整理脊椎病因治疗学.docx
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整理脊椎病因治疗学
(2009-02-2714:
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保健
脊椎病因治疗学
椎动脉
颈椎胸椎腰椎
窦椎
结构特点
健康
第二章 应用解剖及生理基础
第一节 脊柱的生理力学
脊柱是人体的中轴,由脊椎骨、椎间盘、椎间关节和椎旁各关节,韧带及肌肉紧密连接而成,内容脊髓。
成人整个脊柱从正面观为一直线,从侧面观分为四个弯曲,经部向前凸,胸部向后凸,腰部向前凸,骶部向后凸。
这些弯曲是适应人体直立行走的姿势,在生长发育的过程中逐步形成。
初生儿脊椎是向后凸成弧形的,随着可以抬头及起坐,颈部前凸即逐渐出现,胸部后凸也显得明显,等到学会行走后,颈部和要不向前的弯曲才显著发展型成。
脊柱的功能为:
支持体重,传递重力:
保护脊椎和神经根;参与行程胸腔、腹腔即骨盆腔;支持和附着四肢与躯干联系的肌肉和筋膜。
脊柱有前屈、后伸、左右侧屈即左右旋转的运动功能,在脊柱运动时,椎间盘的髓核成为杠杆作用的支点。
由于生理弯曲存在,胸椎椎间盘髓核在中央,而颈及腰椎髓核偏后。
其髓核前方的纤维环比后侧强而厚,前纵韧带亦较后纵韧带强而有力,当仰头,伸腰时,椎间盘后方受挤压,髓核向前移动,反之,低头、弯腰时,髓核向后推挤。
如用力过度,后纵韧带核后方纤维环易发生损伤破裂而使髓核发生突出,尤其在椎间盘已有退变的基础上更易发生椎间盘突出。
由于脊椎各段的后关节面排列方向不同,其旋转轴心亦各异。
后关节面颈椎近似水平面,胸椎呈冠状面,而腰椎呈矢状面。
同时由于各段椎间盘中髓核位置不同,在脊柱运动时颈部和腰部旋转的轴心位于椎管后部与椎板联合处,胸部的旋转轴心在椎间盘中心。
整条脊柱中以颈、腰段活动度较大,故较易受伤,胸椎因有肋骨、胸廓的支持,受伤的机会相对较少,但人们用双臂劳动,肩胛区软组织损伤则相对较多。
当老年颈、胸椎椎间盘退变而引起椎间失稳时,肩胛区软组织慢性劳损即加剧,下颈、上胸段脊椎失稳而易发生脊椎错位,继而引起内脏功能障碍。
颈椎处于负担较大重量的头颅与活动较少的胸椎之间,活动度大又要支持头部平衡,故易劳损,尤以下位颈椎为多见。
腰椎亦处于较稳固的胸廓与骨盆之间,为人体的中点,在运动中受剪性应力最大,并在脊柱形似宝塔的形状中处于基底部位,承受重力最大,故亦易受劳损。
其发病率亦以下腰椎为多见,因腰椎作伸屈运动时,其运动范围约75%发生于第5间隙;20%发生于第4间隙;只有5%发生于1~3间隙。
由此可见各段脊椎在传递重力及旋转运动中,由于各段后关节方向不同,当用力过度或用力不当,较易损伤脊柱各段交界处。
临床常见的枕环关节错位引起头晕头痛,颈胸交界处错位引起颈肩综合徵,胸腰交界处错位出现肠功能紊乱。
第二节 脊椎骨与椎间盘
正常人脊柱有32~34个脊椎骨:
颈椎7个,胸椎12个,腰椎5个,骶椎5个和尾椎3~5个。
有椎间盘23个和关节134个。
脊柱的侧面观呈“S”形,正面观呈一直线。
一、脊椎骨
(一)脊椎骨的共有形态:
1.椎体在前,除环椎无椎体外,其余各椎均有椎体。
2.椎弓在后,椎弓呈半圆形,与其椎体连接部称椎弓根,其上下缘有切迹,两侧壁称椎板。
3.椎孔是由椎体与椎弓相连而成一孔。
各椎体连接构成椎管,为脊髓所在处
4.椎间孔由椎弓根上缘与上一椎弓根下缘的切迹构成,脊髓发出的脊神经根、脊神经节并有血管在此通过。
胸腰椎部还有交感神经节前纤维通过。
5.关节突。
在左、右椎弓根与椎板相连处向上和向下突出成为上关节突和下关节突。
由下一椎的上关节突与上一椎的下关节突构成后关节(亦称关节突关节),行程椎间孔的后壁。
6.横突。
由椎弓根与椎板相连处向左右突出,左右各一个。
7.棘突。
由两侧椎板会合后向后方突起
