胫腓骨干骨折临床路径.docx
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胫腓骨干骨折临床路径
胫腓骨干骨折临床路径
（2011年版）
一、胫腓骨干骨折临床路径标准住院流程。
（一）适用对象。
第一诊断为闭合性胫腓骨干骨折（ICD-10：
S82.201）行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：
78.57/79.16/79.36）。
（二）诊断依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专
用
教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.病史：
外伤史。
2.体格检查：
患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常
活动。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.年龄在16岁以上。
2.伤前生活质量及活动水平。
3.全身状况允许手术。
4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗
方式。
（四）标准住院日为w16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
S82.201闭合性胫腓骨干
骨折疾病编码。
2.外伤引起的单纯性、新鲜胫腓骨干骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位的骨折和损伤。
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不
影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
6六）术前准备（术前评估）1-7天。
1.必须的检查项目:
（1）血常规、血型、尿常规+镜检;
（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检
查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）
（3）胸部X线平片、心电图;
（4）骨科X线检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发
（2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头狗菌素，头狗曲松。
2.预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加
用一次；术中出血量大于1500ml时加用一次。
（八）手术日为入院第1-7天。
1.麻醉方式：
椎管内麻醉和/或全麻。
2.手术方式：
胫腓骨干骨折内固定术。
3.手术内固定物：
钢板螺钉或带锁髓内钉
4.术中用药：
麻醉用药、抗菌药。
5.输血：
根据出血情况。
6
（九）术后住院恢复6-9天。
7.术后用药:
（1）抗菌药物使用：
抗菌药物使用按照《抗菌药物临床
应用指导原则》（卫医发12004）285号）执行，并根据
患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、
二代头抱菌素，头抱曲松；
（2）术后镇痛：
参照《骨科常见疼痛的处理专家建
议》；
（3）预防静脉血栓栓塞症：
参照《中国骨科大手术后静
脉血栓栓塞症预防指南》；
（4）其他药物：
消肿、促骨折愈合等。
8.保护下功能锻炼。
（十）出院标准。
1.体温正常，常规化验检查无明显异常。
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2.伤口愈合好：
引流管拔除，伤口无感染征象（或可在
门诊处理的伤口情况）。
3.术后X线片证实复位固定满意。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.并发症：
本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标
准。
部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如大量出血
需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高，骨折本身对骨
的血循环破坏较重，术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。
2.合并症：
老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，而需延期治疗。
3.内固定物选择：
根据骨折类型选择适当的内固定物。
4.开放性骨折不进入本路径。
二、胫腓骨干骨折临床路径表单
适用对象：
第一诊断为胫腓骨干骨折（ICD-10:
S82.211）
行胫腓骨干骨折内固定术UCD-9-CM-3:
78.57/79.16/79.36）
患者姓名：
性别：
_年龄：
一住院号：
门诊号：
住院日期：
_年_月一日出院日期：
_年_月一日标准住院日〈16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-6天（术前日）
口询问病史及体格检查
口上级医师查房与手术前评估
口上级医师查房，术前评估和决手术方案
口上级医师查房
口确诊断和手术方案
口完成上级医师查房记录等
主要
口初步的诊断和治疗方案
口完成上级医师查房记录
口向患者乃/或家属书待用丰
术期注意事项并签署手术知情
同意书、输血同意书、
诊
□完成住院志、首次病程、上
口元善术前检查项目
委托书（患者本人不能签字
疗
级医师查房等病历书写
口收集检查检验结果并评估病
时）、自费用品协议书口麻醉医师查房并与患者及/
工
口开检查检验单
情
或家属交待麻醉注意事项并签
作
口完成必要的相关科室会诊
□请相关科室会诊
署麻醉知情同意书
口完成各项术前准备
口行患肢牵引或制动
长期医嘱：
口骨科常规护理
长期医嘱：
长期医嘱：
同前
口二级护理
口骨科护理常规
临时医嘱：
重
口饮食
口患肢牵引、制动
口二级护理
口术前医嘱：
占八、、
医
临时医嘱：
□血常规、血型、尿常规
口凝血功能
口电解质、肝肾功能
口饮食
□患者既往内科基础疾病用药
口明日在椎管内麻醉或全麻
下行胫腓骨干骨折内固定
嘱
口传染性疾病筛查
临时医嘱：
术
口胸部X线平片、心电图
口根据会诊科室要求安排检查
口术前禁食水
口根据病情：
下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析
检验
口术前用抗菌药物皮试
口胫腓骨全长正侧位
口镇痛等对症处理
□术前留置导尿管（全麻）
口术区备皮
口其他特殊医嘱
□入院介绍（病房环境、设施
口观察患者病情变化
口做好备皮等术前准备
主要
等）
口防止皮肤压疮护理
□提醒患者术前禁食水
护理
口入院护理评估
口心理和生活护理
口术前心理护理
工作
口观察患肢牵引、制动情况及
护理
病情
口无口有，原因：
口无口有，原因：
口无口有，原因：
变异
1.
