煤矿典型事故案例分析解析 安全教育2文档.docx

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典型事故案例

（教案）

代长春

一、教学目的

通过对事故案例的剖析掌握各类事故的预防措施，进一步探讨抓好煤矿安全生产各环节的方法，提高现场隐患的辨识能力，确保煤矿的生产安全。

煤矿常见事故的预防，提高事故预警能力。

二、教学重点

煤矿常见事故案例的原因分析，预防措施。

事故汇报程序

三、教学难点

本次授课对象为新入矿从业人员，对现场工艺、矿井部分名称等了解不太清楚，讲解存在部分难度。

学员工种不同、工作性质不同，难以把每个工种出现的事故从不同内容、不同角度进行重点讲解（时间受限）。

四、教学方法

结合我矿及附近矿井发生的各类事故进行剖析，利用VCD、幻灯片进行影像讲解。

五、教学用具

板书、幻灯片、VCD教学光盘。

六、课时分配

第一课时事故案例分析基本知识。

第二课时顶板事故类案例分析

第三课时瓦斯（煤尘）事故类案例分析

第四课时机电事故类案例分析

第五课时运输事故类案例分析

第六课时放炮事故类案例分析

第七课时水害事故类案例分析

第八课时火灾事故类案例分析

第九课时其它事故类案例分析

七、教学内容

第一部分事故案例分析基本知识

1、根据我国有关事故调查的法规，我国事故调查的基本程序。

：

（1）事故的通报；===>

（2）事故调查组的成立；===>（3）事故现场处理；

===>（4）事故有关物证收集；===>（5）事故事实材料收集；

===>（6）事故人证材料收集记录；===>（7）事故现场摄影及拍照；

===>（8）事故图表的绘制；===>（9）事故原因的分析；

===>（10）事故调查报告编写；===>（11）事故调查结案归档；

2、《安全生产法》第73条的规定事故调查处理应遵循的基本原则。

（1）实事求是、尊重科学的原则。

对事故的调查处理就是执法办案。

它不仅要揭示事故发生的内在原因，找出事故发生的机理，研究事故发生的规律，制定预防重复发生事故的措施，做出事故性质和事故责任的认定，依法对有关责任人进行处理，而且据此为政府加强安全生产、防范重、特大事故、实施宏观调控政策和对策提供科学的依据，这一切都源于事故调查的结论。

差之毫厘，谬之千里。

事故的结论正确与否，对后续工作的影响非常重大。

因此，事故调查处理必须以事实为依据，以法律为准绳，严肃认真地对待，不得有丝毫的疏漏。

（2）“四不放过”的原则。

即事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。

这四条原则互相联系，相辅相成，成为一个预防事故再次发生的防范系统。

（3）公正、公开的原则。

公正，就是实事求是，以事实为依据，以法律为准绳，既不准包庇事故责任人，也不得借机对事故责任人打击报复。

更不得冤枉无辜；公开，就是对事故调查处理的结果要在一定范围内公开。

它的作用主要有3点：

一是能引起全社会对安全生产工作的重视；二是能使较大范围的干部群众吸取事故的教训；三是挽回事故的影响。

（4）分级管辖的原则。

事故的调查处理是依照事故的分类级别来进行的。

根据目前我国有关法律、法规的规定，事故调查和处理分别依据《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院34号令）和《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（国务院75号令）进行。

