三甲迎评技巧剖析教学提纲.docx

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三甲迎评技巧剖析教学提纲

三甲迎评技巧

评审主题：

质量　安全　管理　服务　绩效

评审重点：

以“PDCA”为主线，落实持续质量改进

评审原则：

“以人为本　以病人为中心”总原则

评审意义：

医院上台阶　管理上档次　员工上层次

终极目标：

打造老百姓真正放心满意的医院

第一部分院感护理组

1.三级护理管理组织和医院感染管理委员会架构图。

2.医院感染监测的指标、措施及持续改进的情况。

3.优质护理落实情况，责任制护理、岗位管理、护士分级管理实施情况。

4.护理和医院感染人力资源配置情况。

5.绩效考核和薪酬方案及执行情况，同工同酬的执行情况。

6.护理、医院感染长期规划、年度计划、培训计划的落实情况。

7.护理、医院感染规章制度、操作常规与操作流程的落实情况。

8.全院医疗护理（安全）不良事件上报和成因分析。

9.护理和医院感染经费（培训、设施设备）年度预算。

第二部分护理组检查（追踪检查、现场查看、医患访谈、资料查阅）

（一）护理人力资源配置

案例描述：

评审标准要求根据医院的规模合理配置护理人员。

每位护士平均负责患者数≤8人，责任护士的能力与分管患者危重程度相符。

采样地点:

1.重症监护病房：

ICUCCUNICU

2.病房：

手术科室如神经外科、骨科、普通外科

非手术科室如神经内科、呼吸内科、康复科、血透室

采用内容：

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率

一般情况下，病房护理人员总数与实际床位比为0.4:

1，

床位使用率≥93%时，病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5:

检查方法

1.现场查看：

病房编制数：

20张

实际收住患者数：

病房护士配备总数：

2.查看：

医院医疗工作量月报表、床位分布表（见排班本）、护士执业证书（见护士档案卷）

对应的条款：

2.3.1.24.1.1.14.7.1.44.8.1.24.9.1.1.24.10.2.14.22.1.24.24.2.15.1.1.15.2.2.15.2.3.15.5.3.2.16.4.1.26.4.1.3

（二）优质护理服务管理

案例描述：

评审标准要求医院根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》等要求规范护理行为，全面实施优质护理服务。

