科室合理用药管理手册.docx

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科室合理用药管理手册

临床科室合理用药

管理记录本

科室：

____________

年度：

2017

喀喇沁旗医院临床药学科印制

科室合理用药管理制度

为了促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，制定本制度。

1、科主任为科室合理用药第一责任人，具体负责对科室合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正科室临床用药中存在的问题。

2、各级医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案。

3、认真贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，严格落实医院合理用药相关制度，对合理用药督导小组提出质量整改建议及时落实整改。

4、重点对抗菌药物临床应用管理领导小组提出质量整改建议及时落实整改。

5、对本科室抗菌药物使用情况每月检查。

6、对不合理使用抗菌药物的处方、医嘱进行分析整改。

临床科室合理用药管理小组

组长（科室主任）：

副组长（护士长）：

质控员：

工作职责：

1、监督检查本科室贯彻执行《药品管理法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等法律法规及合理用药相关管理规定。

特别要认真贯彻执行抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。

2、组织科室医务人员学习并分析合理用药情况，重点学习医院抗菌药物相关管理文件，并推动抗菌药物临床应用相关技术性文件在科室实施。

3、每月组织人员定期检查，分析抗菌药物的合理应用情况并做记录，将结果在科务会议上反馈并责令相关责任人员立即整改。

4、根据医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测数据，对科室抗菌药物应用提出干预和改进措施。

5、负责对科室内医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、指导和考核本科室合理用药知识的培训（每半年一次）。

6、合理使用抗菌药物，检查落实科室《抗菌药物合理应用责任状》执行情况，关注监控指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。

7、加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须上报临床药学科，并填写“药物不良反应监测表”上报有关药物不良反应。

8、对医嘱处方质量实施监控与评价力争做到医嘱处方合格率达95%以上。

项目

扣分标准

扣分

得分

一、

病区应建立抗菌药物管理小组并履行职责。

1.病区抗菌药物管理小组由临床科主任、护士长及其他医护人员组成。

（年度考核）（5分）

2.病区管理小组职责明确。

（年度考核）（5分）

3.病区抗菌药物管理小组成员相对稳定，2年一届：

如更换至少提前一周与医院抗菌药物管理领导小组办公室联系，药剂科临床药学室登记备案。

（年度考核）（2分）

4.定期对病区临床使用抗菌药物情况进行自查、评价，并记录。

（半年考核）（5分）

5.对本病区不合理用药情况及时干预，并记录。

（5分）（半年考核）

6.按医院要求组织本病区医护人员参加各类抗菌药物临床应用培训会议、并有记录。

（年度考核）（5分）

7配合药事管理考核小组，进行病历医嘱点评的相关工作。

1.未建立管理小组扣责任病区5分，不健全扣责任病区1分。

2.职责不明确扣责任病区2分

3.人员调整未在医院抗菌药物管理领导小组办公室登记，扣责任病区1分。

4.未开展自查评价的扣责任病区3分，无记录者扣责任病区1分，记录不全者扣1分。

5.对不合理用药情况未进行干预扣责任病区2分，无记录扣2分，记录不全扣1分。

6.未按要求参加培训、会议，扣责任病区0.5分/人次：

7．未按要求组织学习的扣责任病区1分/次。

喀喇沁旗医院临床科室合理用药考核细则

二、

住

院

处

方

（医嘱）

药

物

管

理

科室应合理使用抗菌药物，严格按照医院《抗菌药物临床应用管理办法》要求，开具抗菌药物处方（医嘱），严格分级别使用抗菌药物；规范围手术期抗菌药物预防应用；根据药敏实验结果，合理应用抗菌药物。

