特种作业申请表完整优秀版.docx
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特种作业申请表完整优秀版
特种作业申请表
填表日期：
年月日
申请单位
申请人
联系
施工单位
施工方负责人
施工方监护人
作业地点
委外施工部门现场监护人
动火级别
□一级、□二级
施工类别
□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）；
具体作业时间
年月日时分起至月日时分止
作业说明
作业要求
1.作业人员是否具备有效的特种作业证。
有□无□。
2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。
有□无□。
3.作业人员是否会用灭火器。
会□否□。
4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。
有□无□。
5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。
有□无□。
安全注意事項（由申請部门/施工方认真核实）
1.谨记电焊作业“十不烧“原则:
1.未取焊工特殊作业证不烧，2.高危险场所和重要场所未经批准不烧；3.不了解焊地点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧.
2.作业前必須将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场；
3.施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责；
4.在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：
乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施；
5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。
6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。
申请部门负责人
安全主任审核
人事行政部总监批准
签名：
日期:
□同意
□不同意；理由
签名：
日期：
□同意
□不同意；理由
签名：
日期：
备注：
1.一级动火：
是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。
2.二级动火：
是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：
公共区、工场、宿舍、饭堂等区域）。
安全课课长负责批准二级动火作业。
危险作业申请表
编号：
危险作业
种类
高空
作业
临时用电作业
动火
作业
受限空间作业
其他
□
□
■
□
□
□
申请部门
工程部
申请人
作业地点
大堂平开门维修
作业
时间
2021.12.2910：
00-14:
00
现场作业人员
现场
监护人
申请原因：
大堂平开门维修
作业内容及落实的防范措施：
焊接不锈钢，准备灭火器，电路防护，看火人防护
现场负责人确认签字：
2021年12月29日
联系：
危险作业前，安全管理人员现场检查确认：
签字：
年月日
安全员意见：
签字：
年月日
备注
临时用电作业许可证
编号
申请作业企业
工程名称
施工企业
施工地点
用电设备及功率
电源接入点
工作电压
临时用电人
电工证号
临时用电时间
从年月日时分
至年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签名
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单相和混用线路采用五线制
4
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7米
7
现场临时用电配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
10
其他补充安全措施
临时用电企业意见
部门安全员意见
供电执行企业意见
年月日
年月日
年月日
完工验收
年月日时分
签名：
高处作业许可证（级）
编号
施工企业
所属企业
工程部
施工地点
大楼外墙
作业内容
大楼外墙瓷砖修补
填写人
作业人
作业高度
50米
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签名
1
作业人员身体条件符合要求
√
2
作业人员着装符合工作要求
√
3
作业人员佩戴安全带
√
4
作业人员携带有工具袋
√
5
作业人员佩戴：
A过滤式呼吸器B．空气式呼吸器
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程
√
7
垂直分层作业中间有隔离设施
8
梯子或绳梯符合安全规程规定
√
9
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上
10
高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯
11
30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具
√
补充
措施
佩戴安全带保护，地面隔离
危害
识别
高空坠物
施工作业负责人意见
属地部门现场负责人意见
属地部门领导审批意见
年月日
年月日
年月日
完工验收：
年月日时分
签名：
注：
1.与本次作业有关的具体措施在序号上划“√”。
2.所属企业是指企业下属部门。
3.填写人为施工企业安全员。
4.所有人员应亲自确认签字。
5.主要安全措施由施工作业负责人确认签字。
6.属地部门现场负责人由班长或其它负责人确认签字；属地部门领导由部门领导确认签字。
7.危害识别由填表人确认签字；补充措施由属地部门现场负责人确认签字；
完工验收由属地部门现场负责人在存根上签字。
动火作业许可证
记录编号
申请企业
工程部
申请人
用火部位及内容
大堂平开门维修
用火人
特殊工种类别及编号
监火人
监火人员工种
电工
采样检测时间
采样点
分析结果
分析人
用火时间
2021年11月02日14时00分至2021年11月02日17时00分
序号
用火主要安全措施
确认人
签字
1
用火设备内部构件清理干净，水洗合格，达到用火条件
2
断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板
（1）块
3
用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
高处作业应采取防火花飞溅措施
5
清除用火点周围易燃物
6
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
7
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米
8
现场配备消防带（0）根，灭火器
（2）台。
9
其他安全措施
危害识别：
易燃
施工企业
安全负责人意见
申请用火属地
部门意见
安保部意见
