达州市院感质控中心手麻科医院感染管理质量考核标准第一版.docx
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达州市院感质控中心手麻科医院感染管理质量考核标准第一版
达州市院感质控中心手麻科医院感染管理质量考核标准（2018年第一版）
医疗机构名称：
检查时间：
年月日检查者：
得分：
项目
检查内容及质量标准
分值
检查方法
扣分标准
存在问题
扣分
一、组织建设及管理（15份）
1.有医院感染管理小组，由主任、护士长、医生及护士组成，职责明确。
科室负责人为第一责任人，相关制度、职责、规章制度、工作流程并执行，有年度工作计划及总结。
3
查看资料、现场访谈
1.2.3.缺1项口1分
2.每月有管理活动记录
4
4.科内年度无培训、考核记录各扣1分;抽问相关人员相关知识问答不正确扣1分/人次
3.每月or季：
有持续改进记录。
4
4.科室有年度培训计划，实施全员培训。
培训方法为分层培训及针对性培训。
培训频率每月1次。
每年对保洁员进行清洁、消毒、手卫生及医疗废物、职业接触防护等相关知识培训，有记录。
4
二、功能布局及流程（10分）
1.手麻科相对独立，有门禁系统，布局流程合理，限制区、非限制区、半限制区分区明确，标识醒目，符合医院感染管理要求。
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现场查看
一项不符合要求扣1分
2.医务人员与患者通道分开，不标识清楚，无人员交叉通行。
宜有清洁及灭菌物品通道
2
3.设置感染手术间，感染手术间宜靠近患者入口处。
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4.有专用的污染物品及医疗废物回收通道。
2
三、医院感染监测（10分）
1.开展清洁手术和不同风险指数手术部位感染监测，对手术部位感染病例有原因分析，制定改进措施并落实。
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查看资料
一项不符合要求扣1分；漏报医院感染病例扣2分
2.按要求每季度进行空气、物表、外科手消毒及卫生手消毒（含保洁人员），使用中消毒液浓度等监测，项目完整；监测结果保留3年，对监测不合格项目及时查找原因，整改追踪至合格并有记录。
洁净手术间空气监测按照GB50333-2013标准执行。
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3.小型压力蒸汽灭菌器每锅有工艺监测、化学监测，每周有生物检测，生物检测有记录；非紧急情况禁止用小型压力蒸汽灭菌器灭菌植入物品及器械，低温灭菌器按生产厂家要求进行规范监测，监测结果保留3年，不合格及时查找原因，整改追踪至合格并有记录；查找原因期间停止使用该灭菌器，低温灭菌器灭菌植入器械及物品时应达到可追测。
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四、医院感染预防与控制措施落实情况（42分）
1.进入手术室按要求更衣更鞋，帽子应遮住
全部头发，出手术室穿外出衣及外出鞋。
当手术衣被污染或疑似污染时，应及时更换。
所有手术人员均应严格执行无菌操作技术规程。
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现场查看
一项不符合要求
扣1分
2.严格限制进入手术间观术人数一般不超过3人，特殊感染手术禁止观术。
尽量减少手术间门的开关次数，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭。
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现场查看
一项不符合要求扣1分
3.每日手术前对所有物品（含设备）表面进行清洁或消毒，每台手术结束对手术间所有物品（含设备）表面彻底清洁和消毒。
手术开始前30-60分钟开启动态空气消毒机或洁净手术间运行开关对室内空气进行消毒或净化，直至手术结束方可关闭。
术中禁止开窗通风。
室内保持合适的温湿度。
手术间每周彻底清洁消毒1次并有记录。
每周对空调过滤网/或回风口进行清洁消毒并有记录，空调出风口每日清洁。
洁净手术间初中高效过滤器更换频率按相关规定要求执行。
使用中的洁净手术间每年须有资质的第三方进行动态评价。
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现场及资料查看
一项不符合要求扣1分
4.无菌物品与非无菌物品分开放置，物品储存、使用符合要求。
无过期物品、无菌持物钳及（）开启后注明日期及时间。
使用时间不得超过4小时，无菌物品必须一人一用一灭菌。
进行无菌操作前，戴好口罩帽子并进行手卫生。
抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶酶24小时内使用。
一次性无菌物品不得重复使用，腹腔镜、关节镜等硬式镜的清洗、消毒及灭菌应按照《内镜清洗消毒技术操作规范》要求进行。
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现场及资料查看
一项不符合要求扣1分
