临汾市长期护理保险实施细则.docx

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临汾市长期护理保险实施细则

临汾市长期护理保险实施细则

第一章总则

第一条为全面贯彻实施长期护理保险制度（以下简称“护理保险”），确保护理保险基金平稳运行，根据《临汾市长期护理保险实施方案》精神，制定本细则。

第二条长期护理保险是以社会化服务为模式的保障长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。

试点初期，重点解决重度失能人员的长期护理服务需求。

第三条建立长期保险制度的基本原则：

1、坚持以人为本，着力解决长期失能人员医疗护理和生活照顾问题，提高人民群众生活质量和人文关怀水平。

2、坚持基本保障，根据本市经济发展水平和各方承受能力情况，整体设计，分步实施，逐步完善，合理确定基本保障范围和保障标准。

3、坚持责任分担，遵循权责对等，多渠道筹资，实行个人缴费和政府、社会多方筹资相结合的方式，合理划分筹资责任和保障责任，逐步建立长期、可持续的缴费激励机制。

4、坚持统筹协调，做好与各类保障制度的功能衔接，协同推进健康产业和服务体系的发展，与基本医疗保险既相对独立，又相互衔接。

5、长期护理保险实行市级统筹，不设立个人账户。

6、长期护理保险基金实行单独核算，专款专用。

接受审计和社会监督。

第四条市人力资源和社会保障行政部门负责长期护理保险的行政管理工作。

第五条医疗保险经办机构按照统一政策、分级经办的原则，监督执行本辖区内护理保险业务经办工作。

具体为承办护理保险资金筹集、支付等经办服务与稽核监管、护理机构与护理人员服务质量评价等管理工作。

委托商业保险公司承办长期护理保险业务。

第二章覆盖范围和基金标准

第六条覆盖范围

参加我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的所有参保人员。

参保人享受护理保险待遇期间，不得同时享受基本医疗保险住院待遇及工伤保险、生育保险等社会保险基金支付的相关待遇。

护理费应由第三人支付的，不得纳入护理保险支付范围。

第七条筹资标准及方式

长期护理保险基金按照我市2016年城乡居民人均可支配收入的2‰左右确定，按照责任共担原则，由参保个人和医保基金共同承担。

长期护理保险制度建立初期，筹资标准暂定为每人每年50元。

其中：

个人缴纳20元，医保统筹基金筹资30元。

第八条长期护理保险按自然年度筹集，参加长期护理保险的人员按年度一次性缴纳。

医保统筹基金筹集部分，每年年初按照参加职工医保和居民医保的人数分别从统筹基金中筹集。

个人缴纳部分，由医疗保险经办机构分别从职工医疗保险个人账户和城乡居民个人缴费部分中统一划转，农村建档立卡贫困人员的个人缴纳部分，由所属县（市、区）财政部门从县级财政专项扶贫资金中拨付。

第九条长期护理保险基金当年出现超支时，按以下方式解决：

1、利用长期护理保险历年结余基金；

2、历年结余基金不足以弥补超支费用的，由市人力资源和社会保障局会同财政局按程序报市政府，研究确定解决方法。

第一十条长期护理保险实行年缴费机制。

参保人员在年初缴纳护理保险费后，因停保、退保或其它原因停止基本医疗保险关系，且停止享受职工医保或居民医保待遇的，长期护理保险当年仍可按规定继续享受。

第一十一条各县（市、区）医保经办机构在办理城乡居民基本医疗保险的登记缴费时，同步办理长期护理保险的参保登记。

第三章保险待遇

第十一条享受护理保险待遇的条件

参保人因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能丧失，经过不少于6个月的治疗，仍长年卧床，生活无法自理，经评定符合临汾市长期护理保险失能等级评估标准，并办理失能评定登记手续的，可以享受护理保险待遇。

享受护理保险待遇的参保人因病情和自理情况发生变化，经持续评估不符合评估标准的，停止享受护理保险待遇。

第十二条长期护理保险保障的内容包括医疗护理、生活照护和临终关怀。

第十三条根据参保人员医疗护理需求，分别确定以下几种护理形式：

1、医院专业护理，指由二级及以上住院协议医疗机构增加设立专门的医疗护理病房，为参保人提供24小时连续不间断的护理服务。

2、养老机构护理，指选择入住协议养老机构、医养

结合服务机构为参保人提供24小时连续不间断的护理服务。

3、居家护理，指护理服务机构委派具医护人员或生活照护人员到参保人家中提供的护理服务或参保人选择居家自行护理服务的。

其中医疗护理服务2次/周。

4、社区巡护，指护理服务机构派医护人员到参保人家中提供巡诊服务。

第十四条符合长期护理保险待遇享受条件的参保人员接受定点服务机构的护理服务，发生的符合规定的床位费、生活照料费及医疗护理服务费、护理设备使用费、护理耗材等纳入长期护理保险支付范围，由护理保险基金按标准支付。