3、能量意外释放理论的核心内容是什么？

人类在利用能量的时候必须采取措施控制能量。

如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放，使进行中的活动中止而发生事故。

如果事故中意外释放的能量作用人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。

4、在什么情况下，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任？

（自我责任）

（1）直接责任者：

指其行为与事故的发生有直接关系的人员。

（2）主要责任者：

指对事故的发生起主要作用的人员。

有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任：

①违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；

②违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；

③违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。

5、在什么情况下有关领导应负领导责任？

领导责任者：

指对事故的发生负有领导责任的人员。

有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：

①由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；

②未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；

③机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；

④作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；

⑤新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。

6、应急培训和应急训练的基本内容是什么？

（1）应急培训包括4方面基本内容

①报警。

②疏散。

③火灾应急培训。

④不同水平应急者培训。

具体培训中通常将应急者分为5种水平进行培训，每一种水平都有相应的培训要求：

a初级意识水平应急者；b初级操作水平应急者；c危险物质专业水平应急者；d危险物质专家水平应急者；e事故指挥者水平应急者。

（2）应急训练的基本内容主要包括基础训练、专业训练、战术训练和自选科目训练4类。

①基础训练。

基础训练是应急队伍的基本训练内容之一，是确保完成各种应急救援任务的前提基础。

基础训练主要是指队列训练、体能训练、防护装备和通讯设备的使用训练等内容。

训练的目的是使应急人员具备良好的战斗意志和作风，熟练掌握个人防护装备的穿戴，通讯设备的使用等。

②专业训练。

专业技术关系到应急队伍的实战水平，是顺利执行应急救援任务的关键，也是训练的重要内容。

主要包括专业常识、堵源技术、抢运和清理消毒，以及现场急救等技术。

通过训练使救援队伍具备一定的专业救援技术，有效地发挥救援作用。

③战术训练。

战术训练是救援队伍综合训练的重要内容和各项专业技术的综合运用，是提高救援队伍实践能力的必要措施。

战术训练可分为班（组）战术训练和分队战术训练。

通过训练，使各级指挥员和救援人员具备良好的组织指挥能力和实际应变能力。

④自选课目训练。

自选课目训练可根据各自的实际情况，选择开展如防化、气象、侦检技术、综合演练等项目的训练，进一步提高救援队伍的求援水平。

7、我国对事故调查和处理的分工有哪些规定？

（1）轻伤、重伤事故，由企业负责人或指定人员组织生产、技术、安全等有关人员及工会成员参加的事故调查组进行调查。

对一次重伤3人以上（含3人）的重伤事故，安全生产监督综合管理部门视情况进行调查。

（2）一般死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地区的市（或者相当于地区的市一级）安全生产监督综合管理部门、纪检监察部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。

县（区）等以下企业发生死亡事故，地市一级安全生产监督综合管理部门可视情况，委托县（市）一级安全生产监督综合管理部门参加事故调查。

上级安全生产监督综合管理部门委托下级安全生产监督综合管理部门参加调查时，原则上是委派下一级。

（3）重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级安全生产监督综合管理部门、公安部门、纪检监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。

对一次死亡3人以上事故，省安全生产监督管理部门和有关部门可授权市（地）安全生产监督管理部门和有关部门调查，报省级安全生产监督管理部门批复结案。

（4）特别重大事故，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府参与，国家安全生产监督管理局会同行业有关主管部门成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。

国务院认为应由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立国务院特大事故调查组。

（5）按照规定参加调查组的单位，因故不能参加事故调查时，已组成的调查组可继续进行调查工作。

（6）对重大死亡事故的调查，可邀请有关部门的专家参加。

聘请有关方面的专家组成专家组，参与重大伤亡事故调查，提供技术支持。

8、什么是事故的直接经济损失和间接经济损失？

直接经济损失：

指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。

间接经济损失：

指因事故导致产值减少，资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。

9、什么是事故的直接原因和间接原因？

在国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442-1986）中规定，属于下列情况者为直接原因：

（1）机械、物质或环境的不安全状态；

（2）人的不安全行为。

在国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442-1986）中规定，属于下列情况者为间接原因：

（1）技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。

（2）教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。

（3）劳动组织不合理。

（4）对现场工作缺乏检查或指导错误。

（5）没有安全操作规程或不健全。

（6）没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。

（7）其他。

10、选择事故预防对策应满足的基本要求？

采取事故预防对策时，应能够：

（1）预防生产过程中产生的危险和危害因素。

（2）排除工作场所的危险和危害因素。

（3）处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内。

（4）预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素。

（5）发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。

11、事故分类

（1）参照国家标准《企业职工伤亡事故分类》GB6441-86将危险因素分为20类。

物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其它伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、

冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息。

典型事故案例分析

主要讲事故类型，共分8类，一是顶板事故，二是瓦斯事故，三是机电事故，四是运输事故，五是放炮事故，六是水害事故，七是火灾事故，八是其它事故。

第二部分顶板事故类案例

按采煤工作面（局部、大面积冒顶；压垮型、漏垮型、推垮型三类）、掘进工作面和巷道分类案例分析警示教育。

顶板事故是指在地下采煤过程中，因为顶板意外冒落造成的人员伤亡、设备损害、生产中止等事故。

在实行综采之前，顶板事故在煤矿事故中占有很高的比例，高达75%。

随着液压支架的使用及对顶板事故的研究和预防技术的深入，顶板事故所占的比例有所下降，但仍然是煤矿的主要灾害之一。

因此说顶板事故预防仍显重要。

〈一〉巷道顶板事故多发生在掘进工作面（迎头）和巷道交岔口

〈二〉采煤工作面顶板事故多发生在：

采煤工作面的局部冒顶是指作面两端的局部冒顶、放顶线附近的局部冒顶、靠煤壁的局部冒顶

案例一：

巷道交岔口顶板（冒顶）事故案例

2000年8月15日兴隆庄煤矿死亡事故（顺槽交岔口）

一、事故发生时间:

2000年8月15日13时25分

二、事故地点：

4324下顺槽交岔口

三、事故发生单位：

兴隆庄煤矿综掘队

四、事故经过和人员伤亡、经济损失情况：

2000年8月15日上午10时20分，兴隆庄煤矿综掘队正常召开班前会，安排现场工作，出勤的所有人员全部进行了“六不准”签字。

班长赵庆华等5人负责4324下顺槽调度车皮等工作；其余人员在4324下顺槽第一部皮带路搞卫生。

13时25分，4324下顺槽交岔口处顶板突然冒落，将赵庆华等5人埋住。

在场的通防队通风工路忠新发现后，立即跑到八采附房前打电话向通防队值班领导作了汇报。

通防队值班人员又迅速汇报给调度室。

调度室接到电话后马上通知矿长金太等其他领导。

13时30分,矿长金太、党委书记周寿成、安监处长谢家海带领部分职工立即赶赴事故现场。

同时，矿领导作了具体分工，并向团公司调度室作了汇报。

到达现场经认真勘察事故现场,根据现场实际,在顶板冒落区以外大约5m处采用打木垛、打支柱等措施加强支护,防止顶板冒落范围进一步扩大,确保了抢险人员的安全。

在整个抢险过程中,矿长金太同志在井下全面统一指挥,将抢险队伍分成三个组,由党委书记周寿成、副矿长李徊平、安监处长谢家海分别带领抢险人员在三岔门处从三个不同方向,集中向冒顶区扒碴抢险。

由于冒落的顶煤较多,且抢险是在大面积的空顶区内进行,给抢险工作带来了极大的难度。

在组织抢险的同时,矿井的后勤、支援、服务等工作有序开展，副矿长来存良、王惠忠在调度室专门负责救援人员的组织、设备材料的调拨以及后勤的供应保障等工作的统一协调。

副总以上领导分头负责材料设备的运输、安装以及救护医疗人员的组织工作。

14时25分集团总经理莫立崎、党委书记孟宪昌、副经理王信、总工程师黄福昌等领导带领安监、生产、调度处室负责人赶到现场组织抢救,并根据现场实际积极采取确保抢险人员安全的有效措施。

随后,集团公司党委书记刘玉彬、副总经理杨德玉、魏恒泰亲自到兴隆庄矿调度室坐阵指挥。

21时,山东省煤炭工业局、山东煤矿安全监察局副局长公茂泉等领导赶到现场,组织抢险。

为了使抢险工作能够安全顺利进行，我矿立即组织了抢险队伍。

停止了综采一队等较近工作面的生产，将人员投入到抢险工作中；通知刚上井的早班人员立即下井参加抢险；并调集所存在矿的中层干部和地面单位及机关科室所有值班人员赶赴现场,分班轮流抢险。

