4 Application Form for Simplified Notification.docx
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4ApplicationFormforSimplifiedNotification
附件四：
新化学物质简易申报表及填表说明
中华人民共和国环境保护部
2010年9月
新化学物质简易申报表
受理号：
受理时间：
第一部分申报人信息
1.1申报人信息（境内申报人法人证书和营业执照复印件附件号：
）□邮寄
名称：
地址
境内
工商注册地址：
省（区、市）市（地区、州、盟）区
邮编：
实际活动发生地址：
境外
联系人：
；电话：
；手机：
；Email：
互联网址：
http:
//
境外可不填
行业分类，门类：
大类：
中类：
小类：
；
行业代码：
□□□□□
性质：
□国有企业；□私营企业；□科研院所；□其他类型，
法定代表人：
法人机构代码：
□□□□□□□□—□
职工人数：
；安全环保管理人数：
；占地面积（平方米）：
所属集团（或主管单位）：
1.2代理人信息（代理委托合同或协议以及法人证书和营业执照的复印件附件号：
）□邮寄
名称：
法定代表人：
法人机构代码：
□□□□□□□□—□
联系人姓名：
，E-mail：
，固定电话：
，手机：
地址：
省（区、市）市（地区、州、盟）区邮编：
1.3是否同意拟申报该新化学物质的后申报人得到你单位的联系信息：
□同意；□不同意
1.4申报声明
我声明：
（一）本人已熟悉《新化学物质环境管理办法》（环境保护部第7号令）要求，并严格遵守相关的规定；
（二）所提交申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人权益，如有不实之处，本人承担由此导致的一切法律责任；
（三）提交的电子文件与打印文件内容完全一致；
（四）同意落实新化学物质环境管理登记证要求，并在核准量的范围内进行生产或进口；
（五）已提交新化学物质危害特性和环境风险的全部已知信息。
（申报人签章）（代理人签章）
法定代表人（授权签证人）签章：
法定代表人（授权签证人）签字：
签署日期：
年月日签署日期：
年月日
第二部分简易申报基本情况
2.1申报理由
□基本情形：
年生产量或进口量不满1吨；
□特殊情形（特殊情形理由的说明附件号：
）
□中间体且年生产量或进口量不满1吨
□仅供出口且年生产量不满1吨
□科学研究，年生产量或进口量0.1吨以上不满1吨
□新化学物质单体含量低于2％的聚合物
□低关注聚合物
□工艺和产品研究开发，年生产量或者进口量不满10吨，且不超过两年
2.2申报活动及申报量
□生产；申报量（吨/年）：
；预计生产地：
省（区，市）市/县
□进口；申报量（吨/年）：
；预计进口地点：
省（区，市）市/县，口岸名：
2.3申报用途：
（□保密）
2.4第三方提供信息（□保密）□否；□是（第三方提供信息清单附件号：
）
第三方单位名称：
；联系人：
固定电话：
；手机：
；E-mail：
2.5国内加工使用方信息（□保密）
名称：
联系人：
电话：
E-mail：
地址：
省（区、市）市（地区、州、盟）区
邮编：
互联网址：
http:
//
2.6其他说明：
第三部分申报物质信息
3.1申报物质化学名称 □未查新；□已查新（查新回执号：
）
化学名称
（□保密）
中文：
英文（□IUPAC名；□CAS名）：
物质类别：
□有唯一、确定分子结构；□无唯一、确定分子结构；□聚合物，（聚合物信息附件号：
）
类名
中文：
英文：
其他名称：
3.2结构信息
分子式（□保密）：
分子量：
CAS号（□保密）：
结构式（□保密）：
3.3存在形式（□保密）：
□纯物质；□配制品，申报物质浓度，配制介质名称：
□物品（申报物质在物品中的重量百分比）
3.4申报物质的性质
性状描述：
常温常压下状态：
□固体；□液体；□气体；□其他
熔点（℃）：
水中溶解度（g/L）：
正辛醇/水分配系数（logPow）：
国内生态毒性测试结果：
（测试报告附件号：
）
其他理化、毒理、生态毒理及环境安全信息（附件号：
）
3.5包装说明：
3.6生产工艺流程描述（□保密）（生产工艺流程图及说明附件号：
）
3.7暴露和使用方式描述（□保密）（暴露和使用方式描述附件号：
）
3.8申报附件：
本申报表共份附件；（附件清单附件号：
）
中华人民共和国环境保护部制2010年
新化学物质简易申报表填表说明
本表共三部分。