一、符合以下条件的，可享受医疗专护待遇：

1、因病情需要长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的；

2、长期需要依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；

3、因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的；

4、患各种严重不可逆转疾病导致全身瘫痪、偏瘫、截肢并且无法独立完成六项基本日常生活中三项或三项以上，且需要长期支持治疗的；

六项基本日常生活活动是指：

（1）穿衣：

自己能够穿衣及脱衣；

（2）移动：

自己从一个房间到另一个人房间；

（3）行动：

自己上下床或者上下轮椅；

（4）如厕:

自己控制进行大小便；

（5）进食：

自己从已准备好的碗或者碟中取食物放入口中；

（6）洗澡：

自己进行沐浴或者盆浴。

5、所患疾病已经无法以现有的医疗技术治疗或缓解并且将导致被保险人在未来六个月内死亡。

在患者及其家属的要求和医师的同意下一切积极治疗已被放弃，所有治疗措施仅以减轻患者痛苦为目的，即疾病终末期的临终关怀。

二、其它参保人可根据自身情况自行选择护理形式接受护理服务。

第十五条照护保险经办机构应将经现场评定符合重度失能评定标准的参保人员申请评定情况在临汾市人社局官网公示，接受社会监督，公示时间不少于7天。

经公示，对失能评定结果无异议的，由照护保险经办机构出具评定结论。

照护保险经办机构应及时将评定结论告知参保人员或代理人。

符合享受待遇条件的参保人，在评定结论公示结束次日起，在定点护理服务机构护理床位或居家发生的属于长期护理保险支付范围及支付标准以内的费用，不设起付线，不设比例，可由长期护理保险基金限额支付。

1、在定点医疗机构医疗专护病房接受护理服务的，按床日限额结算，结算标准为80元/日。

2、在定点护理服务机构中养老服务机构护理床位接受护理服务的，按床日限额结算，结算标准为40元/日。

3、接受定点护理服务机构提供居家上门服务的，长期护理保险基金分服务项目按标准按日限额支付，结算标准为30元/日，其中包括生活护理15元/天，医疗护理50元/次。

4、定点社区护理机构承担护理服务的社区巡护服务，支付标准暂定为1600/人/年（不少于2次/月）。

第十六条建立长期护理保险服务项目目录制度，实行项目准入管理，根据各方承受能力和参保服务对象实际，动态调整和完善服务项目。

护理服务项目以基本生活护理为主，兼顾基础性医疗护理。

第十七条建立享受长期护理保险待遇资格定期评估和退出机制。

每1-2年根据情况对享受长期护理保险待遇的人员进行持续评估。

经评估，不符合条件的，停止享受长期护理保险待遇。

第十八条参保服务对象因病情好转、死亡或其他原因停止长期护理保险待遇的，参保人员或代理人应及时办理长期护理保险待遇终止手续，定点服务机构同步停止长期护理保险服务费用的结算。

第四章申请评审

第十九条参保人申请享受待遇的，需由本人或其代理人提出评估申请，并对申请事项的真实性和变更的及时性做出承诺并签字确认后，由属地长期护理保险经办机构组织人员进行初审，报市失能鉴定委员会指定评估机构进行复核评定。