4.使用后需重复使用手术器械及物品进行初洗及保湿，交消毒供应中心集中处置，可复用的各种导管及管路，应按照产品说明进行清洗、消毒与灭菌，清洗、消毒及灭菌过程及灭菌效果达到相关规定的要求，并有记录。
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现场查看
一项不符合要求扣1分
5.所有一次性医疗用品必须由医院统一购入，所有植入器械及物品清洗、消毒、灭菌、发放及使用实行全程可追溯，追溯记录保存3年，一次性使用导管不得重复使用。
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资料查看
一项不符合要求扣1分；无菌物品过期扣2分
6.感染和非感染手术应分室进行；如不能分室，则先做非感染手术，后做感染手术，术后彻底终末消毒处理，手术前宜做血源性病原体检（）查检测。
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现场及资料查看
一项不符合要求扣1分
7.按照《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》对手术间所有物表、地面进行清洁消毒；听诊器、血压计、手电筒等应保持清洁或消毒。
使用中的麻醉机（）纹管及面罩按相关规定消毒后复用或一次性使用，输液泵，监护仪等设备表面、按钮、电源线等应每日清洁消毒，污染时及时消毒，清洁工具分区使用，实行颜色标记，清洗消毒后悬挂晾干备用，集中清洁消毒处理的（）可不分区使用。
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现场查看
一项不符合要求扣1分
8.特殊感染（仅指气性胚疽、朊毒体及突发原因不明的传染病病原体感染）手术的管理；有特殊感染手术管理制度及流程，并切实落实。
重复使用的器械、器具和物品由CSSD单独回收处理；应使用双层封闭包装并标明感染性疾病名称。
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资料查看
一项不符合要求扣1分
9.紧急抢救病人使用的生物监测结果不明的器械及物品，可在爬行卡变色符合要求后先使用，术后应及时主动与消毒供应中心沟通生物监测结果，如生物监测结果不合格应及时告知主刀医生，采取补救措施，暗访追踪患者恢复情况并做好记录。
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现场查看
一项不符合要求扣1分
10.动态空气消毒机有运行记录（消毒时间、累计时间），滤网定期清洗消毒或更换，有记录。
使用中的消毒液浓度符合规定。
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现场查看
一项不符合要求扣1分
五、手卫生管理（10分）
1.洗手设施符合要求，洗手液、手消毒液、干手物品符合要求。
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现场及资料查看
一项不符合要求扣1分
2.手术人员执行外科手消毒方法。
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3.医务人员（含医生、护士、保洁）手卫生依从性≥95%、正确率100%。
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4.其他医务人员从事诊疗、护理等操作前后洗手或手消毒，科室对手卫生依从性及正确性有监测，并体现持续改进。
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六、职业接触管理（7）
1.有职业接触防护制度；流程及应急预案，配备符合相关标准要求的充足防护用品。
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现场及资料查看
一项不符合要求扣1分
2.医务人员工作中严格执行职业防护相关制度，遵守各项操作规程及标准预防原则，根据隔离防护要求穿戴相应的防护用品。
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询问
3.相关人员掌握职业接触后局部处理、报告、登记、预防用药、咨询、随访等内容。
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1.分类收集、标识清楚，盛装医疗废物的容器及包装袋规范，盛装3/4满时及时封口，标识规范，锐器盒规范，盛装量不超过容器的3/4，不得重复使用。
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现场查看
一项不符合要求扣1分
2.科室内医疗废物暂存不超过24小时，医疗废物交接记录规范、及时、准确、完整。
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3.死婴、死胎、病人残肢及器官严禁按感染性废物进行处置，病理性废物单独交接。
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