副总经理意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收
签名年月日时分
注：
1.与本次用火有关的具体措施在序号上划“√”。
2.申请人为班组长，并负责填写未指定文表内容。
3.用火人、监火人应亲自签字；采样点由安全员签字；采样时间、分析结果、分析人由分析人员签字。
4.序号1至7由用火人员确认签字；序号8由监护人员确认、签字；危害识别由动火许可证申请人组织填写；其他安全措施由安全员确认签字。
5.申请用火属地部门意见由部门领导确认签字。
6.完工验收由监火人在动火许可证存根上确认签字。
迁安市安全生产培训复审申请表
类别：
煤气复审填表日期：
2021年7月15日
姓名
刘雪松
性别
男
身份证号
近期小2寸蓝底彩色免冠照片
政治面貌
群众
民族
汉
职务
立磨班长
职称
毕业院校
所学专业
学历
初中
取证培训时间
2021.08.27
健康状况
健康
工作单位
迁安市九江线材有限责任公司
证书编号
通讯地址
迁安市木厂口镇松汀村南
联系
（）
主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工
作）
1、2021年7月-2021年11月矿渣微粉厂成品装卸工；
2、2021年11月至今矿渣微粉厂立磨班长。
培训情况（含时间、地点、内容、是否结业）
年月日——年月日在唐山市众安商务服务参加复审培训，已经结业。
所在单位审核意见
（单位盖章）
年月日
县（市）区安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
培训机构审核意见
同意
（盖章）
年月日
市安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
注：
类别填写如：
“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
迁安市安全生产培训复审申请表
类别：
煤气复审填表日期：
2021年7月15日
姓名
崔志军
性别
男
身份证号
近期小2寸蓝底彩色免冠照片
政治面貌
群众
民族
汉
职务
班长
职称
毕业院校
所学专业
学历
高中
取证培训时间
2021.09.21
健康状况
健康
工作单位
迁安市九江线材有限责任公司
证书编号
通讯地址
迁安市木厂口镇松汀村南
联系
（）
主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工
作）
1、2021年6月-2021年10月矿渣微粉厂立磨工；
2、2021年10月-2021年1月至今矿渣微粉厂立磨班长；
3、2021年1月至今矿渣微粉厂5线班长。
培训情况（含时间、地点、内容、是否结业）
年月日——年月日在唐山市众安商务服务参加复审培训，已经结业。
所在单位审核意见
（单位盖章）
年月日
县（市）区安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
培训机构审核意见
同意
（盖章）
年月日
市安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
注：
类别填写如：
“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
迁安市安全生产培训复审申请表
类别：
煤气复审填表日期：
2021年7月15日
姓名
冯艳国
性别
男
身份证号
近期小2寸蓝底彩色免冠照片
政治面貌
群众
民族
汉
职务
立磨班长
职称
毕业院校
所学专业
学历
高中
取证培训时间
2021.08.15
健康状况
健康
工作单位
迁安市九江线材有限责任公司
证书编号
通讯地址
迁安市木厂口镇松汀村南
联系
（）
主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工
作）
1、2021年5月-2021年06月矿渣微粉厂成品装卸工；
2、2021年06月至今矿渣微粉厂立磨班长。
培训情况（含时间、地点、内容、是否结业）
年月日——年月日在唐山市众安商务服务参加复审培训，已经结业。
所在单位审核意见
（单位盖章）
年月日
县（市）区安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
培训机构审核意见
同意
（盖章）
年月日
市安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
注：
类别填写如：
“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
迁安市安全生产培训复审申请表
类别：
煤气复审填表日期：
2021年7月15日
姓名
沈成军
性别
男
身份证号
近期小2寸蓝底彩色免冠照片
政治面貌
群众
民族
汉
职务
立磨班长
职称
毕业院校
所学专业
学历
初中
取证培训时间
2021.09.21
健康状况
健康
工作单位
迁安市九江线材有限责任公司
证书编号
通讯地址
迁安市木厂口镇松汀村南
联系
（）
主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工
作）
1、2021年7月-2021年08月矿渣微粉厂立磨工；
2、2021年08月至今矿渣微粉厂立磨班长。
培训情况（含时间、地点、内容、是否结业）
年月日——年月日在唐山市众安商务服务参加复审培训，已经结业。
所在单位审核意见
（单位盖章）
年月日
县（市）区安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
培训机构审核意见
同意
（盖章）
年月日
市安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
注：
类别填写如：
“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
迁安市安全生产培训复审申请表
类别：
煤气复审填表日期：
2021年7月15日
姓名
马学成
性别
男
身份证号
近期小2寸蓝底彩色免冠照片
政治面貌
群众
民族
汉
职务
值班长
职称
毕业院校
所学专业
学历
初中
取证培训时间
2021.08.15
健康状况
健康
工作单位
迁安市九江线材有限责任公司
证书编号
通讯地址
迁安市木厂口镇松汀村南
联系
（）
主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工
作）
1、2021年2月-2021年10月矿渣微粉厂立磨工；
2、2021年10月-2021年4月矿渣微粉厂立磨班长；
3、2021年4月至今矿渣微粉厂值班长。
培训情况（含时间、地点、内容、是否结业）
年月日——年月日在唐山市众安商务服务参加复审培训，已经结业。
所在单位审核意见
（单位盖章）
年月日
县（市）区安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
培训机构审核意见
同意
（盖章）
年月日
市安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
注：
类别填写如：
“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
升级会员 