采样地点：

医院相关部门如院长办公室、护理部、人力资源部、总务科、财务处等和临床科室

检查方法：

1.责任制护理工作模式的落实情况。

2.合理科学排班，减少交接班频率，为患者提供安全、全面、全程、连续的护理服务。

3.查看开展绩效考核的考核指标、护士分配方案。

4.访谈护士对绩效考核知晓及满意度。

5.访谈分管院长、护理部主任、后勤保障主管、人力资源部主管。

6.查看院长办公会记录。

7.查看后勤部门的保证制度。

对应评审条款：

4.11.2.35.3.2.15.3.3.1

一、了解科室运行

原则：

见门就进，见柜就开，医师办公室的抽屉全部打开接受检查。

迎检期间的工作重点是现场准备：

病区环境的准备（病房治疗室等整洁规范）、人的准备（护士、病人）、物资的准备（仪器、设备、日常用物）

了解病房的运行情况了解病房的规模、开展医疗护理技术、病人收治的范围、医生护士配备情况。

1.查看病房的总体环境。

天花板、墙壁、地面无裂缝、破损、污迹。

无土培植物，无漏水、防锈、霉斑。

2.主要收治何病种？

收治标准？

3.床位数（抢救床1张，留观2张，输液位置18张）床位分配（床护比：

抢救室、特殊床1床：

2.5护士；急诊留观室和急诊病房床，1床：

0.5护士；急诊流水病人与护士比例：

10病人：

1位护士；我科现有抢救床1张，留观床2张，急诊流水病人每天约30人，需护士6.5人，急诊科现有护士7人。

）

4.护士数（7人）护士的班次安排？

三班人力资源安排？

（1）抽问医生、责任护士、中夜班护士均要掌握病房及分管病人的情况（特别是）当天留观病人的掌握情况。

（2）护理人员排班及人力资源调配方案。

（3）临床护士配置与实际收治患者总数之比例（人力资源调配、弹性排班）演练资料。

5.护理核心制度知晓和落实情况，如：

急救绿色通道、身份识别、交接班、安全输血、医嘱执行、危急值等制度。

6.重点环节管理，包括患者用药、输血、治疗、安全管理等有应急预案及演练；病区药品管理情况。

7.疾病护理常规、操作规范及操作流程，护理人员操作急救设备的能力等。

8.抗菌药物合理使用管理组织与制度。

9.消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、中心供应室）。

10.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。

11.急诊科（分区、标识、培训、制度、常规、人员配备、物品消毒灭菌、医疗废弃物处理、手卫生）。

12.中心供应室管理（布局设施、集中管理、配置人员、制度职责、清洗、消毒、消毒灭菌、培训）

13.新生儿室管理（布局、设备设施、人员配备（床护比：

0.75，护士15人，床位数20张）、培训、专项质量、安全措施、身份识别、手卫生、传染病患儿隔离、暖箱、奶瓶等消毒）。

14.医护在诊治过程中配合如何体现以病人为中心。

专家检查开水间（看见晾有洗的衣服）：

说科室为了节约成本而不发放病员服，科室安全（防跌倒）管理意识差，我们的工作未真正体现以“病人为中心”。

二、病历检查及访谈

选择一份病人的病历，住院时间最长、手术后几天、有并发症的病例。

与医生、护士座谈，了解这个病人的住院经过，治疗和护理的开展情况。

1.病人何时入院？

为什么收治入院？

门诊入院还是急诊入院2.入院前是否和病人沟通入院理由、入院的治疗、预期的效果和费用？

（1）有没有病人的门诊（急诊）记录？

（查看门/急诊病历）

（2）急诊入院：

有无预检？

如何分诊？

（检查急诊科）（有相应的资料，如急诊病人交接卡）？

（3）优质护理服务落实情况，如：

护理模式、岗位管理、责任护士职责落实、护士弹性调配、护士排班、护士培训、激励机制、同工同酬（科室绩效考核方案、奖金查询途径）、个性化服务、心理护理、健康指导等。

访谈患者：

现在需求是什么，健康宣教要饮水，你按要求做了吗？

患者回答没有，为什么？

因为到放射科检查时饮矿泉水1瓶以后水胃疼厉害，本身自己有胃病。

访谈护士：

护士汇报病史不全面，对治疗知晓不全，因术前术后均使用了抗生素，护士未回答

②举例专家检查：

病人的病情与下的医嘱级别不相符合（护士对特级护理的病情依据非常清楚）；护士提了体温高的护理问题，专家问护士体温调节中枢的位置，脑干出血与应激性溃疡发生之间的因果关系；病人血钾低心电图会出现什么样的改变；病人用药有纳洛酮专家问用该药的目的；输注甘露醇的注意事项如何观察；脂肪乳输注的速度要求，如果输注过快会导致怎样的结果；脑疝发生如何观察；在预防呼吸机相关性肺炎提到要少用抑酸剂（为什么要少用）；建议静脉输液、冲洗液应有明确标识；病情严重上了呼吸机病人缺护理计划。