(二)颈椎的特点
正常人体有7个颈椎,6个椎间盘,35个大小关节。
枕环椎间和环枢椎间无椎间盘。
6个椎间盘包括第7颈椎与第1胸椎间的椎间盘。
椎体较小,横径长,纵径短,约差1/2。
前缘矮些,后缘高些。
颈轴前弯弧度由椎间盘构成。
椎体上面凹两侧偏后有钩突。
椎体下面略凹,两侧偏后有斜坡。
下一椎的钩突与上一椎体斜坡之间构成钩椎关节,此为滑膜关节(又称为椎体侧方关节,椎体半关节,神经弓椎体关节,弓体关节及Luschka关节)。
其作用可防止椎间盘向后突出。
椎体上面前缘呈斜坡状,下面前缘呈嵴状突起,约为椎体厚度的1/3,故椎体前方椎间隙小,前路手术时,切勿过多切除椎间下方的椎体骨。
椎弓较短,故椎孔前后径小。
当椎体发生前后滑脱移位,黄韧带和后纵韧带钙化肥厚,或发生椎间盘突出时,神经根和脊髓易受挤压损伤。
椎间孔为椭圆形的骨性管道,纵径长,横径短,神经根通过其中只占其1/2~2/3左右。
当椎间盘变窄时,椎间孔纵径缩短成为圆形;钩椎关节和后关节发生错位时,椎间孔横径变成多边形或肾形且狭窄,变窄1/3~1/2即刺激或压迫神经根而引起颈椎病症状。
枕环即环枢椎间无椎间盘,亦无椎间孔保护第1、2颈神经,故神经较容易受损伤。
横突较小,有横突孔,椎动脉及经脉从中通过。
横突上面呈沟状,脊神经根从中通过。
关节突较低,呈块状。
上关节突的关节面朝上,偏后方。
下关节突处的关节面朝下,偏前方神经根从关节突前方通过。
颈椎后关节呈水平面,正常时使经部活动较灵活;颈椎失稳使,则甚发生错位。
棘突较短且末端多分叉。
第七颈椎棘突不分叉或分叉不明显,但最长,可作为体表标志之一。
环椎(第一颈椎)无椎体和棘突,有前弓、后弓和左右侧块组成。
前弓短,内面有关节面,于枢椎齿状突形成关节,齿状突有横韧带固定于关节内。
前弓前方正中有关节,使两侧颈长肌附着点。
后弓上面两侧近侧块处有椎动脉沟;侧块上面有椭圆形的凹形关节面,于枕骨髁突行程枕环关节。
下面两侧各有平坦的关节面,朝下前内方,于枢椎上关节突形成关节。
侧块两侧有横突,较长大,为环椎旋转的指点。
枢椎椎体是颈椎中最厚者,成为环椎环绕运动的支点,上方有齿突,与环椎构成环齿关节。
上关节面在椎体与椎弓根连接处。
朝上、稍后方,与环椎下关节面形成环枢关节。
棘突宽大且分叉,横突较小且朝下。
第2颈神经从关节突后方通过。
颈椎的活动:
前屈以下段为主,后伸以中段为主,左右侧屈时全部颈椎均参加活动。
颈椎共有35各关节,颈椎后关节呈水平面,故正常时比胸椎腰椎更为灵活。
枕环关节以伸屈为主,环枢关节以旋转为主。
(三)胸椎的特点:
正常人有12个胸椎及12个椎间盘,全胸段脊椎排列呈胸脊柱的后凸背弓。
椎体比惊魂最高达,椎体上面和下面均平坦,而后侧略厚。
胸椎后外方近椎弓根处有与肋骨小头相关节的关节凹。
第1、10至12胸椎只有上关节凹,第2~9胸椎因肋骨小头上移而与相邻的上下椎体相关节,故此八个胸椎各有上下两个肋凹,与肋骨构成肋小头关节。
胸椎横突比颈椎横突粗大,末端呈小球形膨大,侧方有小关节面与肋骨结节构成肋横突关节。
胸椎后关节面平坦,上关节面向后外,下关节面向前内,故关节呈冠状面,这种关节结构使胸椎运动以侧屈和旋转为主。
脊髓的颈膨大达第二胸椎,腰膨大向上达第十胸椎,故1、2和10~12胸椎椎孔较大,呈三角形,其余椎孔较小,呈心形。
胸椎棘突较长而细,呈三棱柱形,末端有较粗糙的结节,向后下方互相重叠如瓦盖状,故胸椎棘突与椎体的定位约相差一节。
(四)腰椎的特点:
腰椎负重最大,故椎体比胸椎更粗大,呈肾形,上下面扁平。
腰椎椎弓很发达,棘突呈板状,呈水平方向后伸,故腰椎与棘突体表位置一致。
腰椎上关节突由椎弓根发出,关节面向内弧形;下关节突由椎体发出,面向外,故腰椎后关节呈矢状面,但从上而下又逐渐为冠装面(腰骶关节面)。
(五)脊椎的变异:
人体脊椎的变异是较常见的,尤其是某些附件的变异更多见。