严格按照《激素类药物与血液制剂的使用指南》要求，开具医嘱或处方。

1.不得超权限开具抗菌药物处方，特殊使用级抗菌药物审批手续符合规定，并在病历中有记载。

严格执行抗菌药分级管理。

越级使用需注明原因，且第二天要继续使用需有相应级别医师签名认可。

（5分）

2.严格掌握用药适应症及禁忌症。

（1分）

3.使用或更换抗菌药物要在病程记录中说明理由（1分）

4.围手术期用药（选用品种、疗程、时机等）符合规定。

（计3分）

5.超量使用必须说明理由。

（3分）

6.在治疗使用抗菌药物之前应采集病原微生物标本送检。

（0.3分/例）

7、应根据抗菌药物药动学、药效学特点，及病人的病生状况，选择合适的抗菌药物。

8、抗菌药物联合应用要有明确指征，联合用药应尽量选择抗菌作用具有协同或相加作用而不良反应不相加的药物联合

9、说明书要求应作皮试的药物，须按要求作皮试。

皮试液的配置和保存及皮试方法严格执行操作规范

10、护士应按操作规范配置抗菌药物，β内酰胺等易分解的抗菌药配置后应尽快使用，且输注时间不宜过长，万古霉素等应按要求缓慢输注，并注意观察病人用药后反应。

11、严格按照《激素类药物与血液制剂的使用指南》要求，开具医嘱或处方。

使用激素及血制品的医嘱（处方）在病程记录中要有分析记录，并要有患者（家属）知情同意记录。

（1分）

※12、其它药物：

无适应症用药的（-1分）重复用药的（-1分）

1.审批手续不符合规定，一例扣责任人0.5分。

2.第2—4款一项不符合要求扣责任人1分。

3.无理由超量使用，扣责任人3分。

4.使用抗菌药物治疗前未送标本，每例扣责任人0.3分。

5、第7-10款一项不符合要求扣责任人1分。

6、第11、12款一项不符合要求扣责任人1分。

7.存在其它不合理现象，发现一例酌情扣责任人0.5—1分。

※三、规范Ⅰ类（清洁手术）切口手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机。

严格抗菌药预防性使用，手术预防性使用抗菌药须按《2015年抗菌药物指导原则》执行（包括给药时机、给药疗程、选药合理等）

（1）一般情况下Ⅰ类切口手术（清洁手术）不需预防用药，仅在特殊情况考虑预防用药，严格控制抗菌药物使用率（≤50%）

（2）围手术期预防性使用抗菌药物，选择药物时应按照我院《抗菌药物临床应用管理办法》中2015年版《围手术期预防用抗菌药物表》的要求进行选取。

（3）如需预防使用抗菌药物，给药时机应在切皮前0.5—1小时内或麻醉开始前给药，万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前1-2小时开始给药。

（4）手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期2倍以上或术中成人出血量大于1500毫升时术中应追加一次抗菌药物。

（5）总的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时，并在病程记录中注明原因。

.一项/例不符合要求扣1分。

四、抗菌药物临床应用管理指标。

各临床科室下列指标应符合医院规定：

1、出院患者抗菌药物使用率。

2、门诊患者抗菌药物处方比率。

3、住院患者抗菌药物使用强度（DDD）

抗菌药物使用比例每项每超出1个百分点，扣责任科室0.2分。

五、抗菌药物门诊处方管

严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》的要求开具抗菌药物处方：

1.各科室严格按照医院规定的抗菌药物门诊处方比例开具抗菌药物。

2.严格掌握用药适应症及禁忌症。

3.不得为门诊病人开具特殊使用级抗菌药物。

4.开具的门诊处方不得超剂量用药。

（超剂量的要注明理由）。

5.联合使用抗菌药物合理。

1.抗菌药物使用比例每超出1个百分点，扣责任科室1分。

2.第2-5款一项不符合要求扣责任人0.5分。

药物不良反应监测与药物安全性管理

六、

观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应。

1.临床科室应及时上报药品不良反应。

2.临床科室应将药物不良反应（事件）如实、完整记入病历。

（半年考核）

3.发生严重药物不良反应或不良事件，应积极组织救治，做好相关药品（物品）的留样和记录，及时报告我院药剂科和医务科，并按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。

一项不符合要求扣责任科室1分。

喀喇沁旗医院门、急诊处方考核标准：

序号

项目

扣分

标准

扣分

得分

一

有下列情况之一，定为不规范处方

（1）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

（2）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（3）未使用药品规范名称开具处方的；（4）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;（5）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（6）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（7）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（8）单张门急诊处方超过五种药品的；（9）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（10）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（11）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；（12）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定。

（13）、一次性使用医疗器械与药品要分开（不在一张处方中开具）。

每项不符合规定扣0.5分

二

有下列情况之一，判定为用药不适宜处方

（1）适应证不适宜的

（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的（4）无正当理由不首选国家基本药物的（5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的（7）重复给药的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用药不适宜情况的。

每项不符合扣1分

三

有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

（1）无适应证用药（1分）

（2）无正当理由开具高价药的；（1分）

（3）无正当理由超说明书用药的；（1分）

（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的（1分）

违规者按标示扣分

1、医院对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

2、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。

3、因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。

喀喇沁旗医院临床药学科2016-12-25修订

规范科室药事管理记录本的规定

一、时间要求：

科室当月10日前完成上一月记录，各科可根据本科实际情况随时开展分析活动并随时记录。

内容要求：

科室管理记录内容包括四个方面：

1、本科室医生处方质量统计分析：

要求每月对科室有处方权的医生所开的处方全科计抽取20张按照《医院处方质量评分标准》，统计出每位医生和整个科室月度处方合格率，并对处方质量问题进行评估总结（表一）；

