监理管理表格.docx

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监理管理表格

质量控制、安全、环保监理表格

1监表、施工组织设计报审表

2监表、施工技术方案报审表

3监表、施工技术、安全、环保交底记录

4监表、监理工作指令

5监表、监理工作指令回复

6监表、暂时停工令

7监表、复工申请单

8监表、复工指令

9监表、中间交工证书

10监表、交桩记录表

11监表、测量技术方案报审表

12监表、水准加密点报验单

13监表、施工放样报验单（开工报告用）

14监表、工程人员履约检查表

15监表、机械设备履约检查表

16监表、工程试验设备履约检查表

17监表、工程理处罚通知书

18监表、工程质量事故处理报告单

19-A监表、建筑材料报验单

19-B监表、工程材料/构配件/设备报审单

20、桩基检测方案申报表

21、桩基检测计划申报表

22监表、交（竣）工申请书

23监表、工程交工证书

24监表、缺陷责任期证书

25监表、旁站记录

26-A监表、监理巡视记录

27监表、标段开工申请单

28监表、工程报验单

29监表、工程质量认可单

30监表、工地会议记录

31监表、会议纪要

32监表、监理规划（实施细则）审批表

增施检表5、承包人现场核验记录表

增监表5、监理现场核验记录表

33监表、结构物水泥砼（砂浆）配料通知单（E202）

34监表、击实试验成果申请批复单

35监表、砼（砂浆）配合比申请批复

36监表、水泥砼（砂浆）浇筑申请单（E201）

37监表、水泥稳定土配合比申请报批复单

38监表、级配碎石配合比申请报批复单

39监表、不合格工程材料使用情况跟踪表

40监表、不合格施工部位质量情况跟踪表

41报告、安全生产日志

42报告、环保及水土保持生产日记

43报告、施工日志

44监表、监理日志

45监表、分部/分项工程开工申请单

监表1

施工组织设计报审表

承包单位：

许昌广莅公路工程建设有限责任公司监理单位：

上海同济市政公路监理咨询有限公司编号：

致湛江海湾大桥连接线二期工程总监办：

现上报湛江海湾大桥连接线二期工程第四合同段复工工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。

附件：

1、施工进度计划、CPM网络图/横道图；

2、详细施工方法、顺序、时间；

3、材料、设备、人员进场计划，资金的安排；

4、资金流动计划；

5、项目理组织设置及人员分工；

6、施工安排和方法说明；

7、质量控制方法，影响工期的重点工程措施等。

8.安全环保及水土保持说明

承包人签名：

年月日

监理工程师审批意见：

签字：

年月日

总监理工程师审批意见：

签字：

年月日

业主分管负责人审核意见：

签字：

年月日

本表一式三份：

经总监理工程师审定后，监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。

监表2

施工技术方案报审表

承包单位：

许昌广莅公路工程建设有限责任公司监理单位：

上海同济市政公路监理咨询有限公司

致湛江海湾大桥连接线二期工程总监办：

现报上K53+827库竹大桥引道工程工程技术、工艺，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。

附件：

技术、工艺方案说明和图表

承包人：

日期:

年月日

监理工程师意见：

监理工程师：

日期：

年月日

总监理工程师审定意见：

总监理工程师：

日期：

年月日

注：

由承包商呈报三份，审批后总监办业主各留一份，退承包商一份。

监表3

施工技术、安全、环保交底记录

项目名称

会议主持

交底单位

接受单位

交底部位

交底日期

附件：

交底签到表

记录人：

　　　　复核人：

注：

每分项工程开工前须填写此表

监表4

监理工作指令

编号：

施工单位

龙建路桥股份有限公司

合同号

监理单位

上海同济市政公路监理咨询有限公司

监理机构

湛江海湾大桥连接线二期工程总监办

签发人

丁胜涛

日期

2014.4.19

致：

湛江海湾大桥连接线二期工程路面标项目部

2014年4月17日现场监理巡查水泥稳定料拌合站时发现你部存在以下问题：

1、料仓未设置分隔板，各种不同规格材料混杂严重。

以上问题，在你部接到此指令后，必须认真对待，逐项进行整改落实，确保工程质量。

请于：

2014年4月22日前回复

抄报（送）：

湛江惠湛公路建设有限公司

承包人或工地代理人签字

日期

年月日

注：

1、本指令若涉及工期、造价方面内容，须由总监办发出方可有效。

2、本指令三份，承包人或工地代理人签字后，总监办业主各留一份，退承包商一份

监表5

监理工作指令回复

承包单位：

许昌广莅公路工程建设有限责任公司监理单位：

上海同济市政公路监理咨询有限公司

监理工作指令日期及编号

2012.8.4/2012003

监理工作指令简要内容：

1、圆管涵管身表面未按设计涂沥青防水层，采用加宽管节接缝宽度调整涵长。

2、排水工程边沟，人工随意拌制砂浆，浆砌水沟采用灌浆法，座浆不饱满，有空洞现象（K59+975-K60+050右幅）浆砌用砂采用海砂，含泥量超标。

施工单位采取的整改、补救措施及实施情况：

1、本合同段所有圆管涵已按要求涂上2层沥青防水层；对采用加宽管节接缝宽度调整涵长的圆管涵，我部已上报监理处理方案。

2、关于排水沟人工随意拌制砂浆，我部项目副经理已对现场施工人员提出严厉的批评，严格按照砂浆设计配合比来机械拌合，保证砂浆强度；对于座浆不饱满、有空洞现象。

技术负责人在现场对现场人员重新进行技术交底，对K59+975-K60+050右幅水沟拆除返工处理；现场海砂已清走。

承包人（盖章）：

日期：

年月日

监理检查：

监理工程师：

日期：

注：

本函三份，承包人或工地代理人签字后，总监办业主各留一份，退承包商一份。

监表6暂时停工令

承包单位：

监理单位：

停工依据：

停工范围：

停工原因：

停工日期：

年月日时

停工后应做如下处理：

承包人：

签名：

日期：

年月日

总监：

签名：

日期：

年月日

注：

本指令一式三份，承包人，总监办，业主各一份。

监表7

复工申请单

承包单位：

许昌广莅公路工程建设有限责任公司监理单位：

上海同济市政公路监理咨询有限公司

致湛江海湾大桥连接线二期工程总监办：

鉴于01号工程暂时停工令/K53+827库竹大桥梁板安装工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。

