型式检验抽封样及标识使用证书.doc

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中心抽封样记录单NFTC/06/05:

10

型式检验抽封样及标识使用证书

申请书

□型式检验

□公共场所阻燃制品及组件标识使用证书

□燃烧性能等级标识授权使用证书

申请企业名称

企业法人代表（盖章）

申请日期

申请企业概况

企业名称

注册地址

实际生产地址

邮政编码

电话（含区号）

传真

法人代表

手机

联系人

手机

占地面积

建筑面积

固定资产

年产值

营业执照注册号

注册资金

经营范围

获准其他认证情况

生产设备

□自动化连续生产线

□机械化生产线、人工辅助

□手工为主、机械辅助

检验设备

□配有先进完善的检测设备

□配有大部份必须的检测设备

□仅有少数检测设备

质量管理程序文件□有□无

生产技术文件□有□无

注：

如实际生产地址和注册地址不一致，需提供实际生产地址的土地权属证明复印件并加盖公章，抽样人员到现场核实原件。

申请型式检验抽封样及标识使用证书的产品信息

序号

产品名称

型号规格

执行标准

类别

类别栏：

1）型式检验简写为A

2）公共场所阻燃制品及组件标识使用证书简写为B

3）燃烧性能等级标识授权使用证书简写为C

2015-03-01生效共7页第页

生产和检验设备配置表

序号

设备名称

型号规格

测量范围和精度

设备数量及制造商

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

关键原材料明细表

产品名称：

序号

关键原材料名称

规格型号

供货单位

1

2

3

4

5

6

7

8

备注：

每种产品填写一份

附页：

1、附企业营业执照副本复印件，并加盖企业印章

2、附企业组织机构代码证副本复印件，并加盖企业印章

3、附税务登记证（一般纳税人资格印章）或一般纳税人资格认定书，并加盖企业印章

4、附生产地址土地权属证明（与注册地址不一致时需提供），并加盖企业印章

5、附产品工艺流程图，并加盖企业印章

6、附产品照片，下面注明产品名称

郑重声明

我公司承诺向国家防火建筑材料质量监督检验中心申请型式检验及标识使用证书的相关样品为我公司生产的合格产品，该产品未侵犯任何第三方权益，如有侵权，一切责任由我公司承担。

我公司完全理解并严格遵守《阻燃制品标识管理办法（试行）》（适用时）及燃烧性能等级标识授权使用证书相关规定（适用时），承诺保证获证产品质量的稳定性和可靠性，不损害消费者利益；随时接受跟踪抽查，并承担跟踪抽查的检验费及差旅费用。

法人代表签字：

企业印章：

年月日