整理脊椎病因治疗学.docx

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整理脊椎病因治疗学

（2009-02-2714:

20:

36）

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保健

脊椎病因治疗学

椎动脉

颈椎胸椎腰椎

窦椎

结构特点

健康

第二章  应用解剖及生理基础

第一节  脊柱的生理力学

   脊柱是人体的中轴，由脊椎骨、椎间盘、椎间关节和椎旁各关节，韧带及肌肉紧密连接而成，内容脊髓。

成人整个脊柱从正面观为一直线，从侧面观分为四个弯曲，经部向前凸，胸部向后凸，腰部向前凸，骶部向后凸。

这些弯曲是适应人体直立行走的姿势，在生长发育的过程中逐步形成。

初生儿脊椎是向后凸成弧形的，随着可以抬头及起坐，颈部前凸即逐渐出现，胸部后凸也显得明显，等到学会行走后，颈部和要不向前的弯曲才显著发展型成。

   脊柱的功能为：

支持体重，传递重力：

保护脊椎和神经根；参与行程胸腔、腹腔即骨盆腔；支持和附着四肢与躯干联系的肌肉和筋膜。

   脊柱有前屈、后伸、左右侧屈即左右旋转的运动功能，在脊柱运动时，椎间盘的髓核成为杠杆作用的支点。

由于生理弯曲存在，胸椎椎间盘髓核在中央，而颈及腰椎髓核偏后。

其髓核前方的纤维环比后侧强而厚，前纵韧带亦较后纵韧带强而有力，当仰头，伸腰时，椎间盘后方受挤压，髓核向前移动，反之，低头、弯腰时，髓核向后推挤。

如用力过度，后纵韧带核后方纤维环易发生损伤破裂而使髓核发生突出，尤其在椎间盘已有退变的基础上更易发生椎间盘突出。

由于脊椎各段的后关节面排列方向不同，其旋转轴心亦各异。

后关节面颈椎近似水平面，胸椎呈冠状面，而腰椎呈矢状面。

同时由于各段椎间盘中髓核位置不同，在脊柱运动时颈部和腰部旋转的轴心位于椎管后部与椎板联合处，胸部的旋转轴心在椎间盘中心。

   整条脊柱中以颈、腰段活动度较大，故较易受伤，胸椎因有肋骨、胸廓的支持，受伤的机会相对较少，但人们用双臂劳动，肩胛区软组织损伤则相对较多。

当老年颈、胸椎椎间盘退变而引起椎间失稳时，肩胛区软组织慢性劳损即加剧，下颈、上胸段脊椎失稳而易发生脊椎错位，继而引起内脏功能障碍。

颈椎处于负担较大重量的头颅与活动较少的胸椎之间，活动度大又要支持头部平衡，故易劳损，尤以下位颈椎为多见。

腰椎亦处于较稳固的胸廓与骨盆之间，为人体的中点，在运动中受剪性应力最大，并在脊柱形似宝塔的形状中处于基底部位，承受重力最大，故亦易受劳损。

其发病率亦以下腰椎为多见，因腰椎作伸屈运动时，其运动范围约75％发生于第5间隙；20％发生于第4间隙；只有5％发生于1～3间隙。

由此可见各段脊椎在传递重力及旋转运动中，由于各段后关节方向不同，当用力过度或用力不当，较易损伤脊柱各段交界处。

临床常见的枕环关节错位引起头晕头痛，颈胸交界处错位引起颈肩综合徵，胸腰交界处错位出现肠功能紊乱。

第二节  脊椎骨与椎间盘

   正常人脊柱有32～34个脊椎骨：

颈椎7个，胸椎12个，腰椎5个，骶椎5个和尾椎3～5个。

有椎间盘23个和关节134个。

脊柱的侧面观呈“S”形，正面观呈一直线。

一、脊椎骨

（一）脊椎骨的共有形态：

   1.椎体在前，除环椎无椎体外，其余各椎均有椎体。

   2.椎弓在后，椎弓呈半圆形，与其椎体连接部称椎弓根，其上下缘有切迹，两侧壁称椎板。

   3.椎孔是由椎体与椎弓相连而成一孔。

各椎体连接构成椎管，为脊髓所在处

   4.椎间孔由椎弓根上缘与上一椎弓根下缘的切迹构成，脊髓发出的脊神经根、脊神经节并有血管在此通过。

胸腰椎部还有交感神经节前纤维通过。

   5.关节突。

在左、右椎弓根与椎板相连处向上和向下突出成为上关节突和下关节突。

由下一椎的上关节突与上一椎的下关节突构成后关节（亦称关节突关节），行程椎间孔的后壁。

   6.横突。

由椎弓根与椎板相连处向左右突出，左右各一个。

   7.棘突。