表中所出现的选择框可打“”、“X”或“■”表示选定，“□”表示不是或不选。
受理号和受理时间由环境保护部化学品登记中心填写。
第一部分申报人信息
1.1申报人信息：
附件提供境内申报人的法人证书和营业执照复印件。
勾选邮寄选项后，登记证将按申报人境内工商注册地址邮寄。
名称：
境内申报人工商注册全称或者境外申报人的全称。
地址：
境内申报人地址应当包括境内工商注册地址和实际活动发生地所在地区的邮政编码，以及所属省（区、市）、市（地区、州、盟）、区、街道、门牌号码的详细信息。
若境内工商注册地址和实际活动发生地相同，则只填写境内工商注册地址。
境外申报人地址可用英文详细填写。
联系人：
境内或境外申报人负责该项新化学物质申报联系人的姓名。
境内申报人的联系人为此份申报的指定联系人。
电话：
上述联系人的固定电话，固定电话应写清区号。
手机：
上述联系人的手机号码。
E-mail：
上述联系人的电子邮件。
互联网址：
境内或境外申报人的互联网主页地址。
行业分类及行业代码：
填写境内申报人的行业分类及行业代码，参考《国民经济行业分类》的国家标准GB/T4754。
境外申报人可不填此项。
性质：
申报人根据实际情况勾选单位性质，如选其他类型应注明，境外申报人可不填此项。
法定代表人：
单位法人的姓名。
境外申报人可不填此项。
法人机构代码：
填写境内申报人的法人机构代码。
境外申报人可不填此项。
法人机构代码是根据中华人民共和国国家标准《全国组织机构代码编制规则》（GB11714），由组织机构代码登记主管部门给每个企业颁发的在全国范围内唯一的、始终不变的法定代码。
职工人数：
填写境内申报人单位注册职工人数。
境外申报人可不填此项。
安全环保管理人数：
填写境内申报人技术安全环保管理人数。
境外申报人可不填此项。
占地面积（平方米）：
填写境内申报人单位占地面积（平方米）。
境外申报人可不填此项。
所属集团（或主管单位）：
如有，填写申报人所属集团（或主管单位）名称。
境外申报人可不填此项。
1.2代理人基本信息：
境外申报人进行新化学物质申报必须委托境内代理人代为申报，并须提供代理委托合同或协议正本以及代理人的法人证书和营业执照的复印件。
勾选邮寄选项后，登记证将按代理人地址邮寄。
名称：
境内代理人单位的工商注册名称。
法定代表人：
境内代理人单位的法定代表人姓名。
法人机构代码：
填写境内代理人单位的法人机构代码。
联系人：
填写境内代理人单位负责申报的联系人姓名。
此联系人为此份申报的指定联系人。
E-mail：
上述联系人的电子邮箱地址。
固定电话：
上述联系人的固定电话，固定电话应写清区号。
手机：
上述联系人的手机号码。
地址：
境内代理人单位地址应当包括所在地区的邮政编码，以及所属省（区、市）、市（地区、州、盟）、区、街道、门牌号码的详细信息。
1.3是否同意拟申报该新化学物质的后申报人得到你单位的联系信息：
为了节约测试成本和受试动物资源，选择同意可以帮助后申报人得到你单位的联系信息，便于拟申报同种新化学物质的后申报人和你单位联系。
（注：
后申报人仅得到申报表1.1中的联系人信息，不涉及测试数据的任何信息。
）
1.4申报声明：
本栏声明内容被视为以下签字人本人的声明。
申报人签章、法定代表人签章：
必须打印法定代表人姓名，境内申报人必须盖公章并由法定代表人签字，境外申报人须签章。
法定代表人委托授权签证人签署时，但必须提供授权书。
代理人签章、法定代表人签字：
必须打印法定代表人姓名，境内代理人单位必须盖公章并由法定代表人签字。
法定代表人委托授权签证人签署时，但必须提供授权书。
签署日期：
此处日期可手写，也可打印。
注意：
此时间不是申报计时开始时间。
第二部分简易申报基本情况
2.1申报理由：
申报人根据实际申报情况勾选申报理由，若选择特殊情形，应附件提供所勾选特殊情形的理由。
2.2申报活动及申报量：
选择活动类型并填写以下相关信息。
生产应填写预计生产量，预计生产地的所属省市名。
进口应填写预计进口量，预计进口口岸所属省市名及口岸名。
2.3申报用途：
本项可保密。
填写所申报新化学物质的实际用途。
可以填写用途的类别，但必须具体、清楚，如汽油添加剂，不能只写添加剂。
注意：
此处填写的申报物质用途将与登记证上出现的用途一致。
2.4第三方提供信息：
本项可保密。
没有第三方提供申报信息的勾选“否”，不得填写本项其他栏目；如有第三方提供申报信息的勾选“是”，填写第三方单位名称、联系人、联系电话、电子邮件、手机等信息，并以附件方式提交第三方提供信息的清单。
2.5国内加工使用方信息：
本项可保密。
