新野中医院二级评审申请书.docx
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新野中医院二级评审申请书
附件：
2
中医医院品级评审申请书
医院名称新野县中医院（章）
执业许可证号2983024
医院执业地址新野县县城解放路81号
医院性质国营
医院原品级二级甲等
申请等级二级甲等
申请评审时刻年月
联系人孙保信
联系电话9
邮政编码473500
河南省中医管理局
2013年8月
依照《河南省中医管理局关于做好新一轮中医医院品级评审工作的指导意见》要求，我院通过认真预备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实靠得住，并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等级评审。
院长（签名）：
孙保信申报日期：
2013年8月
联系人：
孙保信电话：
9
填表说明
1、本申请书由申请评审的医院填写。
2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。
3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前一年统计数据为准。
4、凡表中注有：
有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。
5、人员编制以昔时实际人员编制数为准。
6、请各单位保留原始资料，以备审查。
A基本情况
A1床位与建筑
A1—1编制总床位数400张，实际开放300张
A1—2建筑设施
A1—2—1医院占地面积6666（M2）
A1—2—2医院建筑总面积12367（M2）
A1—2—2—1业务用房建筑总面积10594（M2）
A1—2—2—1—1门诊建筑面积2688（M2）
A1—2—2—1—2住院建筑面积7906（M2）
A1—2—2—2辅助用房建筑面积1613（M2）
A1—2—2—3生活用房建筑面积160（M2）
A1—2—3每床建筑面积41（M2）
A1—2—4病房每床净使用面积5（M2）
A2任务
A2—1医疗任务
A2—1—1服务范围
A2—1—1—1医院所在市（县、区）人口数82万（人）
A2—1—2就诊病人疾病构成
A2—1—2—1急诊病人前十位疾病构成（顺位）
A2—1—2—1—1（疾病名称）急性上呼吸道感染占急诊总人数的％
A2—1—2—1—2（疾病名称）肺炎占急诊总人数的％
A2—1—2—1—3（疾病名称）急性胃肠炎占急诊总人数的％
A2—1—2—1—4（疾病名称）脑梗塞占急诊总人数的％
A2—1—2—1—5（疾病名称）慢性阻塞性肺病占急诊总人数的％
A2—1—2—1—6（疾病名称）脑内出血占急诊总人数的％
A2—1—2—1—7（疾病名称）酒精中毒占急诊总人数的％
A2—1—2—1—8（疾病名称）急性心力衰竭占急诊总人数的％
A2—1—2—1—9（疾病名称）农药中毒占急诊总人数的％
A2—1—2—1—10（疾病名称）急性心肌梗塞占急诊总人数的％
A2—1—2—2住院病人前十位疾病构成（顺位）
A2—1—2—2—1（疾病名称）肺炎占出院总人数的％
A2—1—2—2—2（疾病名称）脑梗塞占出院总人数的％
A2—1—2—2—3（疾病名称）颅内损伤占出院总人数的％
A2—1—2—2—4（疾病名称）缺血性心脏病占出院总人数的％
A2—1—2—2—5（疾病名称）短暂性大脑缺血占出院总人数的％
A2—1—2—2—6（疾病名称）急性上呼吸道感染占出院总人数的％
A2—1—2—2—7（疾病名称）脑内出血占出院总人数的％
A2—1—2—2—8（疾病名称）肺气肿占出院总人数的％
A2—1—2—2—9（疾病名称）结膜疾病占出院总人数的％
A2—1—2—2—10（疾病名称）其他呼吸疾患占出院总人数的％
A2—1—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）