由两侧椎板会合后向后方突起

（二）颈椎的特点

   正常人体有7个颈椎，6个椎间盘，35个大小关节。

枕环椎间和环枢椎间无椎间盘。

6个椎间盘包括第7颈椎与第1胸椎间的椎间盘。

   椎体较小，横径长，纵径短，约差1/2。

前缘矮些，后缘高些。

颈轴前弯弧度由椎间盘构成。

椎体上面凹两侧偏后有钩突。

椎体下面略凹，两侧偏后有斜坡。

下一椎的钩突与上一椎体斜坡之间构成钩椎关节，此为滑膜关节（又称为椎体侧方关节，椎体半关节，神经弓椎体关节，弓体关节及Luschka关节）。

其作用可防止椎间盘向后突出。

椎体上面前缘呈斜坡状，下面前缘呈嵴状突起，约为椎体厚度的1/3，故椎体前方椎间隙小，前路手术时，切勿过多切除椎间下方的椎体骨。

椎弓较短，故椎孔前后径小。

当椎体发生前后滑脱移位，黄韧带和后纵韧带钙化肥厚，或发生椎间盘突出时，神经根和脊髓易受挤压损伤。

   椎间孔为椭圆形的骨性管道，纵径长，横径短，神经根通过其中只占其1/2～2/3左右。

当椎间盘变窄时，椎间孔纵径缩短成为圆形；钩椎关节和后关节发生错位时，椎间孔横径变成多边形或肾形且狭窄，变窄1/3～1/2即刺激或压迫神经根而引起颈椎病症状。

枕环即环枢椎间无椎间盘，亦无椎间孔保护第1、2颈神经，故神经较容易受损伤。

   横突较小，有横突孔，椎动脉及经脉从中通过。

横突上面呈沟状，脊神经根从中通过。

   关节突较低，呈块状。

上关节突的关节面朝上，偏后方。

下关节突处的关节面朝下，偏前方神经根从关节突前方通过。

颈椎后关节呈水平面，正常时使经部活动较灵活；颈椎失稳使，则甚发生错位。

   棘突较短且末端多分叉。

第七颈椎棘突不分叉或分叉不明显，但最长，可作为体表标志之一。

   环椎（第一颈椎）无椎体和棘突，有前弓、后弓和左右侧块组成。

前弓短，内面有关节面，于枢椎齿状突形成关节，齿状突有横韧带固定于关节内。

前弓前方正中有关节，使两侧颈长肌附着点。

后弓上面两侧近侧块处有椎动脉沟；侧块上面有椭圆形的凹形关节面，于枕骨髁突行程枕环关节。

下面两侧各有平坦的关节面，朝下前内方，于枢椎上关节突形成关节。

侧块两侧有横突，较长大，为环椎旋转的指点。

   枢椎椎体是颈椎中最厚者，成为环椎环绕运动的支点，上方有齿突，与环椎构成环齿关节。

上关节面在椎体与椎弓根连接处。

朝上、稍后方，与环椎下关节面形成环枢关节。

棘突宽大且分叉，横突较小且朝下。

第2颈神经从关节突后方通过。

   颈椎的活动：

前屈以下段为主，后伸以中段为主，左右侧屈时全部颈椎均参加活动。

颈椎共有35各关节，颈椎后关节呈水平面，故正常时比胸椎腰椎更为灵活。

枕环关节以伸屈为主，环枢关节以旋转为主。

（三）胸椎的特点：

   正常人有12个胸椎及12个椎间盘，全胸段脊椎排列呈胸脊柱的后凸背弓。

椎体比惊魂最高达，椎体上面和下面均平坦，而后侧略厚。

胸椎后外方近椎弓根处有与肋骨小头相关节的关节凹。

第1、10至12胸椎只有上关节凹，第2～9胸椎因肋骨小头上移而与相邻的上下椎体相关节，故此八个胸椎各有上下两个肋凹，与肋骨构成肋小头关节。

胸椎横突比颈椎横突粗大，末端呈小球形膨大，侧方有小关节面与肋骨结节构成肋横突关节。

胸椎后关节面平坦，上关节面向后外，下关节面向前内，故关节呈冠状面，这种关节结构使胸椎运动以侧屈和旋转为主。

   脊髓的颈膨大达第二胸椎，腰膨大向上达第十胸椎，故1、2和10～12胸椎椎孔较大，呈三角形，其余椎孔较小，呈心形。

   胸椎棘突较长而细，呈三棱柱形，末端有较粗糙的结节，向后下方互相重叠如瓦盖状，故胸椎棘突与椎体的定位约相差一节。

（四）腰椎的特点：

   腰椎负重最大，故椎体比胸椎更粗大，呈肾形，上下面扁平。

   腰椎椎弓很发达，棘突呈板状，呈水平方向后伸，故腰椎与棘突体表位置一致。

   腰椎上关节突由椎弓根发出，关节面向内弧形；下关节突由椎体发出，面向外，故腰椎后关节呈矢状面，但从上而下又逐渐为冠装面（腰骶关节面）。

（五）脊椎的变异：