1.椎体:
数量的变异,如椎体融合;椎体互变,例如骶椎腰化,腰椎骶化,第七颈肋或第12胸椎无肋骨等。
2.横突或棘突变形较为多见,如过长、过短、弯曲或分叉等,故体表触诊时,切勿单靠骨标志的偏歪而定为错位,必须与临床症状及椎旁软组织同时有损害才下诊断为宜。
二,脊柱的连接
(一)椎体之间有椎间盘连接。
(二)前纵韧带,位于椎体前方,从第1颈椎前弓前面至骶椎前面的膜状韧带。
中部较厚;侧方较薄,有称为侧纵韧带者。
第1颈椎前另有一条状较窄的膜样组织与颅底相连。
(三)后纵韧带:
由第2颈椎椎体后面至骶骨,附着于椎间盘及椎体后方的长韧带。
在椎管内通过于各椎体之间有裂隙,有椎体的动、静脉支穿过。
由第2颈椎向上有膜样组织于枕骨斜坡相连。
(四)后关节囊:
每个关节突之间有薄而松的关节囊及韧带相连。
(五)椎弓间韧带:
每个椎弓之间有黄韧带,含大量弹性纤维,故较坚韧。
其两侧有裂隙,有静脉通过。
此韧带如变形则增厚失去弹性,可引起神经根的压迫症状。
(六)横突间韧带:
连接上下相邻的横突。
(七)棘间韧带:
连接上下相邻的棘突。
(八)棘上韧带:
强大的棘上韧带,在棘间韧带帮助下,可保持脊柱前屈后伸及旋转体运动于安全范围以内。
在颈椎部的棘上韧带特别发达,又称项韧带。
三,椎间盘
成人的椎间盘比所连接的椎体稍大,其厚度约等于所连接的椎体厚度的1/3,其长度总和约占脊柱全长的1/4。
经部的椎间盘约占经部脊柱高度的20~40%。
颈、腰部之椎间盘前侧厚后侧薄,形成颈、腰段脊柱有前凸之弧形。
胸椎椎间怕前后侧等高。
(一)结构:
1.纤维环。
为纤维交错之同心环,围绕在椎间盘之外围。
因前部厚而髓核靠后,后纵韧带又窄又薄,故椎间盘易向后突出。
纤维环的纤维是斜形编织的弹性纤维,包绕髓核,使两个椎体的椎间限有5毫米的扭距有摇椅样和三轴向运动。
2.髓核。
称胶状物,有类蛋白组成。
含水分约有80%,髓年龄的不同及负重的不同,可有改变,正常人早晚的身长高度可相差1~2厘米,就是由于椎间盘的高度变化所致。
髓核具有流体力学的特点。
3.透明软骨板。
是椎间盘的上下面。
紧贴于椎体上,原为骨骺软骨,于椎体向高度增长有关。
在成年后软骨板和纤维环融合在一起,将髓核密封于其中。
(二)椎间盘的血液供应和神经支配
椎间盘的血液供应在胎儿期是来自周围和相邻椎体的血管。
椎体的血管进入透明软骨板,但不进入髓核。
出生后这些血管发生变性并逐渐疤痕化二闭锁。
因而成年人之椎间盘没有血供应,其营养来源是借以软骨板类似半渗透膜的渗透作用,于椎体进行液体交换,维持其新陈代谢。
神经支配是由窦椎神经支配椎间盘后部纤维环边缘及后纵韧带。
窦椎神经是脊神经的脊膜返支和交感神经的一部分所组成,为无髓鞘神经,能传导于疼痛有关的冲动。
当纤维环后部、后纵韧带受牵张时可出现疼痛。
第三节 椎动(静)脉
椎动脉时由锁骨下动脉左右各发出一支,左侧较大,右侧较小从睇6颈椎横突孔进入后沿各横突孔上行,至环椎侧块后侧弯向外后侧椎动脉沟内,然后转向前方,穿过还真后膜外缘上行,经枕骨大孔入颅内,到延髓前内上行,达桥脑下缘时,双侧椎动脉汇合而成基底动脉。
椎动脉分为四段,其分支较多。
一.第一段:
自锁骨下动脉至第6颈椎横突孔,其通过颈长肌和前斜角肌的裂隙,当斜角肌痉挛时椎动脉受压迫。
与椎动脉并行的椎静脉多位于其前方,其后侧有第7颈椎横突,7、8颈神经前支及交感神经干和星状神经节。
此神经节发出的交感节后纤维,与椎动脉并行形成椎动脉神经丛,故临床上常见椎动脉与交感神经症状合并发生。
椎动脉进入横突孔的位置多见与第6颈椎,亦有个别人从C7、C5或C4颈椎横突孔穿入者。
二.第二段:
一般以第6至第2颈椎横突空之间的椎动脉称为第二段。
此段椎动脉较垂直,在各椎平面分出椎间动脉,此分支经椎间孔进入椎管,营养脊髓及被膜。
第二段椎动脉周围有神经丛及静脉丛,其前