护理实践指南15章综述.docx

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护理实践指南15章综述

一、填空题1.轴线翻身时，保持整个脊椎平直，翻身角度不可超过60°，有颈椎损伤时，勿扭曲或患者的头部、保护。

（旋转、颈部）2.对抽搐的患者立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有取出，解开衣扣和。

（义齿、裤腰带）3.对发热患者降温过程中出汗时应及时擦干皮肤，随时，保持皮肤和床单清洁干燥，注意，避免虚脱。

（更换衣物、降温后的反应）4.对原因不明的发热慎用，以免影响对及临床症状的观察。

（药物降温、热型）5.水肿病人应限制和水分的摄入，根据病情摄入适当。

（钠盐、蛋白质）6.指导头晕患者改变体位时，尤其时应缓慢。

（转动头部）7.促进有效排痰的方法包括和、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及。

（深呼吸、有效咳嗽、机械吸痰）8.孕妇如患有、疾病应禁用膝胸卧位（心、肾）9.对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、、的饮食，嘱患者多饮水。

（高维生素、足够热量）10.为昏迷患者进行口腔护理时，棉球不可以，禁止。

（过湿、漱口）二、判断题1.为昏迷患者行口腔护理时开口器应从门齿处放入。

（×）2.为患者行会阴护理时应当用棉球由外向内、自上而下擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门（×）3.肠内营养支持的患者营养液现用现配，粉剂搅拌均匀，配置后的营养液放置在冰箱冷藏，24h用完。

（√）4.小儿行双腿悬吊牵引时，应注意皮牵引是否向牵引方向移动。

（√）5.对于咯血的患者应指导患者及时用力咳出血块，防止窒息。

（×）6.对于发热患儿应尽早使用药物降温，防止高热引起患儿惊厥。

（×）7.患者长期卧床，为预防压疮，可在受压局部使用橡胶圈将局部悬空。

（×）8.为预防静脉炎的发生，为患者置管时应根据治疗的需要，选择最细管径和最短长度的穿刺导管。

（√）9.指导糖尿病足的患者日常用温水泡脚，保持皮肤清洁。

（×）10.便秘者指导患者由左向右做环形腹部按摩。

（×）三、单选题1.符合病人休养要求的环境是（）BA、中暑病人、室温保持在30℃B、儿科病人室内温度宜23℃左右

C、气管切开的病人、室内相对湿度40%左右D、产妇病室、应保温、不可开窗2.下列需用保护具的患者是（）DA、大手术后B、不配合治疗患者C、精神病病人D、谵妄躁动3.协助患者翻身不妥的是（）CA、有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部B、翻身前后妥善安置各种管路C、轴线翻身时，保持脊椎平直，翻身角度不可超过90°D、石膏固定和伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑4.需去枕仰卧位的是（）BA、行胸腔穿刺后的病人B、行脊髓穿刺后的病人C、行腹腔穿刺后的病人D、行髂前棘骨穿刺后的病人5.某病人因车祸脾破裂急诊入院，出现胸闷，气促出冷汗，脉细速，血压9.1/6.7Kpa，护士应立即为其安置（）BA、平卧位B、中凹卧位C、侧卧位D、头低足高位6.在各种卧位中，下列哪项是错误的（）AA、中凹卧位时，应抬高病人头胸部约30°角，抬高下肢约20°角B、半卧位时，应抬高床头支架成30～60°角C、头低足高位，床尾应垫高15～30cmD、保留灌肠取侧卧位时，病人臀部应垫高10cm7.协助配合使病员上移、为病员翻身的注意事项，哪项是错误的（）DA、颅骨牵引病员翻身时不可放松牵引B、石膏固定病员翻身后，注意伤侧位置适当C、术后病员翻身时，分泌物浸湿敷料者，先更换，再翻身D、带多导管病员翻身后，注意保持体位舒适8.病员张某，因一氧化碳中毒急诊入院，护士用平车护送病区，途中输氧和输液应如何处理（）DA、暂停输液，继续吸氧B、暂停吸氧，继续输液C、拔管，暂停输液D、维持输液、吸氧9.为疼痛病人实施止痛措施时，错误的做法是（）BA、药物止痛与非药物止痛方法应联合使用B、当病人出现较明显疼痛时护士再给予止痛药物C、对中等程度疼痛的病人，可采用非麻醉性止痛药物D、一般情况下，越早为病人实施止痛措施，疼痛越容易控制10.高热病人的护理措施中，首先应做的是（）DA、口腔护理B、测量体温C、补充体液D、降低体温11.对痰液粘稠致呼吸困难的病人，以下哪种处理不妥（）CA、帮助病人多翻身B、湿化吸入空气C、用力叩击胸壁脊柱，以利排痰D、必要时用吸引器吸痰

