嘉兴市医师定期考核相关表格.docx
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嘉兴市医师定期考核相关表格
考核机构延续申请表
机构名称
机
构
性
质
□医疗机构
医疗机构执业许可证号码：
机构床位数：
□预防、保健机构
中华人民共和国组织机构代码证号码：
机构医师数：
□医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码：
机构地址
法人代表
联系人
联系电话
单位
意见
法人代表（签字）：
单位（盖章）
年月日
卫生
行政
部门
意见
年月日（盖章）
注：
此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。
考核机构申请表
机构名称
机
构
性
质
□医疗机构
医疗机构执业许可证号码
□预防、保健机构
中华人民共和国组织机构代码证号码
□医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码
机构地址
法人代表
联系电话
邮政编码
机
构
一
般
情
况
提交
材料
目录
（附后）
1.医师定期考核机构信息登记表；
2.医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件；
3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；
4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；
单位
意见
法人代表（签字）：
单位（盖章）
年月日
机构
主管
部门
意见
年月日（盖章）
卫生
行政
部门
意见
年月日（盖章）
注：
1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。
2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。
嘉兴市医师定期考核人员申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：
嘉兴邦尔骨科医院填表人：
李彬
联系电话：
89993848传真：
2017年9月26日
序号
姓名
年龄
医师资格取得时间
医师执业证书编号
专业
拟采用考核程序
一般程序
简易程序
01
贺林伸
34
2008
200833110430381198308174615
外科
√
02
夏本奎
47
2002
199********0303197009210035
X线诊断
√
03
张明周
39
2009
200937110371122197811150054
影像与放射
√
04
刘红波
41
2004
20044211042070019761211709X
普外科
√
05
王凯
35
2010
20103311062052219821250033
外科
√
06
夏盈海
32
2013
20133314164222219851001141X
骨伤科
√
07
张云
39
2004
200465141654301780110354
中医针灸
√
08
黄伟
46
2002
200233110231026711010151
外科
√
09
俞志良
38
2004
200433210330411197902170615
康复治疗
√
10
虞继先
72
1998
199********2531451113003
内科
√
11
丁光华
39
2014
201433110340721197809304210
内科
√
12
闵新光
27
2015
201533110371322199004051252
内科
√
13
刘家东
26
2015
201533210340322199105017436
内科
√
14
杜靖柳
27
2013
201342210421222199009157266
内科
√
15
王波
55
1998
*010*********
重症医学科
√
注：
本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份，同时以电子文档形式报考核机构。
嘉兴市医师定期考核通知单
医师（助理医师）：
根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《浙江省医师定期考核管理办法实施细则》要求，安排你于 年月 日 午 时来本机构 参加医师定期考核业务水平测试，请准时到场。
本次考核的内容为 。
特此通知。
考核机构（公章）：
年 月 日
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加
工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：
年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量合格□不合格□
完成工作质量合格□不合格□
完成政府指令性工作情况合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
个
人
述
职
本人签名：
年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
人文医学考核
考核结果：
合格□不合格□
考核结果
考核结论：
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注：
1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量合格□不合格□
完成工作质量合格□不合格□
完成政府指令性工作情况合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
业
务
水
平
测
评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论：
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
考核结果
考核结论合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注：
1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核不合格结果通知单
医师（助理医师）：
根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《浙江省医师定期考核管理办法实施细则》要求，本考核机构于
年 月 日对你进行了医师定期考核业务水平测试，结合对你所在执业机构的工作成绩、职业道德评定意见的复核，本周期你的考核结论为：
不合格□，如对本次考核结论有异议，可在收到本通知之日起30日内向本机构提出复核申请。
特此通知。
考核机构（公章）：
年 月 日
嘉兴市医师定期考核结论汇总表
考核医师所在机构：
考核周期：
姓名
医师资格证书号码
医师执业证书号码
考核情况（合格填2、不合格填0）
考核结论
完成政府指令任务
推广应用成熟技术
工作数量
各种质量
职业道德
业务水平
医师定期考核机构（公章）：
制表日期：
年月日
注：
此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报市卫生局医政处，同时以电子文档形式再各发一份。
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