药品零售企业经营许可和认证换证申请表doc.docx

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药品零售企业经营许可和认证换证申请表doc

药品零售企业经营许可和认证换证申请表

　　企业名称（盖章）：

　　联系人：

　联系电话：

填报日期：

年月日

重庆市渝中区市场监督管理局制

填报说明

1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。

2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。

3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。

4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。

5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。

6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。

7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

药品零售企业换证基本情况表

企业名称

隶属单位

《药品许可证》有效期

证号

GSP认证证书有效期

证号

经营地址

经营范围

经营方式

零售连锁门店

单体零售企业

药品经营面积

仓储面积

常温库

阴凉库

冷库

法定代表人

学历

执业药师

或技术职称

企业负责人

学历

执业药师

或技术职称

质量负责人

学历

执业药师

或技术职称

企业基本情况

本药店成立于　　　年，现有员工　　人，其中药学专业技术人员　　名，药学大专人员　　名，药学中专人员　　名，经过药监部门培训合格的持证上岗人员　名，体检合格人员　名；现经营品种约　　种；质量管理制度　　项；岗位职责　　项，企业制度执行情况（很好较好一般），（有、无）经营假劣药品情节和后果严重，（有、无）受处罚未结案，从业人员（全部、未）持证上岗、（全部、未）参加年度继续教育培训、（全部、未）按规定每年健康体检。

申办人签字：

企业负责人或法定代表人签字　　　　　　年　月　日

12个月内有无经销

假劣药品的问题

经销假劣药品

问题的说明

从业人员基本情况表

岗位

姓名

性别

身份证号

学历

职称

执业资格

设施设备情况表

药品经营场所设施设备

仓库设施设备

质量管理制度目录

药品零售企业换证现场检查表

企业名称

申请日期

地址

电话

经营范围

药品经营面积

仓库面积

现

场

检

查

验

收

记

录

及

结

论

验收组签字：

　　　　年月日

企

业

意

见

负责人签字：

　　　　年月日

备注

存在问题记录表

序号

存在问题

备注

企业负责人签字：

验收组负责人签字：

年月日

审批意见

科室审核意见

科室负责人签字：

年月日

审批意见

同意换发《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》。

审批人签字：

年月日

（公章）

许可登记事项内容

企业名称

注册地址

仓库地址

企业法定代表人（或非法人企业负责人）

企业质量

负责人

经营方式

零售（连锁）

经营范围

处方药、非处方药：

□化学药及其制剂，□抗生素及其制剂，□生化药品，□中成药，□中药材，□中药饮片，□生物制品（限口服制剂、外用制剂）。

许可证编号

许可证流水号

GSP认证证书编号

许可证有效期

自：

年月日至年月日

自我保证申明

本单位根据《药品经营许可证管理办法》和《药品流通监督管理办法》的规定，特申请药品经营企业许可证，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效，无伪造、变造、买卖、出租和出借等行为。

申明人（签字/手印）：

年月日