12.肾炎水肿的病人预防压疮不宜（）CＡ、及时更换潮湿的床单Ｂ、每2h变换１次体位Ｃ、骨突出处垫橡皮圈Ｄ、整理床单时不拖拉病人13.压疮瘀血红润期表现为（）CA、静脉瘀血、表面青紫B、有硬节、水肿青紫C、红、肿、热、触痛，与周围皮肤界限清楚D、坏死、组织发黑14.频繁而剧烈呕吐给机体带来的严重后果是（）DA、使大量胃液丢失B、营养缺乏、消瘦C、食欲减退D、造成水电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调15护士在晨间护理时发现某患者骶尾部紫红色，触之较硬，并有水泡，请问护士处理错误的是（）BA、避免该处继续受压B、剪去水泡的表皮C、用注射器抽出水泡内液体D、报告护士长16.特殊部位烧伤护理时下列哪项是错误的（）CA、呼吸道烧伤应注意有无喉头水肿的表现B、眼部烧伤早期反复彻底冲洗眼部C、鼻烧伤注意勿清理分泌物防止鼻腔出血D、口腔烧伤早期用湿棉签湿润口腔17.对呼吸困难病人的护理，以下哪种做法不妥（）CA、勤巡视，多安慰，满足其安全需要B、调节室内空气，保持适宜的温、湿度C、测量呼吸时，向病人解释，以便配合D、需要时给予吸痰和氧气吸入18．晨间护理评估和观察要点包括（）BA、必要时协助患者洗漱、清洁B、倾听患者需求，观察患者的病情变化C、必要时更换被服D、维护管路安全19.为女患者行外阴护理时不妥的是（）DA、留置尿管者，以尿道口为中心用消毒棉球依次向外擦洗B、每次用一个棉球由内向外、自上而下擦洗会阴C、皮肤黏膜有红肿、破溃可涂保护剂软膏D、为防止泌尿系感染，应先行肛门周围的清洁处理20.患者沐浴告知其预防意外跌倒和晕厥的方法不妥的是（）BA、感觉头晕时应先坐下，再呼叫B、进食后30分钟沐浴C、水温不可过热。

D、走路注意防滑21.使用约束带时，对病人应重点观察（）DA、肢体的位置B、衬垫是否平整C、约束带是否牢固D、局部皮肤颜色有无变化22.对经鼻胃管喂食的患者护理不妥的是（）DA、配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24h内用完

B、保持造口周围皮肤干燥、清洁C、长期鼻饲每天用油膏涂拭鼻腔黏膜并轻轻转动鼻胃管D、长期鼻饲者每周应进行口腔护理2次23.患者女，60岁，食道癌术后行化疗。

为预防静脉炎的发生，护士在为其置管时不正确的是（）DA、根据需要选择管径最细的导管B、选择血管应避开关节C、穿刺前对局部皮肤应严格消毒D、一旦出现局部肿痛或条索样改变时立即拔管24.鼻饲患者护理不妥的是（）DA、每次喂注前均要检查胃管是否在胃内B、输注前、后用约30ml温水冲洗喂养管C、在牛奶中加入果汁以增加营养，提高口感D、每次鼻饲量不超过200毫升25.一女病员，60岁，卧床3周，近日骶尾部皮肤破溃，护士仔细观察后认为是压疮浅溃疡期，支持其判断的典型表现（）CA、病人主诉骶尾部疼痛，麻木感B、骶尾部皮肤呈紫红色、皮下有硬结C、创面湿润有脓性分泌物D、皮肤上有大小水泡，水泡破溃湿润26.留置尿管的护理不妥的是（）CA、每日用消毒棉球擦拭尿道口及周围B、每周更换导尿管一次C、如观察尿液有浑浊及结晶应立即停止保留导尿D、每周检查尿常规一次27.对烧伤患者实施暴露疗法时，下列正确的是（）DA、室温保持在22～24℃B、相对湿度保持在60～70%C、床单位每周用消毒液擦拭D、保持创面清洁干燥28.关于造口护理技术，下列说法不正确的是（）CA、操作前应先评估病人造口的类型及造口周围皮肤情况B、移除造口袋时应由上向下，注意保护皮肤C、贴造口袋前应先润滑皮肤，防止局部皮肤干燥D、粘贴造口袋时由下而上，必要时防漏膏29.训练膀胱反射功能的方法除外（）DA、定期夹闭尿管，3～4h开放一次B、定时排尿C、每日行会阴肌肉收缩和放松练习D、多喝水冲洗尿路30.为患者行保留灌肠不妥的是（）BA、臀部垫高约10cmB、细菌性痢疾患者取右侧卧位C、嘱患者尽可能忍耐，药液保留20～30min。