A2—1—3—1（死亡原因）脑血管病占死亡总人数的16％
A2—1—3—2（死亡原因）心脏病占死亡总人数的12％
A2—1—3—3（死亡原因）呼吸系疾病占死亡总人数的10％
A2—1—3—4（死亡原因）损伤及中毒占死亡总人数的9％
A2—1—3—5（死亡原因）恶性肿瘤占死亡总人数的8％
A2—2教学任务有
无□
A2—2—1接受进修人数0人
A2—2—2接受临床实习人数25人
A3医院领导
A3—1院级领导班子人数正、副院长5人，书记、副书记1人
A3—2院长
姓名:
孙保信性别:
男年龄:
49岁文化程度:
专科
专业:
公共卫生职称:
主治医师参加本专业工作时间
任现职年限7年从事管理工作年限25年
A3—3其他院级领导按以下要求另附名单
姓名:
邹武性别：
男年龄：
50岁文化程度：
中专
专业：
中医内科职称：
医师参加本专业工作时间：
任现职年限14年从事管理工作年限30年
姓名:
薛文清性别：
女年龄：
48岁文化程度：
本科
专业：
医疗职称：
主任医师参加本专业工作时间：
任现职年限13年从事管理工作年限20年
姓名:
刘良岳性别：
男年龄：
45岁文化程度：
专科
专业：
中医内科职称：
主治医师参加本专业工作时间：
任现职年限12年从事管理工作年限16年
姓名:
李瑞性别：
女年龄：
49岁文化程度：
中专
专业：
护理职称：
副主任护师参加本专业工作时间：
任现职年限4年从事管理工作年限30年
姓名:
朱俊宽性别：
男年龄：
50岁文化程度：
专科
专业：
中医内科职称：
主治医师参加本专业工作时间：
任现职年限6年从事管理工作年限15年
A4组织机构及科室设置
A4—1职能机构
机构名称：
医务科工作人员数3人
机构名称：
护理部工作人员数2人
机构名称：
办公室工作人员数4人
机构名称：
创建办工作人员数2人
机构名称：
科教科工作人员数2人
机构名称：
政工科工作人员数2人
机构名称：
财务科工作人员数4人
机构名称：
审核科工作人员数2人
机构名称：
总务科工作人员数5人
机构名称：
设备科工作人员数3人
机构名称：
防保科工作人员数2人
机构名称：
药剂科工作人员数4人
A4—2临床科室（中医专科医院按实际开设科室填写）
A4—2—1内科有
无□床位数90张占总床位数30％
A4—2—2外科有
无□床位数75张占总床位数25％
A4—2—3妇产科有
无□床位数30张占总床位数10％
A4—2—4儿科有
无□床位数25张占总床位数％
A4—2—5眼科有
无□床位数15张占总床位数5％
A4—2—6耳鼻咽喉科有
无□床位数5张占总床位数％
A4—2—7口腔科有□无
床位数0张占总床位数0％
A4—2—8肿瘤科有□无
床位数0张占总床位数0％
A4—2—9骨伤科有
无□床位数30张占总床位数10％
A4—2—10肛肠科有□无
床位数0张占总床位数0％
A4—2—11针灸科有□无
床位数0张占总床位数0％
A4—2—12推拿科有□无
床位数0张占总床位数0％
A4—2—13老年病科有□无
床位数0张占总床位数0％
A4—2—14康复科有
无□床位数10张占总床位数％
A4—2—15感染性疾病科有□无
床位数0张占总床位数0％
A4—2—16急诊科有
无□观察床位数20张占总床位数％
A4—2—17监护病房（室）
A4—2—17—1ICU有□无
床位数0张占总床位数0％
A4—2—17—2CCU有□无
A4—2—18麻醉科有
无□
A4—3医技科室
A4—3—1检验科有
无□
A4—3—1—1临检有
无□
A4—3—1—2生化有
无□
A4—3—1—3血清有
无□
A4—3—1—4细菌有
无□
A4—3—1—5免疫有
无□
A4—3—1—6血库有□无
A4—3—2输血科有□无
A4—3—3病理科有
无□
A4—3—4药剂科有
无□
A4—3—4—1西药房有
无□
A4—3—4—2中药房有
无□
A4—3—4—3制剂室有□无
A4—3—5手术室有
无□
A4—3—6消毒供应室有
