监理规范用表案例.docx

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监理规范用表案例

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A1

工程开工/复工报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我方承担的___________________________________________________工程,已完成了以下各项工作,具备了开工/复工条件,特此申请施工,请核查并签发开工/复工指令。

附:

1.开工报告

2.（证明文件）

承包单位（章）_______________________

项目经理_______________________

日期________________________

审查意见：

项目监理机构___________________________

总监理工程师___________________________

日期_____________________________

（本表由承包单位填报,一式四份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A2

施工组织设计（专项方案）报审表

致：

湖北联兴监理公司（监理单位）

我方已根据施工合同的有关规定完成了__龙津大厦1#楼模板安装__工程施工组织设计（方案）的编制,并经我单位上级技术负责人审查批准,请予以审查。

附：

施工组织设计（方案）

承包单位（章）_____________________

项目经理_____________________

日期_____________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师__________________________

日期__________________________

总监理工程师审查意见：

项目监理机构________________________

总监理工程师________________________

日期________________________

工程名称：

龙津大厦1#楼编号：

（本表由承包单位填报,一式四份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A3

分包单位资格报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

经考察,我方认为拟选择的__________________________________________（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附：

1.分包单位资质材料；

2.分包单位业绩材料。

分包工程名称（部位）

工程数量

拟分包工程合同额

分包工程占全部工程

合计

承包单位（章）_______________________

项目经理_______________________

日期_______________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师___________________________

日期_____________________________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构____________________

总监理工程师____________________

日期____________________

（本表由承包单位填报,一式四份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A4

__________________报验申请表

工程名称：

办公销售楼及职工食堂编号：

致：

东风公司建设工程监理公司（监理单位）

我单位已完成了________________________________________________工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。

附件：

1、混凝土开盘鉴定

2、普通混凝土配合比设计试验报告

3、水泥物理力学性能试验报告

4、建筑用砂试验报告

5、建筑用石试验报告

6、粉煤灰试验报告

7、混凝土外加剂（高效减水剂）试验报告

8、出厂水泥品质检验报告

9、粉煤灰化验报告

承包单位（章）_______________________

项目经理_______________________

日期________________________

审查意见：

项目监理机构___________________________

总/专业监理工程师__________________________

日期___________________________

（本表由承包单位填报,一式三份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A4

基础避雷、电线导管敷设工程报验申请表

工程名称：

龙津大厦1#楼编号：

001

致：

湖北联兴建设工程监理公司

我单位已完成了基础避雷、电线导管敷设工程工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。

附件：

1、避雷引下线敷设检验批质量验收记录表

2、电线导管敷设检验批质量验收记录表

3、隐蔽工程检查记录表

承包单位（章）福建省高华建设工程有限公司

项目经理：

日期：

2011年7月10号

审查意见：

项目监理机构：

___________________________

总/专业监理工程师：

__________________________

日期：

___________________________

（本表由承包单位填报,一式三份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A4

钢筋、模板安装工程报验申请表

工程名称：

龙津大厦1#楼编号：

致：

湖北联兴建设工程监理公司

我单位已完成了基础钢筋、模板安装工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。

附件：

1、钢筋加工工程检验批质量验收记录表

2、钢筋安装工程检验批质量验收记录表

3、模板安装工程检验批质量验收记录表

4、混凝土工程检验批质量验收记录表

5、隐蔽工程验收记录表

承包单位（章）：

福建省高华建设工程有限公司

项目经理：

日期：

2011年7月23号

审查意见：

项目监理机构___________________________

总/专业监理工程师__________________________

日期___________________________

（本表由承包单位填报,一式三份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A4

报验申请表

工程名称：

铸造二厂GF线主机改造工程编号：

致：

东风建设工程监理公司

我单位已完成了DG-3、DG-4梁板、油泵间基础，钢筋、模板、砼浇筑工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。

