胫腓骨干骨折临床路径.docx

1、胫腓骨干骨折临床路径胫腓骨干骨折临床路径（2011年版）一、胫腓骨干骨折临床路径标准住院流程。（一）适用对象。第一诊断为闭合性胫腓骨干骨折（ICD-10 ：S82. 201 ）行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3 ：78.57/79. 16/ 79. 36 ）。（二）诊断依据。根据外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。1.病史：外伤史。2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。（三）选择治疗方案的依据。根据外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专 用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。1.年龄在16岁以上。2.伤

2、前生活质量及活动水平。3.全身状况允许手术。4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治 疗方式。（四）标准住院日为w 16天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10 ： S82. 201闭合性胫腓骨干骨折疾病编码。2.外伤引起的单纯性、新鲜胫腓骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和损伤。5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。6六） 术前准备（术前评估）1-7天。1.必须的检查项目:（1）血常规、血型、尿常规+镜检;（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功 能检查、感染性疾病筛查（乙肝

3、，丙肝，梅毒，艾滋病）（3）胸部X线平片、心电图;（4）骨科X线检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的 选择与使用时间。建议使用第一、二代头狗菌素，头狗曲松。2.预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次；术中出血量大于1500ml时加用一次。（八）手术日为入院第1-7天。1.麻醉方式：椎管内麻醉和/或全麻。2.手术方式：胫腓骨干骨折内固定术。3.手术内固定物：钢板螺钉或带锁髓内钉4.术中用药：麻醉用药、抗菌药。5.输血：根据出血情况。6（九）术后住院恢复6-9天。7.术后用药:（1）

4、抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发1 2004 ） 285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素，头抱曲松；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）预防静脉血栓栓塞症：参照中国骨科大手术后 静脉血栓栓塞症预防指南；（4）其他药物：消肿、促骨折愈合等。8.保护下功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验检查无明显异常。文档大全2.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。3.术后X线片证实复位固定满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.并发症：

5、本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高，骨折本身对骨的血循环破坏较重，术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。2.合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑 血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，而需延期治疗。3.内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。4.开放性骨折不进入本路径。二、胫腓骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为胫腓骨干骨折（ICD-10 : S82.211 ）行胫腓骨干骨折内固定术UCD-9-CM-3 : 78. 57/79. 16/79. 36 )患者姓名： 性别：_

6、年龄：一住院号：门诊号：住院日期：_年_月一日 出院日期：_年_月一日 标准住院日16天时间住院第1天住院第2天住院第3-6天（术前日）口询问病史及体格检查口上级医师查房与手术前评估口上级医师查房，术前评估和 决 手术方案口上级医师查房口确诊断和手术方案口完成上级医师查房记录等主 要口初步的诊断和治疗方案口完成上级医师查房记录口向患者乃/或家属书待用丰术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、诊完成住院志、首次病程、上口元善术前检查项目委托书（患者本人不能签字疗级医师查房等病历书写口收集检查检验结果并评估病时）、自费用品协议书 口麻醉医师查房并与患者及/工口开检查检验单情或家属交待麻醉注意

7、事项并签作口完成必要的相关科室会诊请相关科室会诊署麻醉知情同意书口完成各项术前准备口行患肢牵引或制动长期医嘱：口骨科常规护理长期医嘱：长期医嘱：同前口二级护理口骨科护理常规临时医嘱：重口饮食口患肢牵引、制动口二级护理口术前医嘱：占 八、医临时医嘱：血常规、血型、尿常规口凝血功能口电解质、肝肾功能口饮食患者既往内科基础疾病用药口明日在椎管内麻醉或全麻下行胫腓骨干骨折内固定嘱口传染性疾病筛查临时医嘱：术口胸部X线平片、心电图口根据会诊科室要求安排检查口术前禁食水口根据病情：下肢血管超声、肺功 能、超声心动图、血气分析检验口术前用抗菌药物皮试口胫腓骨全长正侧位口镇痛等对症处理术前留置导尿管（全麻）口

8、术区备皮口其他特殊医嘱入院介绍（病房环境、设施口观察患者病情变化口做好备皮等术前准备主要等）口防止皮肤压疮护理提醒患者术前禁食水护理口入院护理评估口心理和生活护理口术前心理护理工作口观察患肢牵引、制动情况及护理病情口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第2-7天（手术日住院第8天（术后第1日）住院第9天（术后第2日）主手术口上级医师查房口上级医师查房要诊疗工作重占 八、医嘱向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项口术者完成手术记录口完成术后病程口上级医师查房口麻醉医师查房口观察有无术后并发症并做相应处理长期医嘱：口骨科术后

9、护理常规一级护理饮食口患肢抬高口留置引流管并记引流量口抗菌药物其他特殊医嘱临时医嘱：今日在椎管内麻醉和 /或全麻下行胫腓骨干骨折内固术口心电监护、吸氧（根据病情善两、需Y）口完成常规病程记录口观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理长期医嘱：口骨科术后护理常规 一级护理饮食口患肢抬高口留置引流管并记引流量口抗菌药物口其他特殊医嘱临时医嘱：口复查血常规输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）口换药镇痛、消肿等对症处理（酌情）完成病程记录口拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼长期医嘱：口骨科术后护理常规一级护理饮食口患肢抬高口抗菌药物其他特殊医嘱临时医嘱：口复查血常规

10、（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）口换药，拔引流管止痛、消肿等对症处理（酌情）补液胃粘膜保护剂（酌情）止吐、止痛、消肿等对症处理急查血常规输血（根据病情需要）观察患者病情变化并及时报口观察患者病情并做好引流量口观察患者病情变化主要告医师等相关记录口术后心理与生活护理护理术后心理与生活护理口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼工作指导术后患者功能锻炼口指导术后患者功能锻炼病情无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第10天住院第11天住院第12-16天（术后第3日）（术后第4日）（术后第5-9日）口上级医师查房口上级医师查

11、房口上级医师查房，进行手术口住院医师完成病程记录口住院医师完成病程记录及伤口评估，确定有无手主口伤口换药（必要时）口伤口换药（必要时）术并发症和切口愈合不要口指导患者功能锻炼口指导患者功能锻炼良情况，明确是否出院诊口摄患侧胫腓骨全长正侧位片完成出院志、病案首页、疗出院诊断证明书等病历工向患者交代出院后的康作复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：口骨科术后护理常规口骨科术后护理常规口出院带药重口二级护理口二级护理 日后拆线换药（根据口饮食口饮食伤口愈合情况，预约拆线要抗菌药物：如体温正常，抗菌药物：如体温正常，伤口时间）伤口情况良好，无明显红情况良好，无明显红肿时可以口出院后骨科和/或康复科医肿时可以停止抗菌药物停止抗菌药物治疗门诊复查治疗其他特殊医嘱口不适随诊嘱口其他特殊医嘱术后功能锻炼术后功能锻炼临时医嘱：临时医嘱：口复查血尿常规、生化（必要时）复查血尿常规、生化（必要时）口补液（必要时）口换药（必要时）止痛、消肿等对症处理口补液（必要时）口换药（必要时）止痛、消肿等对症处理主要口观察患者病情变化口观察患者病情变化口指导患者办理出院手续护理口术后心理与生活护理指导患者功能锻炼口出院宣教工作指导患者功能锻炼口术后心理和生活护理病情口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名