特种作业申请表完整优秀版.docx

1、特种作业申请表完整优秀版特种作业申请表 填表日期： 年 月 日申请单 位申 请 人联系 施工单 位施工方负责人施工方监护人作业地点委外施工部门现场监护人动火级别一级、二级施工类别电焊； 气割/焊； 氩弧焊； 砂轮、打磨；其它类刷漆、做防腐、打墙（粉刷墙体）；具体作业时间年 月 日 时分起至月 日 时 分止作业说明作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有 无。2.作业现场是否配备25支有效的灭火器。 有 无。3.作业人员是否会用灭火器。会 否。4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有无。5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有无。安全注意事項(由申請部门/施

2、工方认真核实)1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧，2.高危险场所和重要场所未经批准不烧；3.不了解焊地点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10. 禁火区内未办理动火审批手续不烧.2.作业前必須将特种作业（动火）申请表张贴于作业现场；3.施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业

3、期间安全全面负责；4.在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施；5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。6.特种作业（动火）申请表有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准签名：日期:同意不同意；理由签名： 日期：

4、同意不同意；理由签名： 日期：备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。 2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共区、工场、宿舍、饭堂等区域）。安全课课长负责批准二级动火作业。危险作业申请表编号：危险作业种类高空作业临时用电作业动火作业受限空间作业其他申请部门工程部申请人作业地点大堂平开门维修作业时间2021.12.2910：00-14:00现场作业人员现场监护人申请原因：大堂平开门维修作业内容及落实的防范措施：焊接不锈钢，准备灭火器，电

5、路防护，看火人防护现场负责人确认签字：2021 年12月29日联系 ：危险作业前，安全管理人员现场检查确认：签字：年月日安全员意见：签字：年月日备注临时用电作业许可证编号申请作业企业工程名称施工企业施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证号临时用电时间从年月日时分至年月日时分序号主要安全措施确认人签名1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设

6、有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7米7现场临时用电配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他补充安全措施临时用电企业意见部门安全员意见供电执行企业意见年月日年月日年月日完工验收年月日时分签名：高处作业许可证（级）编号施工企业所属企业工程部施工地点大楼外墙作业内容大楼外墙瓷砖修补填写人作业人作业高度50米开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员佩戴：A过滤式呼吸器B空气式呼吸器6现场搭设的脚手

7、架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130米以上进行高处作业配备通讯、联络工具补充措施佩戴安全带保护，地面隔离危害识别高空坠物施工作业负责人意见属地部门现场负责人意见属地部门领导审批意见年月日年月日年月日完工验收：年月日时分签名：注：1. 与本次作业有关的具体措施在序号上划“”。2. 所属企业是指企业下属部门。3. 填写人为施工企业安全员。4. 所有人员应亲自确认签字。5. 主要安全措施由施工作业负责人确认签字。6. 属地部门现场负责人由班长或其它负责人确认

8、签字；属地部门领导由部门领导确认签字。7. 危害识别由填表人确认签字；补充措施由属地部门现场负责人确认签字；完工验收由属地部门现场负责人在存根上签字。动火作业许可证记录编号申请企业工程部申请人用火部位及内容大堂平开门维修用火人特殊工种类别及编号监火人监火人员工种电工采样检测时间采样点分析结果分析人用火时间2021年11月02日14时00分至2021年11月02日17时00分序号用火主要安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净，水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（1）块3用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水

9、封等手段进行隔离4高处作业应采取防火花飞溅措施5清除用火点周围易燃物6电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接7乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米8现场配备消防带（0）根，灭火器（2）台。9其他安全措施危害识别：易燃施工企业安全负责人意见申请用火属地部门意见安保部意见副总经理意见年月日年月日年月日年月日完工验收签名年月日时分注：1.与本次用火有关的具体措施在序号上划“”。2.申请人为班组长，并负责填写未指定文表内容。3.用火人、监火人应亲自签字；采样点由安全员签字；采样时间、分析结果、分析人由分析人员签字。4.序号1至7由用火人员确认签字；序号8由监护人

10、员确认、签字；危害识别由动火许可证申请人组织填写；其他安全措施由安全员确认签字。5.申请用火属地部门意见由部门领导确认签字。6.完工验收由监火人在动火许可证存根上确认签字。迁安市安全生产培训复审申请表类别： 煤气复审填表日期： 2021年 7月15日姓 名刘雪松性 别男身份证号近期小2寸蓝底彩色免冠照片政治面貌群众民族汉职务立磨班长职称毕业院校所学专业学历初中取证培训时间2021.08.27健康状况健康工作单位迁安市九江线材有限责任公司 证书编号通讯地址迁安市木厂口镇松汀村南 联系 （ ）主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工 作）1、2021年7月-2021年11月矿渣微粉厂成品装卸工；2