在全体抢救人员的共同努力下,于15日17时45分和19时20分,分别将张圣轩、李伟两同志从冒顶区救出,送医院抢救:

于15日22时、16日零时6分、5时15分,将焦念云、赵庆华、王俊森三同志从冒顶区内救出,因伤过重死亡。

早7时,我矿立即召开了中层干部会,成立了事故分析小组、调查分析小组、安全生产小组、思想政治工作小组、事故善后处理小组,并积极配合联合调查组开展工作,进行事故调查。

五、事故原因分析和性质：

〈1〉事故现场概况:

4324下顺槽门口交岔点,位于该矿因采区下部,是4324工作面的运输顺槽,与四采下部运煤巷斜交,煤层总体为一向SE倾斜的单斜构造,沿运煤巷方向倾角8~120,沿顺槽方向倾角80,煤厚8.27m,裂隙发育易冒落。

该交岔点为一皮带机头峒室,设计长15.2m,宽6.4m，高3.0m；使用锚网联合支护。

顶锚采用φ2Omm长2.45m的无纵筋左旋螺纹钢树脂锚杆,每孔装CK2370树脂锚固剂一卷:

钢带采用一条长6.2m的M型钢带,锚杆间距762m，排距80Omm，每帮采用4条φ2Omm,长1.8m无纵筋左旋螺纹钢锚轩支护,顶部及两帮均铺设金属网；另外，在巷道中间位置布置一路长6.5m的锚索,步距3m。

要求顶部锚杆锚固力不小于80kn,预紧力不小于15ON,锚索涨拉力不小于1Ot。

该巷于1999年12月开始施工,当施工至交岔点以里16m时,即机头铜室施工完毕后,发现巷道顶、底板移近量增加,顶板浅部离层增大,7天内最大达73mm为此,采取了在原有支护的基础上,按排距1.6,又加密两路长8.Om的锚索。

因生产接续需要,该巷道于2000年5月份暂停施工后,借助先进的窥镜对该处巷道顶煤离层情况进行了观测,发现其离层高度在2.7-2.9m范围内比较发育,随后对离层顶煤进行了打注浆锚杆,固化顶板,其注浆锚杆长度2.7m,按排距1.6阻,每排布置4棵,共计压注水泥8.2t,对破碎顶煤起到了一定的固化作用。

进入8月份后,为满足皮带机头安装的需求,又对该处机头峒室采用长5m的18#槽钢配合8.Om长锚索进行加强支护,锚索排距为2.Om,每排打三棵,正中一棵垂直顶板布置,两肩锚索分别向两侧偏斜300布置,并在施工的3至11日对该处加固段进行了变形量观测。

事故发生后,对冒顶区进行了详细的现场观测,冒顶区三岔门处沿4324下顺槽方向冒落长度为14.9m,四采区下部运煤巷方向为7.7m,其中在三岔门中间位置上方顶板顶煤全部冒落,约有3.2m2:

直接顶周边媒体呈近似自然拱状态冒落:

顶板为泥岩,厚度为0.3m，巷道最大冒高为7m。

经现场勘察分析,实际煤层厚度达10.3m,较原预测煤厚8.27m明显加大。

该处煤层倾角变大,由正常的6。

增大为140,同时发现露出的直接顶明显含水。

除冒顶区周边,共有14条锚杆在巷道冒落后露出部分杆体，且大部分托杆盘及紧固螺丝完好,原施工的锚索12条悬在周边煤体冒落形成的近似自然拱上,锁具均已脱落，其余锚杆及锚索均随煤体落下。