附件：

1、钢筋加工工程检验批质量验收记录表

2、钢筋安装工程检验批质量验收记录表

3、模板安装工程检验批质量验收记录表

4、混凝土工程检验批质量验收记录表

5、隐蔽验收记录表

承包单位（章）南通五建建设工程有限公司

项目经理______________________

日期_____________________

审查意见：

项目监理机构___________________________

总/专业监理工程师__________________________

日期___________________________

（本表由承包单位填报,一式三份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A4

报验申请表

工程名称：

铸造二厂档案馆工程编号：

致：

东风建设工程监理公司

我单位已完成了工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。

附件：

1、钢筋力学性能检验报告量10份

2、规格：

￠6、￠8、￠10、φ12、Ф14、Ф16、Ф18、Ф20、Ф22、Ф25

承包单位（章）福建省高华建设工程有限公司

项目经理______________________

日期_____________________

审查意见：

项目监理机构___________________________

总/专业监理工程师__________________________

日期___________________________

（本表由承包单位填报,一式三份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A4

基础验槽报验申请表

工程名称：

湖北三环专用汽车工业园1#挡墙编号：

致：

湖北三环专用汽车有限公司（建设单位）

我单位已完成了湖北三环专用汽车工业园1#挡墙基槽土石方开挖工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。

附件：

挡墙基础验槽记录一份

承包单位（章）_______________________

项目经理_______________________

日期________________________

审查意见：

项目管理机构___________________________

总/专业工程师__________________________

日期___________________________

（本表由承包单位填报,一式三份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A5

工程款支付申请表

工程名称：

东风客车公司办公销售楼及职工食堂编号：

致：

东风公司建设工程监理公司（监理单位）

我方已完成了东风客车公司办公销售楼及职工食堂工程工作,按施工合同的规定,建设单位应在2009年__11__月_10__日前支付该项工程款共（大写）_贰佰零陆万零贰佰肆拾肆元整（小写：

206.0244万元_），现报上__该项目_工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1.工程量清单；

2.计算方法：

686.748×60%-686.748×30%=206.0244万元

承包单位（章）__________________

项目经理__________________

日期__________________

（本表由承包单位填报，一式四份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A5

工程款支付申请表

工程名称：

东风汽车有限公司商用车铸造二厂档案馆工程编号：

致：

东风公司建设工程监理公司（监理单位）

我方已完成了东风汽车有限公司铸造二厂档案馆工程工作,按施工合同的规定,建设单位应在2011年__1__月_20__日前支付该项工程款共（大写）_伍拾万贰仟贰佰伍拾壹元整（小写：

50.2251万元_），现报上__该项目_工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1、工程量清单；

2、计算方法：

100.4502×80%-100.4502×30%=50.2251万元

承包单位（章）__________________

项目经理__________________

日期__________________

（本表由承包单位填报，一式四份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A5

工程款支付申请表

工程名称：

东风商用车公司铸造二厂新增一台60T/3000Kw中频炉编号：

致：

东风公司建设工程监理公司（监理单位）

我方已完成了东风汽车有限公司铸造二厂三车间新增一台60T/3000Kw中频炉工程工作,按施工合同的规定,建设单位应在2011年__4__月_20__日前支付该项工程款共（大写）_壹拾陆万叁仟零壹拾叁元陆角整（小写：

16.30136万元_），现报上__该项目_工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1、工程预算书；

2、计算方法：

20.3767万元×80%=16.30136万元

承包单位（章）__________________

项目经理__________________

日期__________________

（本表由承包单位填报，一式四份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）B1

监理工程师通知书

工程名称：

东风客车办公销售楼及职工食堂编号：

2010-05-15

致：

福建省九建建筑工程有限公司

事由：

东风客车办公销售楼及职工食堂工程竣工验收存在问题整改。

内容：

1、四楼多功能厅防火门打开后会碰消防箱，门后应加装门碰。

2、四楼客车技术部办公室顶棚有2处污垢，1处墙面起皮。

3、轻质隔墙部分有裂纹（同意施工方承诺待明年8、9月份修复）

4、顶层楼梯平台栏杆底部无挡板。

5、木门小部分门碰安装不规范。

6、销售部一层防火门闭门器开起角度不到位。

7、一层男卫生间感应器不出水。

8、屋面轴交轴避雷线转角弧度偏小。

9、外山墙窗台下部墙面污染。

10、变压站按设计图纸要求：

将断路器800A改为1000A、安装电度表4块、配温度计1支。

项目监理机构____________________

总/专业监理工程师____________________

日期_____________________

编号：

（本表一式五份,监理、建设、设计、施工单位各存一份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A6

监理工程师通知回复单

工程名称：

东风客车办公销售楼及职工食堂编号：

致：

东风公司建设工程监理公司（监理单位）

我方接到编号为2010-05-15的监理工程师通知后，已按要求完成了_______工程整改_______工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