③举例专家检查骨科（高青教授）

责任护士什么是5P征？

石膏固定患者，我们需要观察患者的哪些情况？

查看烫伤病人：

问责任护士怎样计算烫伤面积？

问责任护士烤灯照射的距离？

责任护士必须掌握：

患者的十知道，特别是目前情况和入院时情况的比较，主要阳性体征（要注意采取措施后的纠正情况），辅助检查阳性结果，患者目前存在哪些风险

3.查看病历的内容是否完整、详细、及时，询问负责该病人的医生和护士。

（4）知情同意

①适用情况：

如输血有无知情同意书？

手术知情同意？

②内容是否完整，是否告知必要性、风险、利弊和替代方案。

③与病人和家属是否沟通治疗计划？

沟通内容有哪些？

如初步治疗计划、预期结果、预计费用、替代方案等？

⑧有哪些预防跌倒的措施？

病人跌倒后报告流程？

（52.54）

⑨如何评估疼痛？

发生疼痛后怎么处理？

镇痛药物使用后的效果如何评估？

（97.99）

⑩病人如需要输血如何做评估？

输血的流程是怎样的？

出现输血反应的处理流程？

（55.61）

（7）是否有针对该病人的健康教育宣教内容，如入院须知、疾病相关知识、围手术期注意事项、跌倒预防、手卫生、药物、营养、康复、出院指导等记录。

①终末期病人的特殊需求有哪些？

对综末期病人/家属的宣教有哪些？

②特殊饮食，如低糖、低盐饮食的病人教育如何做的？

效果如何？

③病人目前主要的药物治疗有哪些？

药物的疗效或不良反应有哪些需要关注的？

如果你对病人使用的药物知识不了解，你如何获得相关的药物知识？

目前的药物和食物之间是否有相互作用，药物之间是否有交叉作用？

病人服药后出现不良反应，你如何处理？

v药品不良反应（ADR）：

指合格药品在正常用法下出现与用药目的无关的或意外的有害反应。

主要包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异质反应、依赖性等

v药害事件：

是指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。

相对于药品不良反应，药害事件概念的内涵和外延更大，药害事件有三种类型：

一是由于药品质量缺陷导致的损害事件；二是合格药品使用过错导致的损害事件；三是合格药品按说明书正常使用的情况下发生的不良反应损害，即药品不良反应事件。

v药品不良反应与药害事件监测报告：

是指药品不良反应与药害事件监测报告的发现、报告、评价和控制的过程。

监测与报告

药品不良反应与药害事件实行逐级报告制度，原则上可疑即报，尤其应关注新的药品不良反应。

范围：

临床试验阶段的新药和上市5年以内的药品，报告由其引起的所有可疑的不良反应；上市5年以上的药品，报告由其引起的严重、罕见和新的不良反应；鼓励报告其它所有可疑的药品不良反应与药害事件。

奖励：

上报1次奖励50元

8）手术病人的手术前核查是否有记录？

核查的内容有哪些？

（9）围手术期病人有无手术前访视和手术后支持？

病人从急诊入院，交接内容有哪些？

是否有记录？

病人入院时由谁负责接送的？

病房是否开展镇静治疗？

如有，是否有培训要求？

4.如果因某种需要，借阅、复印病历，医院有无相应的制度、如何执行？

三、现场查看及访谈

（一）护士权益

1.您是否有参加培训、外出学习、进修机会

2.您了解医院开展优质护理服务，医院给予的支持吗

对护理具体支持措施有：

按照人均300元/月的标准发放优质护理补贴；每月评选星级护士；每季度评选优质护理流动红旗岗，奖励金额2000元；提高夜班费标准；购置中心摆药机全院集中摆药；成立静脉配置中心集中配液；成立了支持保障科，负责全院标本运送、药品领取、物资领取、病人外出检查护送，中心供应室下收下送，减少护士非护理时间。

3.医院在工资奖金及福利待遇上是否体现同工同酬

4.医院在职业防护、健康体检方面采取了怎样的措施

上岗前进行职业防护相关培训，让护理人员知晓职业危害相关情况；科室配备了足量的职业防护用品，院感科定期对防护用品的使用进行检查和考核；临床科室不配置化疗药，由静脉配液中心进行配置；怀孕、哺乳的护士不接触化疗药；每季度进行妇检，每年进行体检，特殊部门（如血透室、感染科等）进行专门体检，所有护理人员均建立健康档案；

5.您对医院职称评聘工作有哪些看法

6.您对医院的绩效分配了解吗？

有什么建议？

（二）医院相关培训

1.过去一年是否接受过消防方面的培训？

你们病房是否做过消防演习？

是否有记录？

发生火灾时的处理流程？

（发现火灾者负责报警；报警电话的69110；办公护士负责关氧气阀门；病人如何疏散？

（重点）

2.有员工技术档案；岗位职责是什么？

接受过心肺复苏（CPR）的培训；今年接受过院内感染知识培训，科室每月均组织有院感培训；病房中是否有需要隔离预防的病人？

如何进行隔离预防？

如有免疫抑制的病人，你如何做好保护性隔离？

3.医院在院内感染控制方面的主要措施有哪些？

观察病房是否有足够的洗手设施、快速消毒液？

换药车要配有快速洗手液。

快速手消液上写明开封、过期日期。

（重点）

4.可疑传染性疾病的病人（如：

高度可疑结核病人）如何处理？

5.过去1年没有发生过暴发感染，一旦出现医院内感染暴发流行趋势时，如何上报（院感应知应会P2）重点

6.如何病房内出现了多重耐药菌感染病人（如MRSA耐氧西林金黄色葡萄球菌病人），如何处理（院感应知应会P14）重点

（三）用药安全

1.给药前，你如何核对病人身份？

介绍用药流程（特别静脉注射流程）。

（强调信息核查是病人的姓名/年龄，途径是通过腕带查对，药物配伍禁忌）

3.病房里储存有高浓度电解质？

如何正确储存？

4.病房储存有特殊药品，二类精神药物苯巴比妥那，加锁保管.

