软组织填充剂注射基础.ppt

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林逸群,软组织填充剂注射基础,什么是玻尿酸？

玻尿酸，学名为透明质酸（Hyaluronicacid，简称HA）或称醣醛酸。

由双糖单位（葡萄醛酸-N-乙硫氨基葡糖）组成的直链高分子多醣，是一种组织中自然存在的物质。

什么是玻尿酸？

玻尿酸在自然界中广泛地存在于脊椎动物之结缔组织、黏液组织、眼球之晶状体及某些细菌的荚膜中。

无论来源为何，玻尿酸之化学组成及结构均相同。

这种生物兼容性、可吸收性，使玻尿酸拥有了作为医药用高分子材料会具有无免疫反应产生、材料可被生物体分解吸收的优点。

什么是玻尿酸？

什么是玻尿酸？

什么是玻尿酸？

玻尿酸的等容降解,玻尿酸具有可等容降解的特性在体内可长期保持填充效果,时间,填充效果,基本注射原则,重视解剖,整体平衡,层次正确,缓慢均匀,剂量适中,充分按摩,及时补充,注射层次非常重要,注射层次,注射美容的层次主要在：

真皮层、皮下组织层、筋膜层、肌肉层、骨膜层等，肉毒素及提升注射在相应肌肉，除皱填充主要在真皮层及皮下组织层；塑形填充通常在皮下层、筋膜层及骨膜层。

严禁注射在表皮层。

真皮层的注射还可进一步分真皮浅层中层和深层，如果过深，则没有明显的效果，若过浅，则会在出现皮肤发白的现象，应立即停止注射，并用力按压皮肤，使填充物扩散到皮肤深部。

在不能确定具体层次的情况下，以“宁深勿浅”为原则。

注射层次及判断,注射层次及判断,常用注射针法,连续线形注射技术,连续线形注射技术是指在皮下退针时注射充填材料，使其呈线形分布。

这一注射技术最常用于矫正包括鼻唇沟在内的单独的皮肤皱纹和褶皱。

对于比较深的皮肤褶皱，可以采用分层线形注射技术。

隧道技术示意图,连续点状注射,连续点状注射是指沿着皮肤皱纹的长轴方向进行多次点状注射。

每个注射点紧密相邻，这样才可以达到相对平滑、连续的线形充填效果。

注射后可行局部按摩以求平滑效果。

泪沟和鼻唇沟可常用。

放射状扇形注射,放射状扇形注射：

与连续线形注射技术相似，也采用退针直线注射方法。

不同的是，在针头即将从皮肤拔出时，再次沿着扇面常用于颧颊区域的充填治疗。

注射技巧,将针头以一定的角度插入皮肤真皮层；针尖斜面向上或向下由医师决定。

沿着缺陷部位依序植入点滴量，然后用手指轻轻的按摩均匀即可。

注射基本原则,安装针头后，注射前挤出凝胶滴，感受注射时需要的力量传统建议：

进针时针头斜面向上，更容易感知凝胶的位置和深度（实际操作中不同部位和需求，针尖开口方向不同）,注射基本原则,退针注射：

进针后边向后撤针，边注射凝胶。

针尖退出皮肤之前立即停止推注，以防凝胶从注射针孔处溢出；层次正确：

塑形要深、除皱可“浅”,充分按摩：

用手指指腹以中等力度按压注射部位，起到塑形的作用,22,锐针与钝针,钝针不是注射的保险索！

注射过快仍可造成神经血管损伤甚至造成血管断裂；注射粗暴则会造成局部组织撕裂伤，导致比锐针更为严重的肿胀；,影响注射效果的相关因素,软组织填充禁忌症,软组织填充禁忌症自身免疫性疾病（如红斑狼疮.类风湿性关节炎）活动性感染（如细菌.病毒.真菌等）疾病急慢性传染性疾病发病期出血性疾病（如血友病.血小板减少性紫癜）过敏性体质；瘢痕性体质正在使用皮质类激素者怀孕和哺乳期妇女,产品联合应用原则,长中短效产品需要合理联合不同作用机理的产品需要合理联合填充和消融产品需要合理联合,注射治疗流程,注射后注意事项,填充部位和玻尿酸分子大小,鼻部注射,鼻部注射,鼻部的充填注射采用连续线形或连续点状注射技术。

