卫星电视广播地面接收设备定点生产企业资质证书申领表.docx
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卫星电视广播地面接收设备定点生产企业资质证书申领表
卫星电视广播地面接收设备
定点生产企业资质证书申领报告
（参考模板）
企业名称：
（公章）
企业类型：
□全向型□外向型
产品类型：
填报日期：
年月日
工业和信息化部制
填 写 须 知
1.申领企业应符合规定的条件；
2.企业应仔细阅读《卫星电视广播地面接收设备定点生产企业证书申领材料》的有关说明，如实、详细地填写每一部分内容；
3.卫星电视广播地面接收设备产品包括：
数字/模拟接收机、高频头、天线；
4.每种产品应分别填写；
5.申领材料应使用Word2000或更高版本编辑，并打印在A4纸上，按本材料的样式及顺序装订成册，若材料较多时可以分册装订；材料中复印件的图形及文字必须清晰、完整，不得涂改；
6.按要求在注明的地方加盖公章；
7.光盘内容与格式应与纸质材料一致，如不一致以纸质材料为准；
8.纸质材料一式两份、光盘材料一式两份同时提交。
一、卫星电视广播地面接收设备定点生产企业资质证书申领表
企业名称
组织机构代码
主管单位
注册地址
法人代表姓名
手机
总经理姓名
手机
基本帐号开户银行
帐号
申请产品类型
申请产品的注册商标（同时提供商标复印件）
注册商标：
注册号：
注册地点：
注册时间：
所有者名称：
生产场所
负责人及联系电话：
通讯地址及邮政编码：
详细地址：
办公场所
负责人及联系电话：
通讯地址及邮政编码：
详细地址：
联系人
姓名：
电 话：
手机：
传 真：
E-mail：
详细通信地址：
表1-1
一、卫星电视广播地面接收设备定点生产企业资质证书申领表（续）
表1-1（续）
法定代表人承诺书
本人（法定代表人姓名）（身份证号码）郑重承诺：
本次提交的《卫星电视广播地面接收设备定点生产企业证书申领材料》的全部内容及有关数据均真实可信，本人对申领材料内容的真实性负责，并承担法律责任。
特此声明！
企业名称：
（盖章）
法定代表人签字：
年月日
二、企业法人营业执照副本、商标证明及生产许可证复印件
注：
企业法人营业执照副本、商标证明及生产许可证复印件应加盖本企业公章。
三、
企业、企业负责人、技术负责人的介绍
以及产品设计、检验、质量管理人员的情况
1.企业介绍
表3-1
上财政年度
基本经济概况
固定资产原值（万元）
固定资产净值（万元）
净资产（万元）
流动资金（万元）
负债总额（万元）
资产负债率
近三年的
经营状况
年
年
年
总收入（万元）
卫星电视广播地面接收设备销售收入（万元）
利润总额（万元）
税金（万元）
人员构成
企业总人数
研发人员人数
技术服务人员人数
研发和技术服务人员占总人数的比例：
股权结构
股东名称（前5位）
股权比例
出资额（万元）
入股时间
卫星接收设备及其他主营产品介绍
企业获奖情况（省部级以上,在企业管理、产品质量、科技成果等方面）
企业近三年违反、重点违规记录及知识产权纠纷等未决诉讼
卫星电视广播地面接收设备未来三年的发展规划（限500字内）
2.申请企业组织结构表
表3-2
申请企业组织结构图及与申请产品有关的部门职能的说明
3.企业负责人介绍
表3-3
姓名
职务
毕业学校
性别
职称
毕业专业
出生年月
学历
毕业时间
身份证号码
企业管理经历（年数）
简
历
及
业
绩
工作简历
业绩和奖惩情况
4.技术负责人介绍
表3-4
姓名
职务
毕业学校
性别
职称
毕业专业
出生年月
学历
毕业时间
身份证号码
技术领域工作经历（年数）
简
历
及
业
绩
工作简历
业绩和奖惩情况
5.产品设计、检验、质量管理人员名单
表3-5
序号
部门名称
姓 名
身份证号码
职务/职称
本企业服务年限
本岗位服务年限
学 历
毕业专业
注：
只填写与卫星接收设备有关的人员。
四、ISO9001质量管理体系及安全管理相关材料
1.质量管理体系
表4-1
质量体系认证通过情况
通过ISO9001
质量体系认证的时间
认证机构名称
有效期截止日期
最近的复审时间
质量体系覆盖产品范围
主要受控部门
备 注
质量保证工作情况
质量保证工作的组织管理、工作制度、专职人员配备、外审员及内审员培训情况
质量体系文件制定情况
质量保证在各部门的组织实施情况
提供如下材料：
1.质量体系认证证书复印件；
2.企业质量手册封页及目录复印件；
3.程序文件封页及目录复印件；
4.作业指导书封页及目录复印件。
2.安全管理相关材料
（1）申请产品的生产和安全的规章制度、保障措施说明及制度目录；
（2）申请产品的安全保障设施说明及设备目录。
