理赔实务管理手册使用培训201308.ppt

理赔实务管理手册使用培训201308.ppt

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理赔实务管理手册理赔实务管理手册总公司业务管理部总公司业务管理部2013年年8月月我们今后的工作设想我们今后的工作设想理赔手册内容简介理赔手册内容简介目录目录理赔手册内容简介理赔手册内容简介理赔实务规则理赔实务规则第一篇第一篇理赔实务规则理赔实务规则主要介绍理赔工作原主要介绍理赔工作原则、作业流程以及不同岗则、作业流程以及不同岗位在不同理赔流程环节的位在不同理赔流程环节的具体工作要求、注意事项、具体工作要求、注意事项、以及容易出错的问题等内以及容易出错的问题等内容；同时对于预付赔款、容；同时对于预付赔款、异地理赔等特殊理赔案件异地理赔等特殊理赔案件进行了重点介绍；进行了重点介绍；理赔实务规则理赔实务规则理赔工作原则理赔工作原则一、理赔工作的宗旨及基本原则一、理赔工作的宗旨及基本原则

（一）求实原则

（二）公正原则（三）效率原则（四）保密原则（五）成本效益原则（六）遵纪守法原则二、理赔实务操作中应遵循的基本法律原则理赔实务操作中应遵循的基本法律原则

（一）最大诚信原则

（二）保险利益原则（三）有利于被保险人的合同解释原则惜赔心理严重，不惜赔心理严重，不能客观公正灵活的能客观公正灵活的处理案件。

处理案件。

标准理赔标准理赔，可分为理赔通知、影像扫描、理赔受理、理赔调查、理赔审核理算、理赔复核签批（包括给付、通融和解、协议给付或拒绝给付）、理赔给付、案卷归档等几个环节。

批次理赔批次理赔，可分为理赔受理、影像扫描、理赔审核理算（支持逐笔录入和清单上传2种方式）、理赔复核签批、理赔给付、案卷归档等几个环节。

标准和批次理赔的理赔审核岗与复核签批岗为互斥岗位，不能由同一人独立操作。

简易理赔简易理赔，可分为理赔资料审核、影像扫描、受理审核完成、理赔给付、案卷归档等几个环节。

本流程可以由一个人独立完成除保险金给付工作以外的受理审核理算等理赔全过程。

理赔实务规则理赔实务规则作业流程作业流程标准理赔标准理赔简易案件简易案件批次理赔批次理赔理赔实务规则理赔实务规则柜面理赔流程及注意事项柜面理赔流程及注意事项

（二）对各种保险责任所需的理赔申请资料进行了补充完善，详见第一篇第三章第二节客户索赔规则中的相关内容。

“申请书增加申请书增加”（三）增加了团体法人身份证明的要求。

详见第一篇第三章第三节柜面理赔单证的受理审核规则中的相关内容。

“身故证明身故证明”“”“鉴定费鉴定费”（四）对理赔资料的整理、扫描顺序进行了规范和要求，同时对系统中的扫描科目进行了整理、合并。

详见第一篇第三章第五节柜面影像扫描规则中的相关内容。

“影像驱动，案件丢失问题。

影像驱动，案件丢失问题。

”

（一）理赔通知环节要求对理赔报案进行登记并且核实后在核心系统进行理在核心系统进行理赔通知赔通知，便于日后客户申请理赔时出险原因对比和数据统计，详见第一篇第三章第一节柜面理赔通知规则中的相关内容。

（五）明确了柜面协谈的内容，协谈案件的概念及类型，详见第一篇第三章第七节柜面协谈处理中的相关内容。

（六）对批次理赔的受理和给付，以及适用的险种等进行了进一步规范和要求，详见第一篇第三章第九节团险案件柜面理赔处理规则中的相关内容。

理赔实务规则理赔实务规则省级分公司理赔流程及注意事项省级分公司理赔流程及注意事项

（一）对理赔案件的资料审核要点、重大疾病及常见疾病审核要点以及提调标准等进行了阐述。

详见第一篇第四章第一节理赔审核规则中提调标准相关的内容。

（三）为便于案件的规范管理和统计，特增加了此章节，对理赔结论的选择进行了明确和要求，详见第一篇第四章第三节审核结论的确定规则中的相关内容。

（二）对涉及医疗费用保险补偿原则的险种进行了阐述和说明，并对部分险种条款理算进行了举例，详见第一篇第四章第二节理赔理算规则中的相关内容。

（四）目前批次理赔的适用险种范围，以及批次理赔处理要求及注意事项，详见第一篇第四章第五节团险案件省级公司理赔处理中的相关内容。

“余额不足处理途径余额不足处理途径”通融处理的理赔件必须掌握以下原则：

（一）由于公司在展业、服务方面确实存在不足，客户一旦提出诉讼公司无望胜诉的；

（二）给付后确实能巩固和促进业务的发展，不会产生连锁反应，造成工作被动的；（三）给付后不会造成不当得利，引发道德风险；（四）通融给付的金额最高为合同约定给付金额的100%；（五）对于明显的恶意保险欺诈或故意不如实告知案件，不得进行通融给付处理。