无□
A4—3—7超声波检查室有
无□
A4—3—8功能检查室（心电图、脑电图、肺功能）有
无□
A4—3—9内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜）有
无□
A4—3—10放射科（CT、X诊断、磁共振等）有
无□
A4—4其他科室
A4—4—1营养室有□无
A4—4—2病案室有
无□
A4—4—3预防保健科有
无□
A4—4—4健康体检科有
无□
A4—4—5其他（请填写具体名称）：
保卫科
A4—9重点专科（请填写市级以上重点专科具体名称）：
脑病科、儿科、骨伤科
A5人员编配
A5—1医院编制数354人
A5—2现有职工总人数（含非编人员数）354人
A5—2—1卫生技术人员总人数282人，占职工总数的%
A5—2—2行政、工勤人员总人数50人，占职工总数的%
A5—3床位与卫生技术人员之比1:
A5—4床位与医师之比1:
A5—5床位与护士（师）之比1:
A5—6医师总数123人中医执业（含助理）医师总数57人
中西医结合执业（含助理）医师总数19人
A5—6—1主任医师8人主任中医师6人中西医结合主任医师1人
A5—6—2副主任医师11人副主任中医师9人中西医结合副主任医师1人
A5—6—3主治医师49人主治中医师28人中西医结合主治医师3人
A5—6—4住院医师30人住院中医师10人中西医结合住院医师3人
A5—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比2:
5:
3
A5—7护士总数102人
A5—7—1主任护师0人
A5—7—2副主任护师3人
A5—7—3主管护师29人
A5—7—4护师（士）70人
A5—7—5副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比1:
10:
23
A5—8技师总数8人
A5—8—1主任技师0人
A5—8—2副主任技师0人
A5—8—3主管技师2人
A5—8—4技师（士）6人
A5—9检验师总数12人
A5—9—1主任检验师0人
A5—9—2副主任检验师0人
A5—9—3主管检验师6人
A5—9—4检验师（士）6人
A5—10药师总数37人
A5—10—1主任药师0人主任中药师0人
A5—10—2副主任药师1人副主任中药师0人
A5—10—3主管药师13人主管中药师10人
A5—10—4药师（士）23人中药师（士）15人
A5—11工程技术人员1人
A5—11—1高级工程师0人
A5—11—2工程师0人
A5—11—3助理工程师1人
A5—12非编人员数0人
A5—12—1医生0人
A5—12—2护士0人
A5—12—3其他卫生技术人员0人
A5—12—4行政、工勤人员50人
A5—13主要科室高级卫生技术人员配备情况
A5—13—1内科主任医师7人副主任医师5人副主任护师2人
A5—13—2外科主任医师0人副主任医师1人副主任护师0人
A5—13—3妇产科主任医师0人副主任医师1人副主任护师0人
A5—13—4儿科主任医师1人副主任医师0人副主任护师0人
A5—13—5眼科主任医师0人副主任医师0人副主任护师0人
A5—13—6耳鼻喉科主任医师0人副主任医师1人副主任护师0人
A5—13—7口腔科主任医师0人副主任医师0人副主任护师0人
A5—13—8肿瘤科主任医师0人副主任医师0人副主任护师0人
A5—13—9骨伤科主任医师0人副主任医师2人副主任护师1人
A5—13—10肛肠科主任医师0人副主任医师0人副主任护师0人
A5—13—11针灸科主任医师0人副主任医师0人副主任护师0人
A5—13—12老年病科主任医师0人副主任医师0人副主任护师0人
A5—13—13康复科主任医师0人副主任医师0人副主任护师0人
A5—13—14急诊科主任医师0人副主任医师2人副主任护师0人
A5—13—15重症医学科
主任医师0人副主任医师0人副主任护师0人
A5—13—16感染性疾病科
