农村居民健康档案管理规范.docx

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农村居民健康档案管理规范

农村居民健康档案管理规范

（2009版）

卫生部农村卫生管理司

2009年7月

目录

第一章居民健康档案概述………………………………………………………………………3　　

第一节居民健康档案的内涵………………………………………………………………3

第二节建立居民健康档案的意义…………………………………………………………4

第三节居民健康档案的基本要求…………………………………………………………5

第二章农村居民健康档案管理…………………………………………………………………6

第一节建立农村居民健康档案的基本原则和程序………………………………………7

第二节健康档案管理………………………………………………………………………9

第三章相关记录表说明和填写要求…………………………………………………………16

第一节档案编码要求……………………………………………………………………16

第二节健康档案填写说明………………………………………………………………16

第三节居民健康档案信息卡……………………………………………………………26

附件1农村居民健康档案……………………………………………………………………28

知情同意书…………………………………………………………………………………29

家庭健康档案………………………………………………………………………………30

表1家庭成员基本信息表…………………………………………………………………30

表2家庭成员主要健康问题目录………………………………………………………31

表3家庭社会经济状况表………………………………………………………………32

表4变更情况表…………………………………………………………………………33

个人健康档案………………………………………………………………………………34

表1主要健康问题目录…………………………………………………………………34

表2个人一般情况表……………………………………………………………………35

表3个人生活行为习惯及预防接种情况表……………………………………………36

表4周期性健康体检表…………………………………………………………………37

表4-1周期性健康体检表（男性）……………………………………………………37

表4-2周期性健康体检表（女性）……………………………………………………39

表4-3中医健康状况评估表（选项）…………………………………………………41

表5健康评价及处理意见……………………………………………………………42

表6个人就诊记录……………………………………………………………………43

表7重点管理疾病患者随访表…………………………………………………………44

表7-1高血压患者随访记录表…………………………………………………………44

表7-2糖尿病患者随访表………………………………………………………………45

表7-3精神分裂症患者随访表…………………………………………………………46

表7-4结核病患者随访表

（1）…………………………………………………………47

表7-4结核病患者随访表

（2）…………………………………………………………48

表8日常访视情况记录表……………………………………………………………49

表90-3岁儿童健康管理记录表………………………………………………………50

表9-1基本情况及第一次身体检查表…………………………………………………50

表9-2婴儿期饮食及维生素D服用情况记录……………………………………………51

表9-3儿童预防接种信息登记表………………………………………………………52

表9-4婴儿期保健及体检记录…………………………………………………………53

表9-51～3岁期儿童保健及体检记录…………………………………………………55

表10孕产妇健康管理记录表…………………………………………………………57

表10-1初次孕产期检查情况……………………………………………………………57

表10-2产前复查记录表…………………………………………………………………58

表10-3产后访视记录表…………………………………………………………………59

表10-4产后42天健康检查记录表………………………………………………………60

表11其他医疗卫生服务记录…………………………………………………………61

附件2居民健康档案信息卡……………………………………………………………………62

附件3医院疾病名称目录……………………………………………………………………63

第一章居民健康档案概述

居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理过程规范和科学的记录。

健康档案以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。

健康管理是以现代健康概念为核心（生理、心理和社会适应能力），适应新的医学模式转变（生理—心理—社会医学模式），弘扬“治未病”传统思想，运用管理学的理论和方法，通过对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估和干预，实现促进健康为目标的全人全程的健康服务过程，用最优化的资源投入获取最大的健康效益。

从我国实际出发，一般将居民健康档案的内容分成三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。

第一节居民健康档案的内涵

一、个人健康档案

个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。

个人健康档案包括两部分内容：

一是以问题为导向的健康问题记录；二是以预防为导向的记录。

以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。

以预防为导向的记录通常包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现疾病及相关危险因素，并加以干预的目的。

二、家庭健康档案

家庭是个人生活的主要环境之一，它影响到个人的遗传和生长发育，影响疾病的发生、发展、传播及康复，家庭与居民的健康息息相关。

家庭健康档案是居民健康档案的重要组成部分。

家庭健康档案是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。

主要包括家庭的基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭主要问题目录及问题描述和家庭各成员的健康档案，是实施以家庭为单位的医疗保健的重要参考资料。