1.
1.
记录
2.
2.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第2-7天
（手术日
住院第8天
（术后第1日）
住院第9天
（术后第2日）
主
□手术
口上级医师查房
口上级医师查房
要
诊
疗
工
作
重
占八、
医
嘱
□向患者及/或家属交代手术
过程概况及术后注意事项
口术者完成手术记录
口完成术后病程
口上级医师查房
口麻醉医师查房
口观察有无术后并发症并做相
应处理
长期医嘱：
口骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
口患肢抬高
口留置引流管并记引流量
口抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱：
□今日在椎管内麻醉和/或全
麻下行胫腓骨干骨折内固
术
口心电监护、吸氧（根据病情
善两、需Y）
口完成常规病程记录
口观察伤口、引流量、体温、生
命体征、患肢远端感觉运动情
况等并作出相应处理
长期医嘱：
口骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
口患肢抬高
口留置引流管并记引流量
口抗菌药物
口其他特殊医嘱
临时医嘱：
口复查血常规
□输血及/或补晶体、胶体液（根
据病情需要）
口换药
□镇痛、消肿等对症处理（酌情）
□完成病程记录
口拔除引流管，伤口换药
□指导患者功能锻炼
长期医嘱：
口骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
口患肢抬高
口抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱：
口复查血常规（必要时）
□输血及或补晶体、胶体液（必
要时）
口换药，拔引流管
□止痛、消肿等对症处理（酌
情）
□补液
□胃粘膜保护剂（酌情）
□止吐、止痛、消肿等对症处
理
□急查血常规
□输血（根据病情需要）
□观察患者病情变化并及时报
口观察患者病情并做好引流量
口观察患者病情变化
主要
告医师
等相关记录
口术后心理与生活护理
护理
□术后心理与生活护理
口术后心理与生活护理
口指导术后患者功能锻炼
工作
□指导术后患者功能锻炼
口指导术后患者功能锻炼
病情
□无口有，原因：
口无口有，原因：
口无口有，原因：
变异
1.
1.
1.
记录
2.
2.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第10天
住院第11天
住院第12-16天
（术后第3日）
（术后第4日）
（术后第5-9日）
口上级医师查房
口上级医师查房
口上级医师查房，进行手术
口住院医师完成病程记录
口住院医师完成病程记录
及伤口评估，确定有无手
主
口伤口换药（必要时）
口伤口换药（必要时）
术并发症和切口愈合不
要
口指导患者功能锻炼
口指导患者功能锻炼
良情况，明确是否出院
诊
口摄患侧胫腓骨全长正侧位片
□完成出院志、病案首页、
疗
出院诊断证明书等病历
工
□向患者交代出院后的康
作
复锻炼及注意事项，如复
诊的时间、地点，发生紧
急情况时的处理等
长期医嘱：
长期医嘱：
出院医嘱：
口骨科术后护理常规
口骨科术后护理常规
口出院带药
重
口二级护理
口二级护理
□日后拆线换药（根据
口饮食
口饮食
伤口愈合情况，预约拆线
要
□抗菌药物：
如体温正常，
□抗菌药物：
如体温正常，伤口
时间）
伤口情况良好，无明显红
情况良好，无明显红肿时可以
口出院后骨科和/或康复科
医
肿时可以停止抗菌药物
停止抗菌药物治疗
门诊复查
治疗
□其他特殊医嘱
口不适随诊
嘱
口其他特殊医嘱
□术后功能锻炼
□术后功能锻炼
临时医嘱：
临时医嘱：
口复查血尿常规、生化（必要时）
□复查血尿常规、生化（必
要时）
口补液（必要时）
口换药（必要时）
□止痛、消肿等对症处理
口补液（必要时）
口换药（必要时）
□止痛、消肿等对症处理
主要
口观察患者病情变化
口观察患者病情变化
口指导患者办理出院手续
护理
口术后心理与生活护理
□指导患者功能锻炼
口出院宣教
工作
□指导患者功能锻炼
口术后心理和生活护理
病情
口无口有，原因：
口无口有，原因：
口无口有，原因：
变异
1.
1.
1.
记录
2.
2.
2.
护士
签名
医师
签名
升级会员 