　　　　　　　　　（暂停工令编号/工程名称）

附件：

具备复工条件的情况说明

承包人：

日期：

年月日

总监办意见：

总监理工程师：

日期：

年月日

附注：

１.本表用于指令暂停工程的复工申请。

２.申请被批准后，根据总监理工程师签发的复工指令执行。

注：

由承包人呈报三份，经核定后，总监办、监理工程师各留一份，另一份退承包人。

监表8

复工指令

承包单位：

监理单位：

暂停工令编号：

复工申请单编号：

复工依据：

复工范围：

复工原因：

监理工程师：

日期：

年月日

复工时间：

年月日时

复工应做如下处理：

总监理工程师：

签名：

日期：

年月日

承包人（签收）：

签名：

日期：

年月日

注：

本指令一式三份，总监办业主各留一份，退承包商一份。

监表9

中间交工证书

施工单位：

许昌广莅公路工程建设有限责任公司

合同号

四

监理单位：

上海同济市政公路监理咨询有限公司

监理机构

湛江海湾大桥连接线二期工程总监办

中间交工工程内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）

K53+827库竹大桥引道工程土方路基96区顶

施工单位签字

申请日期

年月日

监理接收人

接收日期

年月日

监理对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论

监理签名：

年月日

总监结论：

总监签名：

年月日

施工单位收件日期：

签名：

年月日

监表10

交桩记录表

承包单位：

监理单位：

点位

名称

平面坐标

高程

备注

N设计坐标

E设计坐标

Z设计标高

设计单位（签字）：

日期：

年月日

施工单位（签字）：

日期：

年月日

监理单位（签字）：

日期：

年月日

建设单位（签字）：

日期：

年月日

监表11

测量技术方案报审表

承包单位：

监理单位：

致监理工程师：

现报上工程的测量技术方案、测量工艺详细说明，请予审查和批准。

附件：

1、测量技术方案、测量工艺详细说明。

2、导线点水准点调整情况一览表。

3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图。

承包人：

年月日

监理工程师意见：

　监理工程师：

　　　　　　年月日

测控中心意见（如果有）：

技术负责人：

年月日

共三份，承包人报送监理工程师1份和业主（测控中心）1份，1份返回承包人存档。

监表12

导线及水准复测报验单

承包单位：

许昌广莅公路工程建设有限责任公司监理单位：

上海同济市政公路监理咨询有限公司

致监理工程师：

根据合同要求，业已完成K53+827库竹大桥加密控制点的测设工作，清单如下，请予查验

附：

加密控制点成果报告

承包人：

年月日

控制点号

等级

使用

仪器

位　　置

备注

X

Y

H

导线点

一级

南方

见附件1

监理工程师意见：

监理工程师：

　　　　　　　年月日

测控中心意见（如果有）：

技术负责人：

　　　年月日

注：

共三份，承包人报送监理工程师1份和业主（测控中心）1份，1份返回承包人存档。

监表13

施工放样报验单（分项工程开工用）

承包单位：

许昌广莅公路工程建设有限责任公司监理单位：

上海同济市政公路监理咨询有限公司

致（监理工程师）：

根据合同要求，现已完成施工放样工作，清单如下，请予查验。

承包人：

日期：

年月日

桩号或位置

工程或部位名称

放样内容

备注

附件：

测量及放样资料

1、施工放线测量记录表（全站仪）

2、水准测量记录表

监理员意见：

签字：

日期：

年月日

监理工程师结论：

监理工程师：

日期：

年月日

监表14

工程人员履约检查表

承包单位：

许昌广莅公路工程建设有限责任公司监理单位：

上海同济市政公路监理咨询有限公司

序号

职务

合同承诺投入工程人员姓名

实际到场工程人员姓名

人员有

无变更

是否满足合同资质最底要求

备注

1

项目负责人

安建中

张一飞

有

满足

2

总工程师

将丽君

赖汉彪

有

满足

3

路桥程师

刘国林

李巧

有

满足

4

路桥程师

刘根昌

郑国生

有

满足

5

路桥程师

全亚石

全亚石

有

满足

6

计划工程师

张书建

李永德

有

满足

7

测量工程师

张朝晖

周兴发

有

满足

8

质检工程师

张建国

郑秋球

有

满足

9

试验工程师

饶永生

廖孟常

有

满足

10

试验工程师

夏俊杰

李秋景

有

满足

11

机械工程师

郑文杰

谢宏保

有

满足

12

财务负责人

杨文宇

黄养

有

满足

13

专职安全生产管理人员

凌上清

李伟文

有

满足

14

造价工程师

李乐芝

刘付锋

有

满足

15

资料员

柯明莉

刘天毅

有

满足

业主（签字）：

检查日期：

年月日

检查结论：

监理工程师：

日期：

年月日

注：

本表由总监办及业主工程部每月检查填写

监表15

机械设备履约检查表

承包单位：

监理单位：

序号

合同承诺投入机械设备

实际机械设备到场情况

是否满足合同资质最底要求

备注

机械名称

型号

数量

机械名称

型号

数量

业主人员（签字）：

日期：

年月日

检查结论：

监理工程师：

日期：

年月日

注：

本表由总监办及业主工程部每月检查填写

监表16

工程试验设备履约检查表

承包单位：

监理单位：

序号

合同承诺投入机械设备

实际机械设备到场情况

是否满足合同资质最底要求

备注

机械名称

型号

数量

机械名称

型号

数量

工地试验室已/未取得湛江市交通工程质量监督站审核批准“工地试验室临时资质”