5.药物使用管理，有无过期，是否有药师检查记录？

病区药品管理？

毒麻精神药品、普通药品、条件、交接、目录、数量、密码管理（保险柜双人保管，两人当面才能打开。

6.消毒剂必须加锁保管。

（四）仪器设备

1.病房中使用输液泵，介绍使用和维护情况（每年维护一次）。

重点

2.查看除颤仪等设备是否处理良好状态（护士现场演示）。

护士是否熟练掌握操作技术，是否有检查记录？

（1）含：

简易呼吸器、喉镜、呼吸机、心电监护仪、输液泵、注射泵、血压计如每台设备要有固定资产标识、检查标识（正常、故障）、日常维护记录（三级维护体现），其停电后能使用的时间是多少？

（2）设备损坏不够用怎么办？

启动医学装备科应急预案，护士要清楚如何在OA系统上查看生命支持设备运行状态图

（五）特殊情况下病人的管理

1.病房未使用镇痛泵；

2.病房中有无需要约束具的病人？

医生决定是否需要使用约束具？

使用约束具时，有哪些注意点？

观察哪些内容？

3.在保护隐私方面医院有哪些措施（护理应知应会P39）

4.病人在住院期间可以请假吗？

谁批准病人请假？

5.发现病人长时间离开病房，你应如何处理？

医院有无相关制度？

病人走失的处理流程。

6.如果接到多耐的患者，如果医师不在时护士怎么处理？

隔离病人的处理原则。

（六）特殊情况下的有效沟通

1.医院对口头医嘱有什么规定？

什么情况下执行口头医嘱？

如何正确执行口头医嘱（听问看补）

2.危急值制度科室的处理流程：

1）医院是如何进行危急值管理的？

2）你在值班时接到危急值如何处理？

介绍记下—复读—确认流程。

3）科室最常见危急值项目有哪些？

4）科室在危急值管理中发现了那些问题，如何改进？

（七）急救

1.当一位病人在病房发生心脏或呼吸停止，你如何处理？

2.医院有无急救小组？

如何呼叫急救小组成员？

3.院内急救电话：

重点

4.简易呼吸器、除颤仪、呼吸机护士需掌握使用方法。

5.查看抢救车内药物是否齐备？

有否一次性锁以保证药品安全？

抢救药品检查记录？

是否有看上去很相似的药品，如何做区分？

各处的抢救车配置是否统一？

（1）使用后如何补充？

比如：

有“多规“标识的药品，专家会询问另一个规格药品的位置。

（2）访谈门诊部护理人员病人在门诊大厅、诊室、检查

间猝死。

第一目击者应先急救，通知谁来后续治疗？

使用哪里的抢救车和抢救器械？

（3）访谈护士病区抢救车的位置，车内主要药品就抢救

器材，按清单随意点车内物品，能准确快速取出并保证其使用功能完好。

（八）特殊治疗（化疗）

1.病房中没有接受化疗病人

2.护士有无接受过化疗相关培训？

培训时间？

培训记录在哪里？

要求：

全院4月培训分级护理和静脉输液规范、9月培训应知应会，另外加上科室的培训记录。

（九）不良事件报告：

（全院应知应会P17）

1.什么是不良事件、分几级？

列举科室常见的不良事件类型（管路事件、药物事件、医疗事件、医疗器械事件）

2.发生不良事件你如何处置？

3.医院是如何管理不良事件的？

有无鼓励上报的措施？

4.你科室最近发生了那些不良事件？

如何分析的？

5.发生不良事件，医院职能部门是如何处理的？

（十）控烟工作：

1.病人：

护士是否进行宣教，健康教育实施表内容是否落实。

2.医务人员没有吸烟现象。

3.病区及窗台等是否有烟头。

（十一）质量监控与改进：

1.你们部门质量改进活动是如何开展的？

查看质量改进记录。

（了解质量改进项目、方法、数据收集、分析及改进效果）

2.（对参与单病种管理和临床路径的部门）简单描述怎么参与临床路径？

临床表单？

记录内容？