河北本级医疗保险定点医药机构协议管理实施细则试行.docx

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河北本级医疗保险定点医药机构协议管理实施细则试行

河北省省本级医疗保险定点医药机构协议管理实施细则（试行）

第一章总则

第一条为加强和规范河北省省本级医疗保险（以下简称“医保”）定点医药机构协议管理，根据《河北省医疗保险定点医药机构协议管理办法》（冀人社规〔2018〕5号）（以下简称“《办法》”）、《河北省省本级职工医疗保险定点医药机构医疗费用结算办法（试行）》（冀人社规〔2017〕2号）及国家和省医保相关政策规定，结合工作实际，制定本细则。

第二条本细则所称定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。

定点医疗机构是指与河北省医疗保险事业管理局（以下简称“省医保局”）签订服务协议，为医保参保人员提供医疗服务的医疗机构。

定点零售药店是指与省医保局签订服务协议，为医疗保险参保人员提供处方外配和非处方药等零售服务的药店。

本细则所称医保参保人员，包括省本级医保参保人员和其他统筹区符合异地就医政策的参保人员。

医保定点医药机构服务协议（以下称“服务协议”），是指省医保局与定点医药机构依据国家和省有关法律法规签订的，用于规范双方责任、权利、义务及违约处理等办法的专门合约。

第三条本省行政区域内依法成立的各类医药机构均可申请为省本级医保定点医药机构。

鼓励符合条件的医药机构在平等、自愿基础上申请成为省本级医保定点医药机构。

第四条本省行政区域内医保定点医药机构的申请、受理、评估、公示、谈判、签订服务协议以及管理、考核和解除协议，适用本细则。

第五条鼓励各种所有制形式的医药机构在质量、价格、费用等方面公平竞争。

依据国家和省有关规定，省医保局与医药机构就医疗服务、药品、医用耗材价格等进行谈判。

定点医药机构须按医保支付标准或协议价格收费。

无医保支付标准和协议价格的医保支付范围内的药品和诊疗项目按照省物价、人社部门相关规定执行。

第六条省医保局在协议管理过程中按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理、平等对待的原则，主动接受各方监督。

第二章定点医药机构纳入

第七条申请医保定点资格的医疗机构应具备的条件：

（一）依法设立，证照齐全，人员具备相应资质，正常开展经营活动；

（2）遵守国家及本省有关法律、法规、政策和标准，有健全和完善的医药服务管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度；

（3）严格执行国家、省和省本级规定的医疗服务、药品、医用耗材价格政策，积极配合医保支付方式改革，自愿接受医保支付标准或谈判价格；

（4）有稳定的执业场所，具备及时供应医保用药的能力；

（5）自觉执行医保制度的规定，按要求配备管理人员和设备，有制度健全、管理规范的信息系统和财务管理系统；

（6）自愿接受社会保险管理部门的监督管理；

（七）单位及其从业人员按规定参加职工医疗保险、养老保险、生育保险等社会保险。

第八条申请医保定点资格的零售药店应具备的条件：

（一）依法设立，证照齐全，人员具备相应资质，正常开展经营活动；

（二）遵守国家及本省有关法律、法规、政策和标准，有健全和完善的医药服务管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度；

（三）严格执行国家、省和省本级规定的药品价格政策，积极配合医保支付方式改革，自愿接受医保支付标准或谈判价格；

（四）有稳定的执业场所，具备及时供应医保用药的能力，能提供24小时购药服务；

（五）自觉执行医保制度的规定，按要求配备管理人员和设备，有制度健全、管理规范的信息系统和财务管理系统；

（六）自愿接受社会保险管理部门的监督管理；

（七）经营范围为各类药品、医疗器械（器具）（食药监械、管械准字号）、计划生育用品、保健品（国家卫生部、国家食品药品监督管理局健字号）、消杀用品（卫消字号）、中草药个具（原枝、原具）等与治疗保健、辅助治疗有关的商品；不得摆放或经营食品、日用百货、健身器材、化妆品、小家电、工艺美术等商品；