D、润滑并插入肛管15～20cm，液面至肛门的高度应＜30cm

四、多选题1.住院患者床单位管理中下列哪项是正确的（ABCDE）A、评估床单位是否安全B、评估患者病情、意识状态、自理程度C、评估患者皮肤情况D、铺麻醉床盖被放置应方便患者搬运E、指导患者及家属正确使用床单位辅助设施2.晨晚间护理时应注意（BCD）A、用消毒液浸湿床刷套扫床，预防交叉感染B、操作时注意保暖，保护隐私C、维护管路安全D、女性患者月经期宜采用会阴冲洗E、眼睑不能闭合的患者应用眼罩保护双眼，防止角膜感染3.为昏迷患者行口腔护理时应特别注意（BCD）A、遵医嘱选择口腔护理液B、棉球不能过湿C、操作前后清点棉球数量D、使用开口器时从磨牙处放入E、冲洗口腔时要把注入的冲洗液完全吸出4.行肠外营养支持时（ADE）A、尽量使用输液泵，在规定时间内匀速输完B、所有的溶液均应从中心静脉输入，防止外周静脉炎症C、为减少患者的痛苦，可从营养液输入的管路输血、采血D、选择中心静脉导管输注，输液接头需24h更换1次E、更换敷料时，由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料5.患者男，65岁，咳嗽、咳痰30年，近日加重。

你在护理该患者时应选择下列哪项措施（ABD）A、给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食B、教会患者有效的咳痰方法C、取端坐位，防止痰堵窒息D、慎用强镇咳药E、保持室温在22～24℃，相对湿度40～50%6.患者女，70岁，头晕、恶心，对该患者采取的护理措施哪些是正确的（ABCDE）A、将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地方B、卧床休息C、注意地面防滑D、改变体位时，尤其转动头部时，应缓慢E、监测生命体征变化7.患者男，28岁，癫痫大发作病史近20年，本次发作表现为意识丧失，口吐白沫，头眼偏向一边，全身肌肉强直，肢体呈阵挛性抽搐，小便失禁，你应如何处理（BCE）A、立即平卧，就地抢救B、加床档防止坠床、吸氧C、及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物D、按压肢体防止自伤E、放入开口器，如有义齿取出8.为患者更换伤口敷料时，下列哪项是正确的（ABD）A、协助患者取舒适卧位B、选择合适的伤口清洗剂清洁伤口C、换药时，应从伤口中间向外消毒

D、胶布固定时，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直E、伤口包扎固定宜紧密牢固，防止敷料脱落9.患者男，60岁，患II型糖尿病13年，有吸烟嗜好，近日患者出现足部皮温下降，间歇性跛行，夜间为重，下蹲起立困难，下列措施中哪项是正确的（BCE）A、经常用温水泡脚B、不要赤脚或赤脚穿凉鞋、拖鞋行走C、合理饮食，适量运动D、可使用热水袋提高足部温度E、控制血糖10.患者男，59岁，左下肢脉管炎，在全麻下行左小腿中下1/3部位截肢术，术毕回房你应采取哪些护理措施（ABDE）A、去枕平卧，头偏向一侧B、观察伤口敷料有无血染C、及时使用止痛药物防止出现幻肢疼痛D、抬高残肢E、维持残肢于功能位11.患者女，70岁，患脑出血处于昏迷状态、大小便失禁，呼吸道分泌物多，呈鼾声呼吸。

护士在为其翻身时发现骶尾部有一2*2大小的皮肤破损，床单污染，拟为患者更换床单，下列的操作哪项不正确（BD）A、先将患者移向对侧，使患者侧卧B、先将患者移向近侧，使患者侧卧C、当痰液太多时先行吸痰D、在患者身下垫防水布防止污染床单E、妥善处理各种管路12.患者女，72岁，患双眼白内障视力仅为光感，护士协助患者进食时下列哪项正确（ACDE）A、协助将餐具等置于容易取放的位置B、12点放菜，6点放饭，3点及9点放汤C、12点放汤，6点放饭，3点及9点放菜D、注意食物温度、软硬度E、与患者及家属沟通，给予饮食指导13.一产妇，产后8小时无尿，护士检查发现患者之骨联合上可触及囊样包块，叩浊音，你应采取哪些护理措施（BCD）A、立即行导尿术B、协助其坐起，听流水声C、温水冲洗会阴部D、按摩耻骨上区E、可使用尿垫让患者放心排尿14.便秘的护理（ADE）A、指导患者从右向左环形按摩腹部B、指导患者从左向右环形按摩腹部C、定时使用泻药D、每天训练定时排便E、增加粗纤维食物摄入15.患者男，30岁，脑外伤入院。

