嘉兴市医师定期考核相关表格.docx

1、嘉兴市医师定期考核相关表格 考核机构延续申请表机构名称机构性质医疗机构医疗机构执业许可证号码：机构床位数：预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码：机构医师数：医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码：机构地址法人代表联系人联系电话单 位意 见法人代表（签字）： 单位（盖章）年 月 日卫 生行 政部 门意 见 年 月 日 （盖章）注：此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。考核机构申请表机构名称机构性质医疗机构 医疗机构执业许可证号码预防、保健机构 中华人民共和国组织机构代码证号码医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址法人代表联系电话邮政编码机构一

2、般情况提 交材 料目 录（附后）1.医师定期考核机构信息登记表；2.医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件；3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；单 位意 见法人代表（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 机 构主 管 部 门 意 见 年 月 日（盖章）卫 生 行 政 部 门意 见 年 月 日（盖章）注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。 2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。 嘉兴市医师定期考核人员申报表医师执业注册所在机构（盖章

3、）： 嘉兴邦尔骨科医院 填表人： 李彬 联系电话： 89993848 传真： 2017年 9月26日序号姓 名年龄医师资格取得时间医师执业证书编号专 业拟采用考核程序一般程序简易程序01贺林伸342008200833110430381198308174615外科02夏本奎472002199*0303197009210035X线诊断03张明周392009200937110371122197811150054影像与放射04刘红波41200420044211042070019761211709X普外科05王 凯35201020103311062052219821250033外科06夏盈海322013

4、20133314164222219851001141X骨伤科07张 云392004200465141654301780110354中医针灸08黄 伟462002200233110231026711010151外科09俞志良382004200433210330411197902170615康复治疗10虞继先721998199*2531451113003内科11丁光华392014201433110340721197809304210内科12闵新光272015201533110371322199004051252内科13刘家东262015201533210340322199105017436内科14

5、杜靖柳272013201342210421222199009157266内科15王 波551998*010*重症医学科注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份，同时以电子文档形式报考核机构。嘉兴市医师定期考核通知单医师（助理医师）：根据卫生部医师定期考核管理办法规定和浙江省医师定期考核管理办法实施细则要求，安排你于年 月 日午时来本机构参加医师定期考核业务水平测试，请准时到场。本次考核的内容为。特此通知。 考核机构（公章）： 年月日医师定期考核表（简易程序） 考核年度： 姓名性别出生年月年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业

6、证书编码取得时间年 月执业情况在职/返聘执业经历 年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由 本人签名： 年 月 日执业机构评定意见： 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意 不同意职业道德评定执业机构评定意见： 合格 不合格执

7、业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意个人述职 本人签名： 年 月 日执业机构评定意见： 同 意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意人文医学 考核考核结果： 合格 不合格考核结果考核结论： 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备注注：1.在选定的内打“”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。医师定期考核表（一般程序） 考核年度： 姓名性别出生年月年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医师行为记录良好

8、行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意职业道德评定执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意业务水平测评有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试对其本人书写的医学文书的检查患者评价和同行评议省级卫生行政部门规定的其他形式结论： 合格 不合格

9、 考核机构盖章 年 月 日考核结果考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备注注：1.在选定的内打“”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。医师定期考核不合格结果通知单医师（助理医师）：根据卫生部医师定期考核管理办法规定和浙江省医师定期考核管理办法实施细则要求，本考核机构于年 月日对你进行了医师定期考核业务水平测试，结合对你所在执业机构的工作成绩、职业道德评定意见的复核，本周期你的考核结论为： 不合格，如对本次考核结论有异议，可在收到本通知之日起30日内向本机构提出复核申请。 特此通知。考核机构（公章）： 年月日嘉兴市医师定期考核结论汇总表考核医师所在机构： 考核周期： 姓 名医师资格证书号码医师执业证书号码考核情况（合格填2、不合格填0）考核结论完成政府指令任务推广应用成熟技术工作数量各种质量职业道德业务水平医师定期考核机构（公章）： 制表日期： 年 月 日注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报市卫生局医政处，同时以电子文档形式再各发一份。