本次事故直接经济损失97644.8元。

〈2〉事故原因分析

1、对现场条件认识不清,技术管理不到位,巷道支护的措施针对性不强,是造成本次冒顶事故的直接原因。

在该处掘进时就早已发现该处顶底板移近量增大,顶板浅部离层增大,虽然采取了加密加长锚索,对离层顶板注浆固化等措施,但是仍不适应煤层增厚,煤层倾角变大,顶板有淋水造成煤层软化强度降低的实际需要。

2、现场施工信息反馈不及时,安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。

该处巷道掘进时已发现异常,虽采取了多项加强支护的措施,但是采取的措施是否真正有效,没有确切依据;长锚索是否打到固定的顶板岩石中，锚索密度是否足够,没有质量监督返回的手段和依据；采取的多项支护措施不力。

3、对4324下顺槽机头峒室没有当做重点安全部位,安全监督检查不力,也是造成事故的一个原因。

该处煤层条件发生变化,同时巷道规格大,又是交岔点,但安全检查没有当成重点对待。

事故发生前,对该处也没有进行认真的安全检查。

六、防范措施：

1、认真贯彻落实有关生产技术管理各项规定,以科学严谨的工作态度,对巷道的设计施工,进行综合分析各种地质情况,应用地应力测试依据,选择合理的支护参数,确保其安全有效。

坚持不懈地抓好隐患排查工作,对重大隐患地点坚持集体会诊,共同制定安全有效的防范措施,并严格进行监督实施。

2、以整风的精神转变工作作风,严格落实各级领导的安全生产责任制。

认真按照谁主管、谁负责、谁分管、谁负责的原则和深、严、细、实、紧的工作作风,重心下移,靠前指挥,及时解决安全问题。

突出加强领导责任、职能管理责任、专业技术责任和安全监督责任的落实,充分体现重奖重罚,以强硬的措施抓好安全生产,努力实现依法、从严治矿。

3、加强对锚网支护的质量管理,并进一步强化检查验收制度,加强锚索的监测,对特殊地点要采取相应的特殊支护方式,要全面掌握地质资料,根据不同的地质条件采取相应的安全措施,在大断面峒室及交岔点附近布置溜煤眼和其它峒室,必须对原有支护巷道采取切实有效的加强支护的措施,以确保安全生产。

4、迅速将本次事故情况传达到每一名职工,组织全矿干部职工认真学习三大规程,接受事故教训,提高职工对顶板来压的判断能力,特别要加强对锚网支护工艺的探索和研究,避免类似事故的再次发生。

5、突出抓好工程质量、工作质量,穷实安全基础。

按照“四定”、“三不”的原则,抓好不安全隐患的整改,特别要强化顶板管理,防患未然,确保安全。

6、加强宣传教育,强化安全意识。

深入开展“8.15”事故后,我们怎么办大讨论活动,查思想、查纪律、查作风、查制度、查隐患、查管理、反松懈、反事故,确保安全生产的“六查两反一确保”活动,并以此为契机,广泛深入地开展安全宣传教育活动,引导职工举一反三,接受教训。

特别是矿领导和区队、班组、各业务科室要牢固树立“安全第一,预防为主”的观念,坚持“装备、管理、培训”并重的原则,加大安全培训工作力度,积极采用脱产培训与业余培训相结合、专业培训与综合培训相结合、理论培训与实际操作相结合的方法,强化安全意识,提高职工安全技术素质,切实把安全作为天字号大事来抓,认真吸取“8.15”事故的惨痛教训,迅速行动起来,痛定思痛,卧心尝胆,亡羊补牢,坚定信念,逆境奋起,坚定不移地推动矿井安全生产稳步发展。