患者神志不清，躁动，你在护理该患者时，为保证患者安全和治疗，应采取哪些措施（BCE）

A、采用凹式枕头行头部制动B、用棉垫包裹腕部和踝部行约束带肢体制动C、制动时维持患者身体各部位的功能位D、每30min观察1次约束肢体的末梢循环情况E、约2h解开约束带放松1次16.患者男，18岁，多发性复合伤入院。

现患者腹部伤口化脓性感染，放有引流管一根，小腿术后伤口肉芽生长良好，你应怎样为患者进行换药（BC）A、应先换腹部伤口，后换小腿伤口B、应先换小腿伤口，后换腹部伤口C、小腿伤口换药时，应从伤口中间向外消毒D、腹部伤口换药时，应从伤口中间向外消毒E、腹部伤口换药时，先清洁引流管，再清洁伤口17.患儿女，2岁，会阴部烧伤。

你在护理该患儿时应采用下列哪些措施（ADE）A、采用湿润暴露疗法B、用凡士林油纱包裹C、会阴部每日用消毒中性皂液擦洗D、便后冲洗消毒创面后再涂药E、及时清理创面分泌物18.患者王某，大面积烧伤后取自体皮行植皮术，你对该患者的护理应选择下列哪项（ABCD）A、供皮区伤口加压包扎B、供皮区域勿暴露于高温、强日光下C、愈合期应注意制动D、植皮区使用烤灯照射时防止烫伤E、植皮后植皮区应立即佩戴弹力套19、有关烧伤护理，下列说法正确的是（ABCDE）A、严重烧伤患者早期最关键的是抢救休克B、肢体环形焦痂患者应观察肢体远端血供情况C、呼吸道烧伤最重要的是保持呼吸道通畅D、眼部烧伤眼睑闭合不全者，用无菌油纱布覆盖以保护眼球E、维持关节功能位20.有关糖尿病足的预防及护理，下列不正确的是（AE）A、根据Norton分级标准，评估患者足部情况B、更换敷料时避免再次损伤C、溃疡创面周围的皮肤可用温水、中性肥皂清洗D、避免在下肢进行静脉输液E、鸡眼或胼胝应及早用鸡眼膏自行消除，防止硌伤足部五、简答题1.患者李某，2天来排尿2次，总量约500ml，伴全身不适，体温升高，唇舌干燥，眼窝凹陷。

你的观察及护理重点是哪些？

答：

（1）评估患者病情、意识、自理能力、合作程度，了解患者治疗及用药情况。

（2）了解患者饮水习惯、饮水量，评估排尿次数、量、伴随症状，观察尿液的性状、颜色、透明度等。

（3）评估膀胱充盈度、有无腹痛、腹胀及会阴部皮肤情况；了解患者有无尿管、尿路造口等。

（4）了解尿常规、血电解质检验结果等。

（5）记录24h出入液量和尿比重，监测酸碱平衡和电解质变化，监测体重变化，给予心理支持（6）根据尿量异常的情况监测相关并发症的发生，有无脱水、休克、水肿、心力衰竭、高血钾或低血钾、高血钠或低血钠表现等。

（7）遵医嘱补充水、电解质。

2.一老年患者长期便秘，你应如何指导他改善便秘情况？

答：

（1）指导患者增加粗纤维食物摄入，适当增加饮水量。

（2）指导患者环形按摩腹部，鼓励适当运动。

（3）指导患者每天训练定时排便。

（4）遵医嘱给予缓泻药或灌肠。

3.患者男，49岁，大量咯血，你应如何护理？

答：

（1）患者绝对卧床，取患侧卧位。

报告医生。

（2）及时清理患者口鼻腔血液，保持呼吸道通畅，安慰患者。

（3）吸氧。

（4）建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药物，观察疗效及副作用。

（5）观察、记录咯血量和性状。

（6）床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。

（7）保持大便通畅，避免用力排便。

4.肺源性呼吸困难的患者如何护理？

答：

（1）提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。

（2）每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。

（3）保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。

（4）根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。

（5）根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。

（6）遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。

（7）呼吸功能训练。

（8）指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。

5.截瘫患者如何预防压疮的发生？

答：

（1）避免压疮局部受压。

长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮发生。

（2）保持皮肤清洁，经常擦洗，及时更换潮湿污染的衣服床单。

（3）骶尾部等受大小便刺激的部位可于清洁后局部使用半透膜敷料加以保护。

（4）鼓励患者主动活动健康肢体，帮助患者被动或动残障肢体。

（5）根据患者情况加强营养