神经源性膀胱的解剖学基础与基本处理原则.pptx

神经源性膀胱的解剖学基础与基本处理原则.pptx

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神经源性膀胱的解剖学基础与基本处理原则,康复医学科,大小便,人类基本能力体现人类尊严,功能缺失后,患者生活实际功能障碍严重心理问题,临床处理不当的后果,高压-返流肾衰竭-死亡,神经源性膀胱（NeurogenicBladder）-被临床遗忘的角落,神经源膀胱不少见系统的膀胱处理很少见有排尿能力不等于没有神经源性膀胱泌尿系统是最常见的感染来源之一肾功能障碍是死亡最常见的因素之一,泌尿系统解剖（膀胱）,泌尿系统解剖（膀胱）,泌尿系统解剖（膀胱）,尿道-膀胱单位的神,经支配腹下神经：

来自于T10-L1的胸腰段中央外侧柱的节前神经元，含有运动和感觉纤维骨盆神经：

纤维来自脊髓的S2-S4节段，汇合成膀胱丛分支到达膀胱。

主要是胆碱能纤维。

阴部神经：

来自S2-S4前角的几岁运动神经元，纤维由骶2、3、4骶神经组成的阴部神经丛，汇成阴部神经，支配全部的盆底横纹肌，包括尿道和肛门括约肌。

尿道-膀胱的传入纤维,膀胱,尿道,尿道其余部分及括约肌,骨盆神经,神经中部：

腹下神经,阴部神经,脑干：

神经核和楔束核换元沿脊髓后柱上行（膀胱扩张、排尿进行、压力觉）脊柱感觉通路：

位于前角外侧白柱参与排尿、痛觉、温度觉、尿急迫和性唤起,丘脑的腹后外侧核和大脑皮质,排尿整合中枢,膀胱的神经支配,大脑皮质:

允许&注意力脑干:

开关和协调,T11-L1,2:

交感神经纤维：

贮尿S2-4:

副交感神经纤维:

排尿S2-4:

阴部神经:

控制外括约肌,（副交感神经纤维）,（内括约肌）,（外括约肌）,（抑制副交感的效应）,Ach,（躯体神经）,逼尿肌,神经支配,（交感神经纤维）（交感神经纤维）,储尿反射,交感储尿反射躯体储尿反射,交感储尿反射,逼尿肌压力感受器A传入纤维L1-L3脊髓交感传出纤维,逼尿肌3受体,尿道平滑肌1受体,躯体储尿反射,快速的躯体储尿反射也称保护或控尿反射突然膀胱压增加（如咳嗽、大笑、喷嚏）时被启动，它激活横纹尿道括约肌,躯体储尿反射,逼尿肌压力感受器A传入纤维,S2-S4脊髓Onuf核阴部神经尿道外括约肌上N2受体,正常储尿时,此反射通路张力性活化,突然腹压增加时动态活化,从而避免膀胱在受到突然意想不到压力时尿液流出,排尿反射,膀胱内低压力括约肌关闭,随意启动逼尿肌收缩括约肌开放协同能力,正常的膀胱神经生理功能贮尿排尿,逼尿肌-括约肌,逼尿肌（储水球囊）括约肌（水龙头）内括约肌外括约肌,（L2）,（L5）（S1）（S2）（S3）,贮尿期,StretchReceptors,（L2）,（L5）（S1）（S2）（S3）,ClickSlideToEnd,排尿期,StretchReceptors,贮尿期,排尿期,膀胱内压,膀胱充盈,第一次的膀胱充盈感,正常排尿感,膀胱充盈,排尿循环,神经源膀胱排尿功能,重塑低压膀胱,充分储尿,充分排尿,避免失禁,保证容量,核心要素,保持膀胱低压!

避免肾脏返流!

没有感染+没有漏尿=安全？

核心措施,明确膀胱容量-压力关系确定储尿/排尿的障碍有的放矢,处理障碍,简易容量测定的缺陷,无法记录压力-容量变化无法合理控制充盈速度测量精度粗糙操作麻烦,新型膀胱功能测定训练仪,主要参数,“灌注量”是实时的反应患者在输注过程中的膀胱容量；“膀胱压力”是实时的反应患者在输注过程中的膀胱压力；“通道1”和“通道2”是选择不同的通道对患者的膀胱进行灌注；,神经源性膀胱的分类,逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃逼尿肌迟缓+括约肌迟缓逼尿肌迟缓+括约肌过度活跃逼尿肌过度活跃+括约肌迟缓,治疗原则,保持规律的排尿减少参与尿量（100ml）避免肾脏返流减少泌尿系感染,临床康复处理策略,制度：

