三级医院评审细则对处方管理的相关要求.docx

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三级医院评审细则对处方管理的相关要求

《三级医院评审细则》对处方管理的相关要求

目录

1．2．5．1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

（（9:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部、各临床科室））3

3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。

（（76:

职能部门：

医务部；执行科室：

各临床科室、药学部））3

3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

（（86:

职能部门：

医务部、护理部；执行科室：

药学部、各临床科室））3

4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。

（（134:

职能部门：

医务部、感控科；执行科室：

各临床科室、药学部））4

4．5．2．4规范使用与管理肠道外营养疗法。

（（135:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））4

4．15．1．2有药事管理工作制度。

（（252:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））4

4．15．2．1有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。

（（254:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））5

4．15．2．6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。

（（259:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））5

4．15．2．8有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。

（（261:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））6

4．15．2．10建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。

（（263:

职能部门：

计算机中心；执行科室：

药学部））6

4．15．3．1临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。

（（264:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））7

4．15．3．2医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行。

（（265:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））7

4．15．3．3护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。

（（266:

职能部门：

护理部；执行科室：

药学部））8

4．15．3．4已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。

（（267:

职能部门：

医务部、护理部；执行科室：

各临床科室、药学部））8

4．15．3．5药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。

医院有可行的监督机制与措施。

（（268:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））9

4．15．3．6开展处方点评，建立药物使用评价体系。

（（269:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））9

4．15．4．1医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

（（270:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））10

4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。

（★26）（（272:

职能部门：

医务部、感控科；执行科室：

各临床科室、药学部、检验科））10

4．15．7．1开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。

（（277:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））11

4．27．2．2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

（（464:

职能部门：

门诊办公室、医务部、计算机中心；执行科室：

病案信息科、急诊科、各临床科室））11

1．2．5．1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

（（9:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部、各临床科室））

【Ｃ】

1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。

2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。

2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。

（（76:

职能部门：

医务部；执行科室：

各临床科室、药学部））

【Ｃ】

1．有开具医嘱相关制度与规范。

2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方合格率≥95%。

3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

（（86:

职能部门：

医务部、护理部；执行科室：

药学部、各临床科室））

【Ｃ】

1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。

3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

5．正确执行核对程序≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

正确执行核对程序达到100%。

4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。

（（134:

职能部门：

医务部、感控科；执行科室：

各临床科室、药学部））

【Ｃ】

1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。

4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。

2．医院信息系统支持抗菌药物管理。

4．5．2．4规范使用与管理肠道外营养疗法。

（（135:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））

【Ｃ】

1．有肠道外营养疗法的规范或指南。

2．按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规范要求。

3．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．持续改进措施有效。

2．对肠道外营养疗法使用实施分级管理。

4．15．1．2有药事管理工作制度。

（（252:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））

【Ｃ】

1．医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。

2．医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。

3．有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。

4．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。

2．医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。

3．有保证上述制度落实的相关措施。

4．有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．优先使用国家基本药物符合相关规定。

2．抗菌药物等临床使用符合相关规定。

4．15．2．1有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。

（（254:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））

【Ｃ】

1．有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。

2．列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。

3．医院配制、销售、使用的制剂经过批准。

4．“基本用药供应目录”品规数：

500-800床，西药应≤1000个品种，中成药≤200品种；800床以上：

西药≤1200品种，中成药≤300种品规（医院自制制剂除外）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。

2．定期评估药品储备情况，85％以上药品库存周转率少于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并药品采购规范、储备适宜，无违规采购。

4．15．2．6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。

（（259:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））

【Ｃ】

1．按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。

2．药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。

3．药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。

4．调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求；

5．有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

6．急诊有24小时的药学调剂服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。

2．对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。

3．对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。

4．调剂室面积符合相关规定。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。

2．有对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。

4．15．2．8有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。

（（261:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））

【Ｃ】静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应，集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。

2．有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行。

3．有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。

4．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。

4．15．2．10建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。

（（263:

职能部门：

计算机中心；执行科室：

药学部））

【Ｃ】

1．有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。

且符合《电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。

2．有信息系统联网的处方用药技术支持软件。

有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。

3．药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。

2．对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。

4．15．3．1临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。

（（264:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））

【Ｃ】

1．有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。

2．有医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度与程序。

3．有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。

4．有超说明书用药管理的规定与程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有对临床超说明书用药的监控措施和记录。

2．医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。

2．改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。

4．15．3．2医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行。

（（265:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））

【Ｃ】

1．有根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。

2．医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。

医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。

3．按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。

4．处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

5．处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．不合理处方≤1%。

2．处方药品通用名使用率达100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并定期对处方质量进行检查，检查结果与医师考核挂钩。

4．15．3．3护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。

（（266:

职能部门：

护理部；执行科室：

药学部））

【Ｃ】

1．经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。

2．用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。

3．有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。

4．护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通。

5．有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。

凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。

确需使用应符合规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．给药前要尊重患者对药物使用的知情权。

2．护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有给药差错分析、整改和持续改进。

4．15．3．4已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。

（（267:

职能部门：

医务部、护理部；执行科室：

各临床科室、药学部））

【Ｃ】

1．患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。

2．护理人员对患者的每次给药均应记录。

3．所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并病程记录中有明确的用药依据及分析。

【Ａ】符合“Ｂ”，并临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。

4．15．3．5药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。

医院有可行的监督机制与措施。

（（268:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））

【Ｃ】

1．药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。

2．对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。

3．调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。

调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。

4．发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。

5．发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。

必要时为患者提供书面用药指导材料。

6．设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。

7．住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。

8．有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。

9．对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有差错分析制度和改进措施。

定期进行差错防范培训。

2．调剂室年出门差错率≤0.01%。

3．由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。

4．药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。

4．15．3．6开展处方点评，建立药物使用评价体系。

（（269:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））

【Ｃ】

1．有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。

2．每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。

3．有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，对抗菌药物临床使用进行专项点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。

4．对不合理处方进行干预。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．每年开展2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。

2．定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。

纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．每年开展3项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。

2．根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。

4．15．4．1医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

（（270:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））

【Ｃ】

1．按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。

2．《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评机制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并统计医院用药，《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关规定。

4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。

（★26）（（272:

职能部门：

医务部、感控科；执行科室：

各临床科室、药学部、检验科））

【Ｃ】

1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。

2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。

3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。

2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。

3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。

每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。

4．15．7．1开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。

（（277:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部））

【Ｃ】

1．有根据《医疗机构药事管理规定》，建立临床药师制，为临床合理用药提供药学专业技术服务。

2．在药学部门设置临床药学科（室），由副主任药师及以上人员负责，有工作制度和岗位职责。

3．以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。

4．药师应审核处方和用药医嘱适宜性，对患者进行用药教育、指导安全用药。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析。

2．结合临床开展药学科研工作，有计划、检查和总结。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．进行个体化给药方案的研究与监测，有计划、检查和总结，有临床药学工作记录和持续改进措施。

2．临床药师参与临床路径与单病种质控工作。

4．27．2．2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

（（464:

职能部门：

门诊办公室、医务部、计算机中心；执行科室：

病案信息科、急诊科、各临床科室））

【Ｃ】

1．对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。

2．为急诊留观患者建立留观病历。

3．急诊病房的病历按照住院病历规定执行。

4．建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。