   人体脊椎的变异是较常见的，尤其是某些附件的变异更多见。

   1.椎体：

数量的变异，如椎体融合；椎体互变，例如骶椎腰化，腰椎骶化，第七颈肋或第12胸椎无肋骨等。

   2.横突或棘突变形较为多见，如过长、过短、弯曲或分叉等，故体表触诊时，切勿单靠骨标志的偏歪而定为错位，必须与临床症状及椎旁软组织同时有损害才下诊断为宜。

二，脊柱的连接

（一）椎体之间有椎间盘连接。

（二）前纵韧带，位于椎体前方，从第1颈椎前弓前面至骶椎前面的膜状韧带。

中部较厚；侧方较薄，有称为侧纵韧带者。

第1颈椎前另有一条状较窄的膜样组织与颅底相连。

（三）后纵韧带：

由第2颈椎椎体后面至骶骨，附着于椎间盘及椎体后方的长韧带。

在椎管内通过于各椎体之间有裂隙，有椎体的动、静脉支穿过。

由第2颈椎向上有膜样组织于枕骨斜坡相连。

（四）后关节囊：

每个关节突之间有薄而松的关节囊及韧带相连。

（五）椎弓间韧带：

每个椎弓之间有黄韧带，含大量弹性纤维，故较坚韧。

其两侧有裂隙，有静脉通过。

此韧带如变形则增厚失去弹性，可引起神经根的压迫症状。

（六）横突间韧带：

连接上下相邻的横突。

（七）棘间韧带：

连接上下相邻的棘突。

（八）棘上韧带：

强大的棘上韧带，在棘间韧带帮助下，可保持脊柱前屈后伸及旋转体运动于安全范围以内。

在颈椎部的棘上韧带特别发达，又称项韧带。

三，椎间盘

   成人的椎间盘比所连接的椎体稍大，其厚度约等于所连接的椎体厚度的1/3，其长度总和约占脊柱全长的1/4。

经部的椎间盘约占经部脊柱高度的20～40％。

颈、腰部之椎间盘前侧厚后侧薄，形成颈、腰段脊柱有前凸之弧形。

胸椎椎间怕前后侧等高。

（一）结构：

   1.纤维环。

为纤维交错之同心环，围绕在椎间盘之外围。

因前部厚而髓核靠后，后纵韧带又窄又薄，故椎间盘易向后突出。

纤维环的纤维是斜形编织的弹性纤维，包绕髓核，使两个椎体的椎间限有5毫米的扭距有摇椅样和三轴向运动。

   2.髓核。

称胶状物，有类蛋白组成。

含水分约有80％，髓年龄的不同及负重的不同，可有改变，正常人早晚的身长高度可相差1～2厘米，就是由于椎间盘的高度变化所致。

髓核具有流体力学的特点。

   3.透明软骨板。

是椎间盘的上下面。

紧贴于椎体上，原为骨骺软骨，于椎体向高度增长有关。

在成年后软骨板和纤维环融合在一起，将髓核密封于其中。

（二）椎间盘的血液供应和神经支配

   椎间盘的血液供应在胎儿期是来自周围和相邻椎体的血管。

椎体的血管进入透明软骨板，但不进入髓核。

出生后这些血管发生变性并逐渐疤痕化二闭锁。

因而成年人之椎间盘没有血供应，其营养来源是借以软骨板类似半渗透膜的渗透作用，于椎体进行液体交换，维持其新陈代谢。

神经支配是由窦椎神经支配椎间盘后部纤维环边缘及后纵韧带。

窦椎神经是脊神经的脊膜返支和交感神经的一部分所组成，为无髓鞘神经，能传导于疼痛有关的冲动。

当纤维环后部、后纵韧带受牵张时可出现疼痛。

第三节 椎动（静）脉

   椎动脉时由锁骨下动脉左右各发出一支，左侧较大，右侧较小从睇6颈椎横突孔进入后沿各横突孔上行，至环椎侧块后侧弯向外后侧椎动脉沟内，然后转向前方，穿过还真后膜外缘上行，经枕骨大孔入颅内，到延髓前内上行，达桥脑下缘时，双侧椎动脉汇合而成基底动脉。

椎动脉分为四段，其分支较多。

    一.第一段：

自锁骨下动脉至第6颈椎横突孔，其通过颈长肌和前斜角肌的裂隙，当斜角肌痉挛时椎动脉受压迫。

与椎动脉并行的椎静脉多位于其前方，其后侧有第7颈椎横突，7、8颈神经前支及交感神经干和星状神经节。

此神经节发出的交感节后纤维，与椎动脉并行形成椎动脉神经丛，故临床上常见椎动脉与交感神经症状合并发生。

椎动脉进入横突孔的位置多见与第6颈椎，亦有个别人从C7、C5或C4颈椎横突孔穿入者。

   二.第二段：

一般以第6至第2颈椎横突空之间的椎动脉称为第二段。

此段椎动脉较垂直，在各椎平面分出椎间动脉，此分支经椎间孔进入椎管，营养脊髓及被膜。

第二段椎动脉周围有神经丛及静脉丛，其前