11、、2021年11月至今矿渣微粉厂立磨班长。培训情况（含时间、地点、内容、是否结业） 年 月 日 年 月 日在唐山市众安商务服务参加复审培训，已经结业。所在单位审核意见（单位盖章） 年 月 日县（市）区安全生产监督管理部门审核意见 （盖章） 年 月 日 培训机构 审核意见 同意 （ 盖 章 ） 年 月 日市安全生产监督管理部门审核意见 （ 盖 章 ） 年 月 日 注：类别填写如：“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、电工操作证”等。迁安市安全生产培训复审申请表类别： 煤气复审 填表日期： 2021年 7月15日姓 名 崔志军性 别男

12、身份证号近期小2寸蓝底彩色免冠照片政治面貌群众民族汉职务班长职称毕业院校所学专业学历高中取证培训时间2021.09.21健康状况健康 工作单位迁安市九江线材有限责任公司 证书编号通讯地址迁安市木厂口镇松汀村南 联系 （ ）主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工 作）1、2021年6月-2021年10月矿渣微粉厂立磨工；2、2021年10月-2021年1月至今矿渣微粉厂立磨班长；3、2021年1月至今矿渣微粉厂5线班长。培训情况（含时间、地点、内容、是否结业） 年 月 日 年 月 日在唐山市众安商务服务参加复审培训，已经结业。所在单位审核意见 （单位盖章） 年 月 日县（市）区安全生产监督管理

13、部门审核意见 （盖章） 年 月 日 培训机构 审核意见 同意 （ 盖 章 ） 年 月 日市安全生产监督管理部门审核意见 （ 盖 章 ） 年 月 日 注：类别填写如：“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、电工操作证”等。迁安市安全生产培训复审申请表类别： 煤气复审 填表日期： 2021年 7月15日姓 名 冯艳国性 别男身份证号近期小2寸蓝底彩色免冠照片政治面貌群众民族汉职务立磨班长职称毕业院校所学专业学历高中取证培训时间2021.08.15健康状况健康 工作单位迁安市九江线材有限责任公司 证书编号通讯地址迁安市木厂口镇松汀村南 联

14、系 （ ）主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工 作）1、2021年5月-2021年06月矿渣微粉厂成品装卸工；2、2021年06月至今矿渣微粉厂立磨班长。培训情况（含时间、地点、内容、是否结业） 年 月 日 年 月 日在唐山市众安商务服务参加复审培训，已经结业。所在单位审核意见 （单位盖章） 年 月 日县（市）区安全生产监督管理部门审核意见 （盖章） 年 月 日 培训机构 审核意见 同意 （ 盖 章 ） 年 月 日市安全生产监督管理部门审核意见 （ 盖 章 ） 年 月 日 注：类别填写如：“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、

15、电工操作证”等。迁安市安全生产培训复审申请表类别： 煤气复审 填表日期： 2021年 7月15日姓 名沈成军性 别男身份证号近期小2寸蓝底彩色免冠照片政治面貌群众民族汉职务立磨班长职称毕业院校所学专业学历初中取证培训时间2021.09.21健康状况健康 工作单位迁安市九江线材有限责任公司 证书编号通讯地址迁安市木厂口镇松汀村南 联系 （ ）主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工 作）1、2021年7月-2021年08月矿渣微粉厂立磨工；2、2021年08月至今矿渣微粉厂立磨班长。培训情况（含时间、地点、内容、是否结业） 年 月 日 年 月 日在唐山市众安商务服务参加复审培训，已经结业。所在单

16、位审核意见 （单位盖章） 年 月 日县（市）区安全生产监督管理部门审核意见 （盖章） 年 月 日 培训机构 审核意见 同意 （ 盖 章 ） 年 月 日市安全生产监督管理部门审核意见 （ 盖 章 ） 年 月 日 注：类别填写如：“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、电工操作证”等。迁安市安全生产培训复审申请表类别： 煤气复审 填表日期： 2021年 7月15日姓 名马学成性 别男身份证号近期小2寸蓝底彩色免冠照片政治面貌群众民族汉职务值班长职称毕业院校所学专业学历初中取证培训时间2021.08.15健康状况健康 工作单位迁安市九江线

17、材有限责任公司 证书编号通讯地址迁安市木厂口镇松汀村南 联系 （ ）主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工 作）1、2021年2月-2021年10月矿渣微粉厂立磨工；2、2021年10月-2021年4月矿渣微粉厂立磨班长；3、2021年4月至今矿渣微粉厂值班长。培训情况（含时间、地点、内容、是否结业） 年 月 日 年 月 日在唐山市众安商务服务参加复审培训，已经结业。所在单位审核意见 （单位盖章） 年 月 日县（市）区安全生产监督管理部门审核意见 （盖章） 年 月 日 培训机构 审核意见 同意 （ 盖 章 ） 年 月 日市安全生产监督管理部门审核意见 （ 盖 章 ） 年 月 日 注：类别填写如：“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、电工操作证”等。