三、社区健康档案

社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。

以社区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录反映主要健康特征、环境特征以及资料及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上评价居民健康需求，最终达到以社区为导向，进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。

第二节建立居民健康档案的意义

一份记录良好的健康档案的意义主要在于：

1、完整而系统的健康档案，能够帮助医务人员全面系统地了解患者的健康问题及其患病的相关背景信息，有助于增进医务人员与居民的沟通交流，使医务人员正确理解个人及家庭健康问题，做出正确的临床决策，通过长期管理和照顾病人，有机会发现病人现存的健康危险因素和疾病，有利于及时为病人及其家庭提供科学规范的预防保健服务。

2、完整而系统的健康档案，有助于促进基层卫生服务的规范化。

规范的居民健康档案也是宝贵的科研资料。

准确、完整、规范和连续性的居民健康档案为前瞻性研究居民健康状况,探讨危险因素提供了理想的资料，可以帮助医务人员不断地回顾和积累临床管理病人的经验，了解疾病的自然史，以及评价医务人员诊治的正确性和效果。

3、完整而系统的健康档案，有助于全面评价居民的健康问题，也可作为全面掌握居民健康状况的基本工具。

为居民提供连续性、综合性、协调性和高质量的医疗保健服务,正确理解和鉴别居民或病人所提出的问题,就必须充分了解居民个人和家庭的背景资料。

通过掌握和了解居民的情况,主动挖掘个人、家庭的问题，对健康问题做出全面评价。

4、完整而系统的健康档案，有助于制定准确实用的卫生保健计划，合理利用卫生资源，提高基层卫生服务的管理水平。

作为基层卫生规划的资料来源，完整的健康档案不仅记载了居民健康状况以及与之相关的健康信息,还记载了有关基层卫生机构、卫生人力等信息,从而为疾病诊断,制定基层卫生服务计划提供基础资料，也为充分利用卫生资源提供必要条件。

5、健康档案可用于评价医务人员的服务质量和技术水平，有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据。

医务人员为居民提供服务过程中的诊断、治疗、用药及临床处置正确与否都可以在健康档案中找到相关依据。

6、健康档案中的信息资料，可作为政府和卫生管理机构收集基层医疗信息的重要渠道。

也可对突发公共卫生事件的应急处理提供及时、准确的居民健康信息。

7、居民健康档案是医学教学科研的重要参考资料。

以问题为导向的健康记录，重视背景资料的作用，反映居民生理、心理、社会方面的问题，具有连续性、逻辑性，利于培养学生的临床思维和处理病人的能力，还可利用居民健康档案进行案例教学和基层卫生服务的科学研究。

规范、完整的健康档案可以满足有关方面不同层次的需求：

1、服务人群：

用比较低廉的费用获得比较优质的医疗保健服务，满足健康需求，促进健康保健。

2、医疗卫生机构：

居民健康档案为医疗卫生机构开展医疗、康复、预防、保健、健康促进提供技术服务和基础信息。

3、基层卫生服务组织：

通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷有效的健康服务，提高工作效率和资源利用效率。

4、决策管理部门：

通过医疗保健、健康促进等服务，获得信息，及时进行评估，为决策管理部门完善决策提供依据。

第三节居民健康档案的基本要求

一、资料的真实性

健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，如实地记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。

在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。

已经记录在案的资料，绝不能出于某种需要而任意改动。

健康档案除了具有医学效力还具有法律效力，这就需要保证资料的真实可靠。

二、资料的科学性

居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。

各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。

实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。

三、资料的完整性

居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。

这种完整性一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区三个部分；二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等。

四、资料的连续性

以问题为导向的记录方式及其使用的一些表格与传统的以疾病为导向的记录方式有显著区别。

以疾病为导向的记录方式是以病人某次患病为一个完整资料保存下来的，对病人整个生命过程中的健康变化很难形成一个连续性的资料。

而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。

而且通过病情流程表，可以把健康问题的动态变化记录下来。

五、资料的可用性

一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里、长