注射充填时，可以用非优势手捏住鼻背或鼻尖，这样可以更大限度地防止填充材料扩散到鼻两侧，防止鼻的宽度看上去增加。

鼻部充填剂量很少超过0.51ml。

垫下巴,垫下巴,最常采用扇形注射，确定好中线后，均匀注射，一般深层和浅层都需要注射。

抬头纹、眉间纹注射,抬头纹、眉间纹注射,单一注射；较深的的眉间皱纹是连续线形和连续点状注射充填技术的典型适应症。

联合注射；但想要达到最佳效果，还要联合采用A型肉毒素注射治疗。

首选，应用A型肉毒素来降低能够导致皱纹的降眉肌和皱眉肌的活动度。

在肌肉麻痹后，注射大约0.25-0.5ml的充填材料，这样可以舒平残留的皮肤皱纹。

鼻唇沟注射,鼻唇沟注射,治疗主要采用连续线形注和连续点状注射技术。

为了达到更好的充填效果，要将进针点选择鼻唇沟内侧。

如果选在鼻唇沟最深处或更外侧进针，就非常有可能在注射时使充填层次过深。

经典的方法是，采取坐位最好，在鼻唇沟下缘进针，然后潜行向鼻翼-面连接处推进。

鼻唇沟注射,鼻唇沟注射,通常来说，暂时性材料最好充填于真皮中层，而长效和永久性材料则要充填于真皮深层。

如果充填层次合适，随着退针注射会看到皮肤立即隆起。

鼻唇沟上方需要分层注射充填，因为这部分的组织量缺少更加明显。

通常注射大约0.52ml的充填剂量就可以满足双侧鼻唇沟的充填需要。

泪沟填充,泪沟填充,通常采用点状注射技术。

暂时性、长效均可以用于该部位的充填，不建议永久性填充材料填充，充填后下睑和面颊可以呈现平滑的过度。

但是对于皮肤菲薄的患者，最好选择暂时性充填材料进行充填治疗。

如果将长效和永久性材料充填与菲薄的眼睑皮肤下，容易出现肉眼可见的不平整皮肤轮廓。

泪沟填充,注射此部位通常让患者保持直立位。

因为在仰卧位时，眶周脂肪趋于分散，这样难以精确评估注射填充过程。

进针方向为从外向内，进针层次为泪沟最深处。

要注意内侧填充点要与鼻背保持24mm的距离，否则会增加鼻背宽度。

还要注意避免进针到眶缘层次，以最大限度地减少损伤眼球的风险。

注射层次为骨膜上方，这样可以使充填材料表面有更多的软组织覆盖。

根据需要的充填程度，每一侧可以平均注射0.51ml的充填材料。

泪沟填充,太阳穴填充,唇部注射,唇部注射,从外向内采用连续线或连续点状注射技术进行充填治疗，充填的目标层次是唇黏膜和口轮匝肌之间。

分层注射充填有助于获得更能丰富的充填效果。

如果入针层次合适，即使针头没有向前推进，也可以观察到注射的充填材料将红唇缘隆起。

反之需要调整针头层次，直到可以感受到较低的注射阻力为止。

唇部注射,林逸群,不良反应及预案,HA填充剂临床并发症,HA类软组织填充剂通常的副反应包括：

短期疼痛、硬结、瘀青、触痛、瘙痒、浮肿、注射部位红斑等。

超敏反应发生的范围是0.0005%到0.42%。

稀有病例会出现坏死或栓塞。

-ClinicalInterventionsinAging2008:

3

（1）,临床并发症按原因分类,注射过程所致的：

出血、发红、肿胀、胀痛、瘙痒、瘀青等注射技术不当所致的：

结节、感染、坏死等注射产品所致的：

迟发型肉芽肿、异物反应等,临床并发症按时间分类,即时反应（0-2天）早中期并发症（3天-1年）远期并发症（1年）,常见,少见,偶发,极少见,轻,中,重,极重,皮肤发红，肿胀，疼痛及触痛,瘙痒,瘀青,皮面不平整或可触及凝胶,迟发型超敏反应,局部血运异常,感染,色素沉着,凝胶移位,注射部位周围出现疱疹或痤疮,坏死、失明,预期不良事件处理原则,注射过程所引起的注射后反应1、疼痛、肿胀、发红、瘀青、瘙痒、触痛等冰敷可缓解（24H内有效）无需其他治疗，多数在1周内自行缓解2、纠正效果不好（剂量太小或注射过深）补充注射3、局部隆起/可触及凝胶聚集物/丁达尔效应（剂量过大或注射过浅）用力按摩用较粗针头抽吸出来热敷/射频透明质酸酶,严重不良事件,注射过程影响局部血液循环原因：

注射入血管或填充剂聚集压迫血管症状动脉受影响：

局部皮肤颜色变浅（地图样改变），疼痛逐渐加重，锐痛，患者常感觉疼到无法忍受静脉受影响：

皮肤瘀青肿胀，钝痛、酸痛感染肉芽肿迟发超敏反应等,注射影响局部血运实例,鼻唇沟注射后出现局部青紫凝胶注射入血管凝胶注射不均匀压迫局部血管解决方法注射部位敷硝酸甘油软膏；注射30U透明质酸酶；热敷,注射前,注射后2周,注射后8H,注射后即刻,如何预防注射引起的血运异常,在血运丰富的部位使用钝针（眼周、苹果肌、鼻唇沟等）减少反复穿刺注射力量轻柔，速度缓慢边退针边注射，避免单个位点过量凝胶聚集控制注射剂量，避免过量注射（降低压力）注射后留观（30min）高危人群慎重注射，如老年人、末梢循环差者,HA的解药透明质酸酶,最后的选择使用透明质酸酶动物来源产品，可能造成过敏使用过量可能造成局部组织损伤如已有感染，使用后可能造成感染扩散使用时注意控制应用剂量有感染发生切勿使用,透明质酸酶的应用,每支1500单位，两种稀释方法：

保留部分注射物时用，15单位/毫升完全消除注射物时用，150单位/毫升注射后一般在30分钟以内就可以看到透明质酸的缩小,注射过浅,症状：

注射到乳头状真皮内，会看到局部发白的现象局部皮肤长期发红纠正：

应立即停止注射，并在一个针头直径厚度（大约0.4毫米）下方的更深的部位重新开始植入用指甲轻轻“刮擦”局部发白的皮肤使其下方的注射物均匀地分布到周围组织中去涂抹皮质类固醇霜剂或者皮内注射皮质类固醇，纠正局部皮肤发红的症状,玻尿酸隆鼻导致红肿坏死,假材料？

注射太浅？

针剂过敏？

血管堵塞？

可能是鼻背动脉（D）被堵塞此动脉来自滑车上动脉，是眼动脉的分支之一。

眼动脉是颈内动脉走到颅内的终端支,玻尿酸隆鼻导致红肿坏死,鼻翼也受损鼻翼血流由内眦动脉或角动脉的鼻侧动脉供应角动脉是面动脉自颈外动脉延伸至鼻唇沟与鼻翼交界处的名称面动脉走到上唇处分出上唇动脉，其中一分支沿鼻柱上行至鼻尖，和鼻侧动脉、鼻背动脉形成吻合。

面部填充注射致视网膜动脉阻塞,目前尚无安全、可行、有效的方法治疗医源性视网膜动脉栓塞。

理论上的治疗方向通过降低眼内压力以扩张栓塞的血管，向相反方向挤压，减少流入主干动脉的几率增加缺氧组织的灌注和氧供,淤青,色素沉着,结节形成,皮肤坏死,皮肤坏死,按摩和局部血管舒张可显著增加内乳动脉内血流。

尽快注射透明质酸酶可作为一种应急处理方法。

如何避免不良反应发生,1、只用确证安全的产品2、熟悉注射部位解剖学特点及注射技术3、在洁净的环境下注射，并采用合适的方法为患者消毒4、了解产品的禁忌症5、向患者详述产品，可能暂时性不良反应并请患者填写知情同意书6、了解并掌握不良反应的处理方法,