(4)治疗中改变的药物、治疗式未进展说明。
(5)实习医生书写的上级医师查房记录、日常病程记录等无人审阅,无人签名,或越权代替他人签名。
(6)对于患者拒绝做的检查及治疗,在病程记录中无表达。
(7)术后三天无上级和术者查房记录。
(8)无出院当天或前一天记录。
1.5病历不完整特检报告单、化验单、病检单等不及时归入病历中甚至丧失,使病历失去了完整性、准确性。
1.6手术同意书填写不完整如家属XX、关系、时间未具体到分、工作单位等;在手术意见一栏中,有的只签名而手术意见未填写。
教育之通病是教用脑的人不用手,不教用手的人用脑,所以一无所能。
教育革命的对策是手脑联盟,结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。