1、四楼客车技术部办公室顶棚、墙面起皮已修复。

2、四楼客车技术部办公室空调电源线已整改。

3、四楼多功能厅防火门与消防箱触碰已整改。

4、四楼男厕地漏堵塞已修复。

5、轻质隔墙部分有裂纹（同意施工方承诺待明年8、9月份修复）

6、销售部一层防火门闭门器开起角度已修复。

7、一层男卫生间感应器已修好。

8、屋面轴交轴避雷线转角弧度已修改。

9、外山墙窗台下部墙面已修复。

10、变压站已按设计图纸要求：

将断路器800A改为1000A、安装电度表4块、配温度计1支。

基础平台、踏步及通风口已施工完成。

承包单位（章）_______________________

项目经理_______________________

日期________________________

复查意见：

项目监理机构___________________________

总/专业监理工程师___________________________

日期_____________________________

（本表由承包单位填报，一式四份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A7

工程临时延期申请表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

根据施工合同条款___________________________条的规定,由于___________________

__________________________________________________________________________原因，我方申请工程延期，请予以批准。

附件：

1．工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：

申请延长竣工日期：

2．证明材料

承包单位__________________

项目经理__________________

日期__________________

（本表由承包单位填报，一式四份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A8

费用索赔申请表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

根据施工合同条款________________________________条的规定,由于______________

________________________________________________________的原因,我方要求索赔金额

（大写）_____________________________________，请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：

证明材料

承包单位__________________

项目经理__________________

日期__________________

（本表由承包单位填报，一式四份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A9

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：

东风客车公司办公销售楼及职工食堂编号：

致：

东风公司监理公司（监理单位）

我方于________年______月_____日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

请予以审核。

附件：

1.数量清单

2.质量证明文件

3.自检结果

承包单位（章）__________________

项目经理__________________

日期__________________

审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构______________

总/专业监理工程师______________

日期______________

（本表由承包单位填报，一式三份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A9

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：

铸造二厂档案馆工程编号：

致：

东风公司监理公司（监理单位）

我方于________年______月_____日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

请予以审核。

附件：

1.数量清单

2.质量证明文件

3.自检结果

承包单位（章）__________________

项目经理__________________

日期__________________

审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构______________

总/专业监理工程师______________

日期______________

（本表由承包单位填报，一式三份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A4

报验申请表

工程名称：

铸造二厂档案馆工程编号：

致：

东风建设工程监理公司

我单位已完成了工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。

附件：

1、钢筋加工工程检验批质量验收记录表

2、钢筋安装工程检验批质量验收记录表

3、模板安装工程检验批质量验收记录表

4、隐蔽验收记录表

承包单位（章）福建省高华建设工程有限公司

项目经理______________________

日期_____________________

审查意见：

项目监理机构___________________________

总/专业监理工程师__________________________

日期___________________________

（本表由承包单位填报,一式三份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A4

报验申请表

工程名称：

铸造二厂档案馆工程编号：

致：

东风建设工程监理公司

我单位已完成了工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。

附件：

1、钢筋力学性能检验报告

2、规格：

φ6、φ8、Ф12、Ф14、Ф16、Ф18、Ф22

承包单位（章）福建省高华建设工程有限公司

项目经理______________________

日期_____________________

审查意见：

项目监理机构___________________________

总/专业监理工程师__________________________

日期___________________________

（本表由承包单位填报,一式三份）

中华人民共和国国家标准规范用表

（GB50319-2000）A9

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：

湖北三环专用汽车工业园1#挡墙编号：

致：

湖北三环专用汽车有限公司（建设单位）

我方于_2010_年11月_13日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

毛石挡墙压顶梁

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

请予以审核。

附件：

1.数量清单15吨

2.质量证明文件Ф12、Ф18钢筋出厂检验报告两份，

3.自检结果合格

承包单位（章）__________________

项目经理__________________

日期__________________

审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目管理机构______________

总/专业工程师_____________

日期_____