上海虹口区科技小巨人企业申请书.docx

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上海虹口区科技小巨人企业申请书

上海市虹口区科技小巨人企业申请书

企业名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）

通讯地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系电话＿＿＿＿＿＿＿邮政编码＿＿＿＿＿＿

负责人＿＿＿＿＿＿＿手机＿＿＿＿＿＿＿＿

联系人＿＿＿＿＿＿＿手机＿＿＿＿＿＿＿＿

E－mail＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

上海市虹口区科学技术委员会

2017年8月

填报说明

一、本说明仅供填写上海市虹口区科技小巨人企业申请书使用。

二、申请企业应根据申请书中明确要求逐项认真填写，内容叙述文字简练、简明扼要，书写一律打印。

三、凡申请科技小巨人企业者，其实施期内的考核指标应不低于《上海市科技小巨人工程实施办法》规定的上海市科技小巨人培育企业主要条件。

四、科研投入资金：

指企业用于技术创新的支出，含产品的技术研发、小（中）试研究、技术（工程）中心建设、实验室、测试台阶、技术引进（含无形资产）、知识产权保护、人才培养等支出的全部费用。

五、申请书须附上规定的有关附件资料，电子版的附件，企业需自行扫描附上。

六、申请书报送要求：

书面材料和电子文本各一式一份（含附件）。

申请企业必须确保书面材料和电子文本的一致性。

七、装订要求：

纸质申请书请使用A4纸打印胶装，并加骑缝章，勿用胶圈、文件夹等带有凸出棱边的装订方式；资料排序应按前申请书、后附件材料装订成册。

郑重承诺：

申请书中的所有内容及所有附件材料均真实有效，若有弄虚作假，承担一切责任，并全额退还立项资助的资金。

法人签字：

单位盖章年月日

一、企业基本情况

企业名称

所属行业

企业代号

注册地址

办公地址

注册时间

注册资金

开户银行

信用等级

企业法人

手机

电话

传真

企业注册

类型

1、国有企业　2、集团所有制企业3、股份有限公司

4、有限责任公司　5、股份合作制企业6、合伙制企业

7、转制型科研院所　8、个人独资企业　9、中外合资企业

10、中外合作经营企业　11、外商独资企业

12、港、澳、台投资企业　13、其他企业

企业特性

　，　，　，　，　（可多选）

1、国家、本市高新区（工业园区）内企业；2.、国家863、火炬计划软件产业基地内企业；3、已认定的国家高新技术企业；4、已认定的本市高新技术企业；5、大专院校办的企业；6、科研院所办的企业；7、留学人员办的企业；8、科研院所整体转制企业；9、高技术服务企业；10、其他。

职工总数

其中

大专以上人数

其中

研发人员人数

企业专利情况

已获专利授权数

其中发明专利数

正在申请专利数

其中发明专利数

企业（自主）专有技术、商标、品牌情况

主要股东及所占股权比例

●简述主要产品、经营业绩、行业中的地位与竞争优势：

（可续页）

●简述组织结构、领军人物、管理团队（主要负责人经历与业绩等）：

（可续页）

●简述企业创新能力情况（创新系统结构、创新机制、上年度科研投入资金及占销售额的比例、研发团队、自主知识产权、承担国家地方科研项目等）：

（可续页）

●简要介绍企业现有生产经营管理及相关制度化情况

●简要说明企业发展的重要阶段情况及今后发展思路：

二、企业近三年财务状况（加盖财务专用章）单位：

万元

财务目录

2014年

2015年

2016年

总收入

其中：

主营业务收入

净利润

缴税总额

出口总额（美金）

3年主营业务收入平均增长率

%

3年净利润平均增长率

%

3年税收总额平均增长率

%

总资产

总负债

固定资产净值

流动资产

流动负债

所有者权益

资产负债率

科技投入资金

特殊情况说明：

三、企业创新体系建设目标（即考核指标）

●建设周期（2年）：

2017年7月——2019年6月

●建设期科研投入资金总额及占相应年份总销售之比例（％）：

●建设内容与科研投入资金说明（按内容分述）：

1、创新机构建设（技术中心、实验室、测试平台、小中试装置等）：

2、研发团队建设（新增研发人员数、人才培养计划等）：

3、科研项目计划（含与本年度申请国家、地方科研计划及专项对接情况说明）：

4、企业技术创新模式（产学研长期战略合作、产学研项目合作、技术转移、引进消化吸收、留学生自主技术、企业自主开发等）：

5、获得自主知识产权成果目标（专利、论文、软件著作权、专有技术、技术与产品的国际、国家标准、品牌等）：

6、简述创新激励机制建设：

四、企业生产、经营管理、新项目建设或已建项目及经济效益目标（即考核指标）：

单位：

万元

●建设周期（2年）：

2017年7月――2019年6月

●产品化新项目建设或已建项目的投资与效益分析论述（总投资及筹措、产能、技术与装备、效益分析等可行性）

（可续页）

●主导产品市场与营销的简要分析：

●企业建设期的效益目标（2年）：

2017年

2018年

2019年1-6月

总收入

主营业务收入

净利润

缴税总额

出口总额（美金）

2年主营业务收入平均增长率

%

2年净利润平均增长率

%

2年税收总额平均增长率

%

总资产

总负债

固定资产净值

流动资产

流动负债

资产负债率

科研投入资金

●企业吸纳融投资情况，有无上市打算和计划

五、小巨人企业创新体系建设资金补贴申请：

●企业创新体系建设自筹资金投入数额及资金来源说明：

●企业申请资金补贴数额及用途说明（注.须符合资助范围规定）：

企业申请说明：

（公章）

法定代表人（授权人）签章：

年月日

评审组意见：

负责人签章：

年月日

区科委意见：

（区科委公章）

年月日

附件材料：

1.营业执照、税务登记证或三证合一的新版营业执照

2.高新技术企业证书

3.前三年企业年度审计报告、2017年6月财务报表（资产负债表、现金流量表、利润表）

4.其它有关材料：

（1）获得国家、地方政府颁发的奖励证书

（2）列入国家、地方科研计划项目证明文件

（3）知识产权证明材料

（4）技术成果（产品）的查新报告、检测报告等材料

（5）IS0质量体系、环境体系等认证证书

（6）企业信用等级证明

（7）技术产品（服务）的研发、销售等有关合同

（8）产学研联盟（合作）的协议、技术转移证明

（9）特殊行业的相关许可证

（10）企业认为需要提供的其他补充材料

注：

以上材料复印件须加盖单位公章，审计报告及财务报表须提供原件，并按顺序装订。