案例二、掘进工作面冒顶事故案例

济宁二号井2001.5.08冒顶事故

2001年5月8日17时40分，兖矿集团公司济宁二号煤矿掘进一队43下01轨道顺槽迎头外1.7米处发生重大冒顶事故，共造成3人死亡、1人重伤、1人轻伤。

一、事故简介：

2001年5月份该队在4301轨顺施工，为沿空掘巷，净煤柱4米，煤厚2～5米。

掘高3.0米，宽4.3米，锚网梁联合支护。

顶采用￠20×2200ｍｍ锚杆，间排距800×800ｍｍ，￠10焊制的钢筋梯，顶帮使用金属网。

￠15.24×6米锚索，间排2.1米，距迎头不大于3米。

5月份地质资料提供，顶板泥岩厚度1.5～4ｍ。

5月8日17时43分出现迎头外1.7ｍ～7.4ｍ处的冒顶事故，埋住5人，3人死亡、1人重伤、1人轻伤。

现场观察冒落长度5.7米，冒高3米，宽5米，冒落体积85ｍ3，迎头空锚索7.6米。

冒区锚杆全部坠落，冒落矸石为泥岩，发现该区内有0.9～1米的断层一条且有少许淋水。

二、原因分析：

掘进一队不按照作业规程、补充措施进行施工，违章指挥、违章作业是造成事故的直接原因；安全管理不到位，安全生产责任制不落实，安全办公会布置的工作贯彻不力是事故发生的主要原因；业务保安不落实，安全监督检查不力是事故发生的重要原因；安全教育不到位、质量差，也是发生事故的重要原因。

三、主要教训是：

1.违章作业，空锚索7.6米（3排6根）。

2.发现有少许淋水，未按规定支设工字钢棚。

3.工人违章作业，干部违章指挥。

四、思考：

1、锚索锚固顶板稳定岩石1米以上《支护规范》？

2、地质条件发生变化（断层、淋水），现场施工人员、技术人员、管理人员如何采取措施？

（应知应会、信息反馈）

案例三：

采煤工作面大面积冒顶事故案例

单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故

2001年4月5日6时40分，山东裕隆矿业集团有限公司单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故（溜尾向上5米—13米，共8米），死亡1人。

原因分析：

单体支柱迎山角度不够，工程质量差；工作面初采没有制定专项安全技术措施；现场管理混乱，重生产轻安全，在工作面丛柱没有配齐的情况下即投入生产；各级管理人员思想麻痹，安全第一思想树立不牢。

案例四：

掘进工作面（迎头）顶板事故案例

泗河煤矿“5.13”顶板事故

2003年5月13日4时30分，微山湖矿业集团公司泗河煤矿发生一起顶板事故,造成1人死亡。

事故的直接原因：

通过现场勘查和对有关人员的询问，查明这起事故的直接原因是：

放完开帮炮后，死者王浩图违章作业，在排顶帮松动的喷体时，没有使用长把工具，没有坚持一人监护、一人操作的制度，由于站立的位置不当，被身后侧上方折断冒落的喷体砸伤死亡。

事故的间接原因：

1、区队安全管理不到位是事故发生的主要原因。

1）工区没有按照《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》进行施工。

2）提前贯通后，未制定安全技术、采取临时支护等可靠安全措施的情况下继续施工。

3）贯通处隐患多，未安排专人跟班负责，在放炮后未排险的情况下，多人穿越危险区。

4）工区班前班后会交接记录不详细，区队管理混乱。

2、矿安全管理不到位是事故发生的重要原因。

1）对贯通后存在的安全隐患认识不足，没有采取有效安全措施。

2）技术人员匮乏，掘进二工区没有配备技术人员。

3）矿对职工安全培训不到位，职工专业技能差，安全意识不强，自保互保意识差。

3、技术管理不到位是事故发生的重要原因。

1）《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》编制不细，可操作性差。

由于测量不准确，导致提前贯通。

2）贯通后没有及时制定安全技术措施。

3）没有严格执行作业规程贯彻学习制度，部分参加施工的工人没有学习签字。

4、矿安全检查部门检查不到位，对掘二工区没有措施继续施工没有采取停止施工的措施，也是事故发生的重要原因。

案例四：

综放工作面端头顶板事故案例

2005年5月4日4：

10分济三煤矿1303综放工作面综采二队胡正华事故

A、事故经过：

1303综放工作面位于一采