（八）单位及其工作人员按规定参加职工医疗保险、养老保险、生育保险等社会保险。

第九条医药机构有下列情形的不得申请医疗保险定点医药机构资格：

（一）违法违规情节严重的；

（二）医药机构、法定代表人或主要负责人被人民法院或其他信用管理部门纳入不诚信记录的；

（三）采取瞒报、虚构、篡改申请资料等不正当手段申请定点医药机构资格未满1年的；

（四）发生重大医疗质量安全事件，未满2年的；

（五）同一法人或投资主体的相关医药机构因违约被省医保局给予解除服务协议处理未满1年的；

（六）医药机构未按《社会保险法》规定为职工参加社会保险，或不能按时缴纳社会保险费用的。

第十条医疗机构需提供以下材料：

（一）申请书。

主要包括医疗机构简介、业务收支情况和门诊、住院诊疗服务情况，医疗服务能力说明等；

（二）《河北省省本级医疗保险定点住院医疗机构申请表》（附件1）、《河北省省本级医疗保险定点门诊医疗机构申请表》（附件2）；

（3）医疗机构执业许可证副本、事业单位法人证书副本（民办非企业单位登记证书副本或营业执照副本）、医疗机构等级证书及其复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》，职工参加社会保险证明及其复印件；

（四）科室设置一览表（附件3）及平面图；

（五）卫生技术人员名册（附件4），资格证书、执业证书及其复印件；

（六）大型医疗设备清单、收费标准及有关证书复印件，药品经营品种价格清单；

（七）信息系统建设情况材料：

信息系统介绍、软硬件配备情况；

（八）医疗机构所处地理方位图及服务场所使用证明。

第十一条零售药店需提供以下材料：

（一）申请书：

主要包括零售药店简介、药品经营品种价格清单及业务收支情况；

（二）《河北省省本级医疗保险定点零售药店申请表》（附件5）；

（三）药品经营许可证副本、营业执照副本、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）及其复印件，职工参加社会保险证明及其复印件；

（四）药师资格证书、注册证及其复印件，工作人员从业资质及其复印件；

（五）信息系统建设情况材料：

信息系统介绍、软硬件配备情况；

（六）药店所处地理方位图、平面布局图及服务场所使用证明。

第十二条省医保局按照定点医药机构申请纳入流程（附件6），定期开展省本级医保定点医药机构的申请受理工作,将符合条件的医药机构纳入定点医药机构范围。

（一）发布公告。

省医保局根据医保行政部门做出的定点医药机构规划布局，结合参保人群需求和业务经办能力等实际情况，通过省人力资源和社会保障厅官方网站发布接受申请的申请条件、所需材料、受理时间、受理地点、受理时限、新增数量等内容。

（二）受理申请。

符合申报条件的医药机构应在受理期限内，递交申请材料，合格的给予登记备案；申请材料不齐全的，省医保局一次性告知医药机构需要补正的材料及时限。

申请单位递交的所有材料须加盖单位公章，并带齐相关复印件的原件以备核实。

除复印件以外其他材料需同时提供电子版本。

（三）函询鉴定。

对医药机构申请材料和资质信息向有关部门进行函询鉴定，根据函询结果，符合条件的进行考察评估。

（四）考察评估。

按照公平、公正原则，省医保局组织由医疗和医保管理专家等组成的考察评估小组，统一实施现场考察和集中评估工作。

现场考察阶段，由考察评估小组根据申请材料和医保管理要求进行现场考察核实，由考察评估小组成员和医药机构负责人现场签字（盖章）确认。

集中评估阶段，由考察评估小组按照附件7、8、9所列评估标准进行评估打分。

评估结果根据医药机构得分情况确定，按照新增数量择优纳入。

（五）结果公示。

通过省人力资源和社会保障厅官方网站，将拟纳入医保定点的医药机构名单向社会公示，从集中受理申请结束到评估结果公示原则上不超过三个月。

公示时间为7天，公示期间被举报投诉的医药机构，经调查核实不符合纳入条件的，取消纳入定点医药机构资格；未进入公示流程且对其考察评估结果有疑问的医药机构可在公示期内进行申诉，省医保局予以复核，将不予纳入的原因告之对方。