定时定量饮水，定时排尿,药物：

抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗,痉挛药、受体阻滞剂等导尿：

清洁导尿、保留导尿、耻骨上造瘘行为治疗：

膀胱训练技术：

耻骨区叩击、触摸手法挤压技术盆底肌训练技术肛门牵拉技术电刺激技术：

直肠、骶丛、植入或体表手术：

尿道、膀胱,失禁,膀胱：

无抑制性收缩容量减少顺应性低正常（因认知、运动等引起）,流出道：

膀胱颈压下降外括约肌压下降,潴留,膀胱：

逼尿肌反射消失、容量大顺应性高正常（因认知、运动等引起）失禁+潴留：

由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降,流出道：

高排出压或低尿流率内括约肌协调不良、外括约肌协调不良括约肌过度活跃（括约肌或假性括约肌协调不良）,治疗目标,控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。

失禁型障碍治疗,治疗原则：

促进膀胱贮尿彻底排空。

抑制膀胱收缩、减少感觉传入,药物治疗：

抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。

青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。

神经阻断或选择性骶神经根切断。

肉毒毒素注射行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔-天排尿间隔时间增加10-5分钟，直至合理的间隔时间为止。

增加膀胱出口阻力,使用肾上腺素能药物和受体阻滞剂。

如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。

高血压、心绞痛、甲亢禁用。

手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。

生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。

其它,抗利尿激素应用外部集尿器间歇和持续性导尿尿流改道术,潴留型障碍,治疗原则：

促进膀胱排空。

增加膀胱内压与促进膀胱收缩,药物治疗：

拟胆碱能制剂康复治疗：

清洁导尿、手法、屏气电刺激：

作用于膀胱及骶神经运动支（可采用经皮神经电刺激或直肠内刺激）行为治疗：

目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（100ml）；维护膀胱输尿管的瓣膜功能、避免返流；减少泌尿系感染。

手法,Crede法手法:

用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动，以避免耻骨上加压尿液返流引起肾盂积水。

注意：

监测膀胱内部压力；国际尿控学会建议禁用或慎用屏气（Valsava）:

增加腹压50cmH2O。

膀胱反射：

促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。

一定要监测膀胱内部压力手法中以坐位、站位排尿较为有利。

减低膀胱出口阻力,解除梗阻：

如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。

尿道内括约肌：

膀胱镜下尿道括约肌部分切除术、经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。

尿道外括约肌：

尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。

药物治疗可采用baclofen。

间歇性导尿,每-小时导尿一次，或据摄入量定。

膀胱容量300-500ml，配合饮水控制。

残余尿少于80ml时，可停止导尿。

间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。

保留导尿,抢救期和不能主动配合时使用。

患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。

流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。

要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。

注意：

避免尿道穹隆部压,力导尿管固定在腹壁避免牵拉,拔除时务必抽空气,囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管,手术尿流改道：

耻骨上造瘘或回肠代膀胱。

上尿路感染,明显发热还需考虑上泌尿系感染（如肾盂肾炎）。

治疗热退后，仍应连续应用口服抗生素周。

由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。

改良膀胱冲洗法,脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系感染的正确判断。

采用生理盐水50ml，冲洗20次的改良膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和90分钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数变化。

既有诊断价值又有治疗价值。

清洁导尿技术,清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。

国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。

适应证,不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿80100ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪。

神志清楚并主动配合。

禁忌证,尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。

患者神志不清或不配合。

接受大量输液。

全身感染或免疫力极度低下。

有显著出血倾向。

前列腺显著肥大或肿瘤。

使用频率,如果患者完全不能自主排尿，,使用频率可以为34次/日；,如能部分排尿，使用频率12,次/日。

每次导尿出的尿液一般以400,ml左右（生理性膀胱容量）为宜。

残余尿80100ml时停止清,洁导尿。

注意事项,患者必须有定时定量喝水、定时排尿,的制度，以便合理选择导尿时机。

患者每日进水量一般不需要超过2000,ml，保持尿量8001000ml/d左右。

尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍,然要强调充分地清洗和合理保存。

插入动作必须轻柔，不可有暴力，以,避免尿道损伤。

膀胱控制训练,适应证上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。

患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。

但是患者必须能够主动配合。

禁忌证神志不清，或无法配合治疗。

膀胱或尿路严重感染。

严重前列腺肥大或肿瘤。

膀胱括约肌控制力训练,常用盆底肌练习法：

主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10s，重复10次，每日35次。

肛门牵拉技术,肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解改善流出道阻力,排尿反射训练,发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。

常见“触发点”：

叩击/触摸耻骨上区、,牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。

听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性,措施。

叩击时宜轻而快，避免重叩。

叩击频率,50-100次/min，扣击次数100-500次。

高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。

代偿性排尿训练,Valsalva法：

患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10-12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。

代偿性排尿训练,Crede手法：

慎用。

双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。

加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。

过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。

水出入量控制训练,定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。

膀胱安全生理容量400ml，每次饮水量以400450ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml左右。

每日总尿量1000ml左右。

饮水和排尿的间隔一般在12h，与体位和气温有关。

卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。

注意事项,开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。

避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。

膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。

合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。

小结,因疾病而产生的神经源性膀胱不可避免有效排尿与管理是必不可少的手段盲目的治疗适得其反，产生严重的并发症压力与容量的评估直接或间接判断膀胱的功能状态临床的治疗策略时确保安全有效地存储、排解,