业主人员（签字）：

检查日期：

年月日

检查结论：

监理工程师：

日期：

年月日

注：

注：

本表由总监办及业主工程部每月检查填写

监表17

工程理处罚通知书

承包单位：

监理单位：

不符合情况描述

处罚依据

处罚金额（元）

（不符合位置、部位；状态、状况及相关的具体数据等）

（合同条款、工程理处罚一览表序号或相关文件的文件号等，加倍处罚的应注明上一处罚通知书编号）

整改要求

业主检查人员：

（参与检查的业主、监理方相关人员）

日期：

年月日

签发人：

日期：

年月日

整改落实情况

验证复核人员：

日期：

年月日

负责人：

（通知书签发人）

日期：

年月日

相片粘贴栏

不符合情况照片（如有）

数码相文件名：

XXB-yyyy-XXX-X-Q

整改落实情况照片（如有）

数码相文件名：

XXB-yyyy-XXX-X-H

注：

1.本通知单处罚后，作为每月计量支付中扣款的依据，亦是相关评比的依据之一；

2.签发人为：

总监理工程师、副总监理工程师、总监办部门负责人、业主相应职能部门业务主

3、本表一式三份，总监办业主各留一份，退承包商一份

监表18

工程质量事故处理报告单

承包单位：

监理单位：

桩号及部位

事故发生时间

事故检查

报告编号

事故原因

事故性质

造成损失（元）

应急措施

处理意见

附件：

承包单位负责人意见：

负责人签名：

盖章：

日期：

年月日

总监办意见：

总监签名：

盖章：

日期：

年月日

监表19-A：

建筑材料报验单

承包单位：

监理单位：

致监理工程师：

下列建筑材料经自检试验符合本工程有关要求，报请验证，并准予进场。

附件：

1、材料出厂质量保证书

2、材料自检试验报告

承包人：

年月日

材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途（用在何工程或部位）

本批次材料数量

承包人的试验

试样来源

取样方式

试样数量

取样地点、日期

试验日期、操作人

试验结果

材料预计进场日期

致项目经理部:

现证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部位上使用。

试验监理工程师：

年月日

共2份，承包人报送监理工程师1份，1份返回承包人存档

监表19-B

工程材料/构配件/设备报审单

承包单位：

监理单位：

致：

我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。

附件：

1、数量清单

2、质量证明文件

3、自检结果

4、其他证明材料（如中试报告）

承包人：

（盖章）：

日期：

年月日

中心试验室或监理工程师意见：

试验监理工程师：

日期：

年月日

总监办审查意见：

经审查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合投标、设计文件和规范要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

签字：

日期：

年月日

共2份，承包人报送监理工程师1份，1份返回承包人存档

监表20

桩基检测方案申报表

承包单位：

监理单位：

桥梁名称

桩号

序号

墩（台）号

桩基编号

桩基类型

桩基直径

设计桩长

检测方法

备注

施工单位：

承包人：

（盖章）：

日期：

年月日

总监办：

监理工程师：

（盖章）：

日期：

年月日

本表一式三份，总监办业主各留一份，退承包商一份

监表21

桩基检测计划申报表

施工单位：

监理单位：

　第页，共页

序号

桥梁名称

桩基编号

桩基类型

桩径

设计桩长

施工桩长

桩顶标高

桩底标高

灌注日期

检测方法

要求检测时间

制表：

质检工程师：

专业监理工程师：

监理工程师：

（备注：

抄送业主工程部、监督单位及桩基检测单各一份）、附桩基编号一览表。

监表22

竣（交）工申请书

承包单位：

监理单位：

致（监理工程师）：

现（工程项目名称）已按合同要求基本完成/完成（下述未完成工程及缺陷修补除外），并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。

在通过初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补、完成未完工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。

上述工程中的缺陷及未完项目：

项目名称

责任内容

完成时间

备注

附件：

竣工报告、竣工图、自检资料

承包人：

日期：

年月日

监理工程师查验意见：

监理工程师：

日期：

年月日

总监理工程师意见：

总监：

日期：

年月日

注：

1、本表报三份，验收后，总监办、业主各留一份，退承包人一份。

监表23

工程交工证书

承包单位：

监理单位：

本证书包括的工程：

本证书未包括的工程：

检查人（单位）：

日期：

年月日

计划交工日期：

年月日

实际交工日期：

年月日

我们保证在缺陷责任期内按批准的计划完成本证书附件所列的全部工作。

承包人（盖章）：

日期：

年月日

附件：

监理工程师意见：

签名：

（盖章）：

日期：

年月日

建设单位意见：

签名：

（盖章）：

日期：

年月日

监表24

缺陷责任期证书

承包单位：

监理单位：

证书颁发日期：

本证书包括工程：

实际竣工日期：

年月日

检查人（单位）：

日期：

年月日

合同缺陷责任终止日期：

年月日

实际缺陷责任终止日期：

年月日

备