详见第一篇第五章第一节详见第一篇第五章第一节通融给付理通融给付理赔规则赔规则中的相关内容。

中的相关内容。

理赔实务规则理赔实务规则特殊理赔案件处理特殊理赔案件处理理赔实务规则理赔实务规则特殊理赔案件处理特殊理赔案件处理

（一）预付总额不得超过预估给付保险金额的80（重大突发保险事故等特殊案件可不受此限），但不能大于目前所能判断的最低给付金额；

（二）赔款预付凭证打印检索时，需要删除签批完成日期，否则会检索不到。

（三）该笔预付赔款应在日后的赔款支出中予以扣减，如在结案时发现预付赔款大于实际应付金额，其差额应予以追回。

（四）对于预付处理的案件，理赔员应督促业务部门、业务人员尽快协助客户办理理赔所需的资料。

流程改变流程改变理赔实务规则理赔实务规则特殊理赔案件处理特殊理赔案件处理

（一）异地机构将资料影像件通过电子邮件发送给保单签发地，同时报备本机构所属的二级机构。

（二）保单签发地机构优先处理异地出险人员的案件。

（三）保单签发地机构审核发现需要补充资料或者需要调查的应在一个工作日内给予书面答复；异地机构按照保单签发地机构的意见予以相应处理。

（四）案件处理完毕，将结案通知书等资料扫描成影像件资料，电子邮件发送给受理机构，同时电话通知异地机构。

（五）案件处理结束，异地机构将客户的案件申请资料原件邮寄给保单签发地机构，由承保当地进行存档。

以后设想以后设想理赔实务规则理赔实务规则特殊理赔案件处理规则特殊理赔案件处理规则

（一）本章增加了一节，对首席否决案件的条件、原因选择及处理等进行了阐述，详见第一篇第五章第六节理赔首席否决规则中的相关内容。

“首席否决申请表首席否决申请表”。

（三）删除了核心系统特殊操作介绍章节内容，因为在理赔操作手册（2011.5版）中有详细描述。

（二）将原重大保险事故理赔应急处理章节内容移到理赔及调查管理篇中。

较较理赔手册理赔手册（20092009版）本章做了如下修改：

版）本章做了如下修改：

第二篇第二篇调查实务规则调查实务规则主要介绍理赔调查的主要介绍理赔调查的方法、证据及证据的固定、方法、证据及证据的固定、调查的作业流程、调查报调查的作业流程、调查报告的书写等内容；同时就告的书写等内容；同时就各类型保险责任、常见事各类型保险责任、常见事故的调查要点进行了重点故的调查要点进行了重点阐述；阐述；理赔手册内容简介理赔手册内容简介调查实务规则调查实务规则调查实务规则调查实务规则调查方法及证据调查方法及证据调查方法调查方法:

走访、询问；现场查勘；检索核定；委托鉴定；协作调查；科学实验。

调查证据调查证据:

证据的形式证据的形式：

书证、物证、证人证言、当事人陈述和辩解、视听资料、鉴定结论等证据分类证据分类：

按证明责任划分本证和反证；按证据的来源划分原始证据和传来证据；按证据与证明对象的联系划分-直接证据和间接证据。

详见第二篇第一、二详见第二篇第一、二章中的相关内容。

章中的相关内容。

调查实务规则调查实务规则调查作业流程

（一）调查作业流程

（一）一、调查流程一、调查流程

（一）本地调查；

（二）异地调查：

二、查勘费报销二、查勘费报销

（一）给付案件

（二）拒付案件打印拒付案件查勘费报销通知书，到财务报销。

（异地调查）将查勘费票据寄回保单所属地分支机构。

三、异地调查资料原件的处理三、异地调查资料原件的处理理赔案件结案后，需要将调查资料原件寄回保单所属地分支机构。

查勘费报销可参见第三篇第七章查勘费使用及报销中的内容调查实务规则调查实务规则调查作业流程

（二）调查作业流程

（二）调查提起及报告书写：

调查提起及报告书写：

发调查件发调查件，调查内容要清晰，方向要明确：

如：

调查内容不清“核实出险人为被保险人本人，有无责任免除”。

调查报告书写调查报告书写，要客观全面、重点突出、迅速及时、条理清楚、结论明确：

如：

内容不客观、内容不全面、乱下结论。

各类保险事故调查要点各类保险事故调查要点

（一）各类型保险责任调查思路及要点各类型保险责任调查思路及要点：

意外身故、疾病身故、伤残、重大疾病、意外医疗、疾病医疗。

（二）常见保险事故的调查要点常见保险事故的调查要点：

中毒、交通事故、高坠、溺死、烧伤、电击、机械性窒息、猝死、造作伤、自杀详见第二篇第五、六章节的内容。

详见第二篇第五、六章节的内容。

第三篇第三篇理赔及调查管理理赔及调查管理主要阐述了理赔组织架主要阐述了理赔组织架构及岗位职责、理赔授权、构及岗位职责、理赔授权、用户管理，理赔及调查的时用户管理，理赔及调查的时效管理、考核管理，以及重效管理、考核管理，以及重大保险事故应急处理、查勘大保险事故应急处理、查勘费管理等内容，另外还介绍费管理等内容，另外还介绍了理赔系统的运维管理；了理赔系统的运维管理；理赔手册内容简介理赔手册内容简介理赔及调查管理理赔及调查管理理赔及调查管理理赔及调查管理理赔组织架构及岗位职责理赔组织架构及岗位职责

（一）理赔组织架构

（一）理赔组织架构根据“总公司总公司是决策管理中心，省公，省公司司是运营处理中心集中处理，地县公地县公司司是由柜面、中介网点、客服热线、公司门户网站等组成的面对客户的服务受理中心”的运营组织架构的指导思想及要求制定。

（二）理赔岗位职责

（二）理赔岗位职责1、柜面的理赔工作内容：

（1）综合柜员（四级机构内勤）；

（2）调查岗；2、省级公司的理赔工作内容：

（1）理赔岗；

（2）理赔管理岗；（3）调查管理岗3、总公司的理赔工作内容。

具体详见第三篇第一章理赔组织架构及岗位职责中的相关内容。

授权基本原则：

授权基本原则：

控制风险：

业务授权应注意控制操作风险，合理授权，保证两核控制风险：

业务授权应注意控制操作风险，合理授权，保证两核/保保全业务的准确性和安全性。

全业务的准确性和安全性。

提高效率：

业务授权应充分考虑机构作业需要，保证必要的作业权提高效率：

业务授权应充分考虑机构作业需要，保证必要的作业权限，提高服务效率。

限，提高服务效率。

降低成本：

通过业务授权有效配置人力资源，优化作业流程，降低降低成本：

通过业务授权有效配置人力资源，优化作业流程，降低运营成本。

运营成本。

专业授权：

应逐步建立专业授权体系，按照核保专业授权：

应逐步建立专业授权体系，按照核保/理赔理赔/保全人员的保全人员的专业水平授予相应等级。

专业水平授予相应等级。

理赔及调查管理理赔及调查管理理赔授权管理

（一）理赔授权管理

（一）授权的方法授权的方法

（一）理赔业务授权包括作业岗位授权和签批权限授权。

核心系统

（一）理赔业务授权包括作业岗位授权和签批权限授权。

核心系统理赔分理赔分1616个岗位进行设置，并通过配置相应的作业岗位进行授权，个岗位进行设置，并通过配置相应的作业岗位进行授权，具体见具体见理赔操作手册理赔操作手册。

（二）理赔权限是指理赔人员的签批权限，签批权限授权是指处理

（二）理赔权限是指理赔人员的签批权限，签批权限授权是指处理需签批理赔业务的金额权限，现阶段公司在理赔通知、受理、审核、需签批理赔业务的金额权限，现阶段公司在理赔通知、受理、审核、调查环节均未设置权限。

调查环节均未设置权限。

1、省级机构短期险的理赔权限，由各省级分公司总经理室自行决定是否二次授权给三级机构。

短险的权限配置由理赔分公司参数定义岗配置。

2、除人保寿险团体补充医疗保险（管理型）外，所有长期险的理赔，统一由省级分公司集中审理。

长险的权限配置由理赔总公司参数定义岗配置。

3、对短期意外险赔付达到公司内部分保额度的理赔案件，分公司需报备总公司。

理赔及调查管理理赔及调查管理理赔授权管理

（二）理赔授权管理

（二）个团短险个团长险理赔及调查管理理赔及调查管理理赔及调查时效管理理赔及调查时效管理

（一）简易理赔件：

为即时给付。

（二）常规非调查理赔件：

5日内结案。

（三）常规调查案件：

10日内结案，但下列情形复杂的案件应当在三十日内作出核定。

（四