2、科室特殊使用级抗菌药物审核登记：

将医院规定需要审批的特殊使用级抗菌药物的审批使用情况进行登记（表二）；

3、药物不良反应登记：

将科室发生不良反应的药物及处理情况进行登记；（表三）

4、科室药事管理活动记录：

将科室每月开展的合理用药活动或参加医院药事管理委员会活动进行记录。

二、科室药事管理记录本将作为医院检查科室管理和业绩考核的依据之一。

2017年1月份

本科室医生处方质量统计分析表（表一）

医生姓名

抽查处方总数

不合格处方数

处方合格率%

备注

合计

分析评估：

整改措施：

科室使用特殊抗菌药物审核登记表（表二）

申请日期

患者

住院号

诊断、用药理由

药物名称及用量

申请医师

会诊专家

药物不良反应登记表（表三）

登记

日期

住院号

患者

姓名

疾病诊断名称

药品名称

不良反应发生时间

不良反应表现情况

处理措施治疗结果

科室药事管理活动记录

时　　间：

年月日

地　　点：

参加人员：

主持人：

记录人：

议题：

内容：

科室药事管理自查持续改进记录

时间：

地点：

主持人：

记录人：

参会人（签名）：

存在问题:

持续改进措施：

2017年2月份

本科室医生处方质量统计分析表（表一）

医生姓名

抽查处方总数

不合格处方数

处方合格率%

备注

合计

分析评估：

整改措施：

科室使用特殊使用级抗菌药物审核登记表（表二）

申请日期

患者

住院号

诊断、用药理由

药物名称及用量

申请医师

会诊专家

药物不良反应登记表（表三）

登记

日期

住院号

患者

姓名

疾病诊断名称

药品名称

不良反应发生时间

不良反应表现情况

处理措施治疗结果

科室药事管理活动记录

时　　间：

年月日

地　　点：

参加人员：

主持人：

记录人：

议题：

内容：

科室药事管理自查持续改进记录

时间：

地点：

主持人：

记录人：

参会人（签名）：

存在问题:

持续改进措施：

2017年3月份

本科室医生处方质量统计分析表（表一）

医生姓名

抽查处方总数

不合格处方数

处方合格率%

备注

合计

分析评估：

整改措施：

科室使用特殊使用级抗菌药物审核登记表（表二）

申请日期

患者

住院号

诊断、用药理由

药物名称及用量

申请医师

会诊专家

药物不良反应登记表（表三）

登记

日期

住院号

患者

姓名

疾病诊断名称

药品名称

不良反应发生时间

不良反应表现情况

处理措施治疗结果

科室药事管理活动记录

时　　间：

年月日

地　　点：

参加人员：

主持人：

记录人：

议题：

内容：

科室药事管理自查持续改进记录

时间：

地点：

主持人：

记录人：

参会人（签名）：

存在问题:

持续改进措施：

2017年4月份

本科室医生处方质量统计分析表（表一）

医生姓名

抽查处方总数

不合格处方数

处方合格率%

备注

合计

分析评估：

整改措施：

科室使用特殊抗菌药物审核登记表（表二）

申请日期

患者

住院号

诊断、用药理由

药物名称及用量

申请医师

会诊专家

药物不良反应登记表（表三）

登记

日期

住院号

患者

姓名

疾病诊断名称

药品名称

不良反应发生时间

不良反应表现情况

处理措施治疗结果

科室药事管理活动记录

时　　间：

年月日

地　　点：

参加人员：

主持人：

记录人：

议题：

内容：

科室药事管理自查持续改进记录

时间：

地点：

主持人：

记录人：

参会人（签名）：

存在问题:

持续改进措施：

2017年5月份

本科室医生处方质量统计分析表（表一）

医生姓名

抽查处方总数

不合格处方数

处方合格率%

备注

合计

分析评估：

整改措施：

科室使用特殊抗菌药物审核登记表（表二）

申请日期

患者

住院号

诊断、用药理由

药物名称及用量

申请医师

会诊专家

药物不良反应登记表（表三）

登记

日期

住院号

患者

姓名

疾病诊断名称

药品名称

不良反应发生时间

不良反应表现情况

处理措施治疗结果

科室药事管理活动记录

时　　间：

年月日

地　　点：

参加人员：

主持人：

记录人：

议题：

内容：

科室药事管理自查持续改进记录

时间：

地点：

主持人：

记录人：

参会人（签名）：

存在问题:

持续改进措施：

2017年6月份

本科室医生处方质量统计分析表（表一）

医生姓名

抽查处方总数

不合格处方数

处方合格率%

备注