若已知国内加工使用方信息，以下信息必须填写；如有多个已知的国内加工使用方信息，可附件列出。
申报活动类型为进口时，应填写申报物质进口后的国内加工使用方信息。
申报活动类型为生产时，根据目前所知情况填写新化学物质的国内加工使用方信息。
名称：
填写国内加工使用方的工商注册全称。
联系人：
填写国内加工使用方的联系人姓名。
电话：
填写国内加工使用方的联系人电话，固定电话写明区号。
E-mail：
填写国内加工使用方的联系人电子邮件。
地址：
填写国内加工使用方的地址应当包括所在地区的邮政编码，以及所属省（区、市）、市（地区、州、盟）、区、街道、门牌号码的详细信息。
互联网址：
填写国内加工使用方的互联网主页地址。
2.6其他说明：
填写与申报人相关的其他信息，如单位简介、委托单位信息等。
对于委托生产（包括境内或者境外委托），申报人是受委托单位，应在此按本表1.1项内容，填写委托方的详细信息。
第三部分申报物质信息
3.1申报物质的名称：
首先确定该申报物质是否经过查新，若已查新，应提供查新回执号。
化学名称（中、英文）可根据国际纯粹化学和应用化学联合会（IUPAC名称）或美国化学文摘社（CAS名称）来填写。
本项可保密。
物质类别：
（1）有唯一、确定分子结构的物质：
能确定分子结构的化学物质。
（2）无唯一、确定分子结构的物质：
不能确定分子结构的化学物质。
（3）聚合物：
满足聚合物定义的化学物质。
勾选此项，并以附件方式提供聚合物的信息，填写附件号。
类名：
若选择申报物质名称保密，则此处必须用中文和英文填写申报物质类名，该类名将作为申报物质名称出现在登记证上。
且在公告环节均以此类名作为该申报物质的名称。
其他名称：
填写申报物质的其他名称、包括通用名、缩写名或者商品名等名称，通用名是指该化学物质通常使用的名称；缩写名是指申报物质在使用过程中的简化名称。
3.2结构信息
分子式：
填写分子式的填写应按化学分子式表达的要求，规范表示，注意上下角标。
本项可保密。
分子量：
填写申报物质的分子量，以阿拉伯数字表示。
CAS号：
填写美国化学文摘社对化学物质登录的检索服务号。
若已知，必须填写。
本项可保密。
结构式：
结构式应当用制图软件绘制，对于有唯一、确定分子结构的物质，要求画出完整、正确的分子结构图；对于无唯一、确定分子结构的物质：
①列出生产该物质所用各个物质或组成成份的CAS号；②描述反应过程；③说明该物质的组成范围和组成类型；④若能够合理确定，请提供有代表性部分的化学结构图，对于系列申报的物质，给出共有的结构信息，并表示出所有系列申报物质的结构，可作为附件提供。
本项可保密。
3.3存在形式：
勾选申报物质的存在形式，如果选择配制品，提供配制介质的名称以及申报物质在制品中的浓度并标明单位，此外可附件提供制品中的其他添加物信息（含名称、CAS号、作用及含量等信息）；如果选择物品，应提供申报物质在物品中的重量百分含量。
本项可保密。
3.4申报物质的性质
性状描述：
填写包括申报物质颜色、状态、气味的说明。
可附件提供申报物质的照片。
常温常压下状态：
勾选申报物质在常温下的存在形式，如选其它，应具体给出申报物质的存在形式。
熔点（℃）：
申报物质的熔点数据。
水中溶解度（g/L）：
申报物质的水中溶解度数据。
正辛醇/水分配系数（logPow）：
申报物质的正辛醇/水分配系数（logPow）数据。
国内生态毒性测试结果：
填写国内生态毒性测试的详细结果，并以附件方式提供相应的测试报告。
符合简易申报的特殊情形可不提供本信息。
其他理化、毒理、生态毒理及环境安全信息：
若已有其他理化、毒理、生态毒理以及环保安全信息，应以附件方式提供。
也可接受用MSDS替代该部分信息。
3.5包装说明：
应说明包装的类别、材质以及规格。
3.6生产工艺流程描述：
填写申报物质的生产工艺流程图，以及主要的反应方程式和反应条件，包括可能的副产物生成情况。
可附件提供。
以科学研究为目的和活动类型为进口的简易申报可不填此项。
3.7暴露和使用方式描述：
填写申报物质对环境、人体可能的暴露情况以及上市商品使用时的方法、形式和详细的步骤和程序，以及使用时需要的主要工具等信息。
若该申报物质有多种期望用途，针对每一种用途分别提供相应的技术步骤。
对于国内进口贸易商此项可做简单描述。
可作为附件提供。
3.8申报附件：
填写本申报涉及附件数量。
以附件方式提供附件清单，列出所有附件的序号、名称、附件编号和其他信息。
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