主任医师0人副主任医师0人副主任护师0人
A5—13—17病理科主任医师0人副主任医师0人主治医师1人
高级技师0人主管技师0人
A5—13—18检验科主任检验师0人副主任检验师0人主管检验师6人
高级技师0人主管技师0人
A5—13—19药剂科主任药师0人副主任药师1人主管药师0人
A5—13—20麻醉科主任医师0人副主任医师0人主治医师1人
副主任护师0人主管护师4人
A5—13—21影像科主任医师0人高级技师0人
副主任医师0人副主任护师0人
A5—13—22输血科主任检验师0人副主任检验师0人主管检验师0人
高级技师0人主管技师0人
A6—1主要大型医疗设备：
GE双排螺旋CT,西门子彩超。
A7经济情况
A7—1年总收入4852万元
A7—1—1业务收入4802万元
A7—1—1—1医疗收入2350万元
A7—1—1—2药品收入2452万元，占总收入51%
其中中药饮片569万元，占12％；中成药530万元，占11％；院内制剂15万元，占％
A7—1—1—3住院收入2975万元
A7—1—1—3—1医疗收入1504万元
A7—1—1—3—2药品收入1471万元
其中中药饮片658万元，占22％；中成药310万元，占10％；院内制剂5万元，占％
A7—1—1—3—3平均每床日费用259元/床日
A7—1—1—4门（急）诊收入1827万元
A7—1—1—4—1门（急）诊医疗收入846万元
A7—1—1—4—2门（急）诊药品收入981万元
其中中药饮片503万元，占28％；中成药220万元，占12％；院内制剂10万元，占％
A7—1—1—4—3平均每门（急）诊人次费用75元/人次
A7—1—2上级补助收入0万元
A7—1—3财政补助收入50万元
A7—1—3—1经常性拨款0万元
A7—1—3—2专项拨款50万元
A7—1—4其它收入0万元
A7—2年总支出4891万元
A7—2—1工资支出万元
A7—2—2医疗支出2365万元
A7—2—3药品支出万元
A7—2—4医疗设备购置费37万元
A7—2—5基建、房屋修善费0万元
A7—2—6其他支出0万元
A7—3固定资产总额2039万元
A7—3—1房屋建筑401万元
A7—3—2医疗设备1341万元
A7—3—3其他297万元
B主要统计资料
B1工作绩效
B1—1实际开放床位使用率≥90%
B1—2病床周转次数≥30次/年；
B1—3出院病人平均住院日11天
B1—4入出院诊断合格率95%；
B1—5门诊中医治疗率75%；
B1—6住院中医治疗率72%；
B1—7处方书写合格率97%；
B1—8甲级病案率92%；
B1—9已经形成中医（中西医结合）诊疗技术规范的优势病种数8个；
B1—10手术前后诊断合格率98%；
B1—11临床主要诊断、病理诊断符合率93%；
B1—12医院感染率≤5%
B1—13医院感染漏报率%；
B1—14无菌手术切口甲级愈合率98%；
B1—15无菌手术切口感染率%；
B1—16麻醉死亡率0%；
B1—17危重患者护理合格率≥90%；
B1—18药品收入占总收入比例41%；
B1—19CT检查阳性率≥70%；
B1—20大型X光机检查阳性率60%；
B1—21法定报告传染病报告率100%；
B2科研课题：
（统计三年）
B2—1科研课题
B2—1—1省、部级0项
B2—1—2厅、市级0项
B2—2科研成果
B2—2—1省、部级三等奖以上0项
B2—2—2厅、市级三等奖以上0项
B3学术论文
B3—1发表学术论文16篇
B3—1—1全国性刊物发表6篇
B3—1—2地方性刊物发表10篇
B4医院满意度
B4—1患者对医院服务的满意度92％、对院务公开的满意度91％
B4—2职工对医院领导班子满意度95％、对院务公开的满意度93％
医院申报意见
（盖章）
年月日
市级（或直管县）中医药管理部门意见
（盖章）
年月日
注：
本申请表一式二份
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