五、设计、生产、检验等用主要软件、设备、仪器清单与证明
1.设计用主要软件、仪器、设备清单
表5-1
序号
名称
数量
版本号或型号
制造厂名称
用途
完好状态
固定资产编号
生产日期
原值（万元）
注：
1.只填写与卫星接收设备有关的设计用软件、仪器、设备清单;
2.生产用主要软件、仪器、设备清单
表5-2
序号
名称
数量
版本号或型号
制造厂名称
用途
完好状态
固定资产编号
生产日期
原值（万元）
注：
1.只填写与卫星接收设备有关的生产用软件、仪器、设备清单（包括模具）;
3.检验用主要软件、仪器、设备清单
表5-3
序号
名称
数量
版本号或型号
制造厂名称
用途
精度等级
完好状态
固定资产编号
生产日期
原值（万元）
注：
1.只填写与卫星接收设备有关的检验用软件、仪器、设备清单;
六、办公、试验、生产用房及仓库产权证明或租赁合同
表6-1
类别
地址
面积（m2）
产权归属
使用期限
办公场所
试验场所
生产场所
仓储场所
附：
产权证明或租赁合同复印件。
七、生产能力说明
表7-1
能力
工序
生产（处理）能力（台/年）
备注
装配生产线
产量按单班计算
检测环境
产量按单班计算
老化环境
产量按单班计算
其它生产线
产量按单班计算
说明：
（1）年工作时间按250天，单班以8小时计算；
（2）总生产能力与生产线当中生产能力最低者一致；
（3）列出生产工艺流程。
八、有关产品的设计、工艺、检验情况的说明材料
（1）产品的设计文档封页及目录复印件，包括：
产品设计图纸；
产品模具设计图纸；
产品功能设计文件；
产品电气安全性设计文件；
产品电磁兼容性设计文件；
产品可靠性设计文件；
产品的结构性设计文件；
产品的信息安全设计文件；
固化软件设计文件；
源程序文件。
（2）产品的工艺文档封页、目录及工艺总流程图复印件，包括：
工艺文件；
工艺流程卡。
（3）产品的检验文档封页及目录复印件，包括：
原材料、零部件进厂检验文件；
半成品过程检验文件；
成品交收检验文件。
九、税务登记证书、社会保险登记证及近三年完税和缴纳证明
1.近三年的企业完税和缴纳证明
（1）税务登记证书副本复印件并加盖本企业公章；
（2）近三年的完税清单及缴税凭证复印件、企业总缴税额（应包括流转税和所得税）及人均纳税额并加盖本企业公章；
（3）若企业享受减、免税政策，应出具相应的证明材料。
2.社会保险缴纳情况
（1）社会保险证书副本复印件并加盖本企业公章；
（2）近三年的社会保险缴纳清单及缴纳凭证复印件、缴纳总额及人均缴纳额并加盖本企业公章；
（3）如不能提供社会保险证书，应加以说明。
一十、近三年企业财务审计报告
（1）近三年的审计报告复印件并加盖本企业公章；
（2）审计报告应由有资质的审计机构出具。
一十一、企业近三年内重大改组、资本运营情况的说明
表11-1
序号
改组、资本运营前的企业名称
发生时间
改组、资本运营的目的
改组、资本运营后的企业名称
企业近三年资产运营情况表
表11-2
近三年资产负债表
年
年
年
年
年
年
资产总额
负债与所有者权益总额
其
中
货币资金
负债总额
应收帐款
其
中
流动负债
其它应收款
长期负债
存货
应付帐款
固定资产净值
其它应付款
所有者权益
其
中
实收资本
未分配利润
近三年损益表
年
年
年
年
年
年
收入总额
财务费用
其中
卫星接收设备
产品收入
投资收益
利润总额
销售成本
减：
所得税
销售费用
净利润
管理费用
企业近三年资产运营情况表
表11-3
近
三
年
财
务
状
况
负债能力、营运能力、盈利能力、收益水平等比率评价指标
公 式
序号
比率名称
年
年
年
1
流动比率
流动比率=流动资产/流动负债
2
速动比率
速动比率=（流动资产-存货）/流动负债
3
产权比率
产权比率=负债总额/股东权益
4
资产负债率
资产负债率=负债总额/资产总额
5
存货周转率（次）
存货周转率=销售成本/平均存货
6
应收帐款周转率
应收帐款周转率=销售收入/平均应收帐款
7
资产净利率
资产净利率=净利润/平均资产总额
8
净资产收益率
净资产收益率=净利润/平均净资产
研究开发投入占当年收入的比例
%
%
%
主要经营的业务收入情况
近
三
年
应
交
税
金
情
况
序号
项目名称
年
年
年
主营业务
年
年
年
1
营业税金及附加
2
增值税
3
所得税
4
个人所得税
5
消费税
6
房产税
7
土地使用税
8
印花税
合计
一十二、省、自治区、直辖市工业和信息化主管部门意见
审查意见：
审查人：
（公章）
年月日
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