鉴定费是指失能鉴定委员会委派的鉴定人员上门开展鉴定工作应予收取的费用。

（一）评估费标准

申请长期护理保险统一需求评估服务的鉴定费标准暂定为每人每次300元。

（二）评估费承担方式

参保人初次申请长期护理保险失能评估或期末鉴定费，由参保人先行垫付鉴定费用，待鉴定结论做出后由护理保险基金给予报销。

参保人初次申请长期护理保险鉴定，且鉴定结论符合待遇享受标准的，鉴定费由长期护理保险基金给予支付；

初评结论做出后，如参保人或代理人认为评估结论不合理，可向护理保险经办机构申请复评。

护理保险经办机构接到复评申请后要在3个工作日内安排非初评机构进行盲评。

复评结论为终评结论。

复评结论与初评结论一致的，则复评费用由参保人承担；

护理保险经办机构根据情况对享受长期护理保险待遇进行持续评估的，持续评估费用由护理保险基金承担。

第二十条经评定后，符合享受长期护理保险待遇条件的人员，其本人或代理人可根据自身情况，在规定的长期护理保险服务方式中选择与评估等级相对应的服务方式。

享受长期护理保险待遇，每人只能选择享受一种类型的护理服务待遇。

已在享受养老机构护理或居家上门护理服务的参保人员，要求享受医疗机构专业护理床位护理服务的，须观察30天后再重新提出评估申请。

参保人员在其他护理服务方式之间转换的，其本人或代理人需及时向当地长期护理保险经办机构上报变更申请，自核准之日起按新的护理服务方式享受。

参保人员未及时上报，擅自变更护理服务方式产生的费用，长期护理保险基金不予支付。

异地安置人员享受待遇标准参照参保地居家护理保险。

第二十一条符合享受长期护理保险待遇条件的参保人员选择入住定点服务机构的，可凭社会保障卡、评定结果，到定点服务机构办理入住手续。

第五章定点服务机构管理

第二十二条长期护理保险实行定点服务机构协议管理制度。

护理机构与护理经办机构签订服务协议，并按照协议约定护理服务。

服务过程中要规范各项服务内容，尤其要尊重服务对象的生命尊严，突出对服务对象的人文关怀，尽可能为服务对象提供舒适、安宁的长期的医疗护理服务。

定点服务协议一年一签，签订协议时定点服务机构应报备收费价格，承诺给予护理服务对象价格优惠。

第二十三条协议护理机构执行准入、退出机制

一、协议护理机构的准入

各县、（市、区）医保经办机构根据统一规划、合理布局、总量控制、鼓励竞争的原则，通过综合选择择优确定定点护理服务机构。

符合条件的专业护理服务机构、社区协议医疗机构和二级以上住院协议医疗机构，根据自愿原则，向医疗保险经办机构提出承担护理保险相关业务申请。

其中，医疗专护须由二级及以上住院协议医疗机构承担，社区巡护由社区协议服务机构承担。

二、协议护理机构的退出

协议护理机构违反服务协议规定的，或者已经不具备准入标准的，按规定对其进行行政、经济等处罚，情节严重的取消协议资格；构成犯罪的，移交司法机关，依法进行处理。

第二十四条符合享受长期护理保险待遇条件的参保人员选择居家接受定点服务机构提供上门服务的，凭社会保障卡、评定结论等资料，与定点服务机构签订护理服务合约，明确相关服务项目、服务内容、服务价格、服务频次、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等条款。

居家接受定点护理机构医疗护理服务，符合支付范围和标准的费用由经办机构与护理服务机构按月定额结算。

第二十五条定点护理服务机构应根据服务对象的实际需求合理提供护理服务，不得将服务费用包干到每个享受待遇的人员。

同时，对包含在护理保险服务范围内由护理保险基金支付的费用，不得再向参保人员个人收取。

对入住定点护理服务机构护理床位接受医疗专护的参保人员的费用，医疗保险经办机构按床日限额结算。

第二十六条护理服务费中，护理目录内应由个人承担的费用（含超过支付标准的费用）和护理目录以外的费用，均由参保人员个人支付给定点护理机构；应由长期护理保险基金支付的费用，由长期护理保险经办机构与定点护理服务机构按月结算。

第二十七条定点护理服务机构应严格核验参保人员身份及失能鉴定结论，并根据长期护理服务方式及协议约定提供长期护理服务。

第二十八条定点护理服务机构要每日做好护理服务记录、建立护理服务项目台账、登记费用明细、记录护理服务执行情况报告并及时进行满意度评价，由专人对台账、报告、明细等进保管存档，并于次月10日前向长期保险经办机构报送费用结算报表。

第二十九条长期护理保险经办机构对定点护理服务机构的服务和费用审核后，于受理后的次月将护理费用直接支付至定点服务机构。

第三十条居家接受护理服务的，经长期护理保险经办机构审核符合长期护理保险规定的，护理待遇按天计算。

其中生活护理补助按15元/天发放，于次月25日前发放至参保人员社会保障卡银行储蓄账户，医疗护理服务要求护理人员每周上门2次，支付标准为50元/次。

结算时须由参保服务对象或其家属签字后方可支付。

参保人员因病情需要入住医疗机构住院治疗或其它原因停止接受养老护理和居家护理服务的，停止支付护理待遇，参保人员及其代理人应及时通知护理保险服务经办机构。

长期护理保险经办机构对居家待遇发放的真实性、有效性要进行跟踪和监督。

第三十一条长期护理保险经办机构要做好定点长期护理服务机构护理服务的监督管理工作，对于不符合长期护理保险规定的，长期护理保险基金不予支付；符合规定的，每月结算符合规定费用的95%，其余5%留存，作为服务质量保证金，于次年4月底前由长期护理保险经办机构考核结算。

第三十二条属于基本医疗保险、工伤保险、生育保险以及应由第三人依法承担的护理、康复等费用，长期护理保险基金不予支付。

第六章长期护理保险监督管理

第三十三条长期护理保险基金坚持收支平衡的原则，实行收支两条线管理，执行社会保险基金预决算制度和财务管理制度。

任何部门、单位和个人不得挤占、挪用基金。

第三十四条建立长期护理保险联席会议制度，负责协调推进我市长期护理保险工作；研究长期护理保险实施过程中的疑难问题，提出解决方案及措施；负责长期护理保险失能等级终评及争议认定等工作。

日常失能等级评定、复评工作由市长期护理保险失能鉴定委员会负责。

申请人和代理人对失能等级鉴定结果有异议的，可向市长期护理保险联席会议申诉。

市长期护理保险联席会议作出的评定结论为最终鉴定结论。

第三十五条定点服务机构违反与长期护理保险经办机构所签协议的，依照协议有关约定追究其违约责任。

第三十六条长期护理保险机构人员与定点服务机构及参保人员违反长期护理保险规定并造成基金损失的，参照《中华人民共和国社会保险法》等规定处理，构成犯罪的，移交司法机关依法处理。

第七章附则

第三十七条本实施细则由市人力资源社会保障局负责解释。

第三十八条本实施细则自2017年10月1日起施行。