（六）签订协议（协商谈判）。

省医保局与公示无异议的医药机构进行平等沟通、协商谈判，并做好相关政策培训，医药机构信息系统与医保系统对接，通过联网测试后，双方签订服务协议，医药机构递交单位《开户许可证》复印件或其他结算证明，开通医保服务。

由省医保局发放“定点医疗机构”和“定点零售药店”标牌。

省医保局与医药机构应当在约定时间内签订服务协议，医药机构有特殊情况可以申请延长。

因医药机构原因未能在约定时间签订服务协议的，视作自动放弃。

（七）结果公告。

将开通医保服务的新增定点医药机构名单通过省人力资源和社会保障厅官方网站向社会发布公告。

第十三条实行医保定点同城互认制度，已纳入石家庄市医保定点的医药机构优先纳入省本级医保定点。

第三章协议履行

第十四条医保服务协议有效期原则上为1年。

协议期满，因省医保局原因未签订新协议前，原协议继续生效。

协议内容和有效期可根据国家、省医保政策和协议执行情况，结合有关部门和医药机构的意见建议，由省医保局适时予以调整、修订。

第十五条定点医药机构应在显著位置设置医保定点标牌，方便参保人员就医购药。

第十六条定点零售药店应在店内显著位置悬挂全省统一格式的《河北省医疗保险定点零售药店经营管理规范》宣传牌。

第十七条定点医药机构应遵守服务协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医保服务。

第十八条省医保局应加强医保基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向定点医药机构拨付应当由医保基金支付的医疗费用。

第十九条省医保局可通过举报投诉、日常检查、监控分析等多种渠道获取检查线索来源，采取电话询问、实地稽核、网络监控和专项检查等方式，对定点医药机构的协议履行情况进行检查。

异地就医医疗服务实行就医地管理，定点医药机构应保证异地就医参保人员接受与本地参保人员同等的医疗服务，省医保局将异地就医纳入定点医药机构协议管理范围，接受异地就医参保人员的投诉、举报和咨询，并对异地就医服务行为进行监控和稽核。

第四章信息变更

第二十条定点医药机构名称、法定代表人、地址等重要信息发生变化的，应当在20个工作日内向省医保局申请变更。

逾期未办理手续的，解除协议。

定点医药机构因违规违约被调查、处理期间不得申请变更信息。

第二十一条定点医疗机构新增执业地点。

参照定点医药机构纳入流程，由医药机构递交材料，材料审核合格后组织现场考察，考察合格的予以开通新增执业地点医保服务。

第二十二条定点医疗机构新增、变更科室。

需递交《河北省省本级医疗保险定点医疗机构新增、变更科室申请表》（附件10），材料审核合格后组织现场考察，考察合格的予以开通新增科室医保服务或变更科室。

第二十三条法定代表人变更。

定点医药机构因上级机关任免、内部职务调整、法定代表人丧失民事行为能力变更法定代表人的，需递交《河北省省本级医疗保险定点医药机构法定代表人变更申请表》（附件11），审核合格的，予以变更。

医药机构因合并重组等原因要求变更法定代表人的，自动解除协议，参照定点医药机构纳入流程，由医药机构递交材料，经受理申请、考察评估，合格（评估分数80分（含）以上为合格）后予以变更，重新签署服务协议，并开通医保服务。

第二十四条地址变更。

需递交《河北省省本级医疗保险定点医药机构地址变更申请表》（附件12），暂停医保服务，材料审核合格后组织现场考察，考察合格的予以变更并开通医保服务。

第二十五条定点医药机构名称、性质、类别、等级、收费级别、开户行名称、账号变更。

需递交《河北省省本级医疗保险定点医药机构其他信息变更申请表》（附件13），经材料审核合格后，予以变更。

第二十六条省医保局将定点医药机构重要信息变更及时向同级行政部门备案。

对于信息变更考察评估不合格的，省医保局将不合格的原因告之定点医药机构，定点医药机构进行整改后可重新申请。

第五章协议违约处理

第二十七条省医保局应根据定点医药机构违约情况，依据协议采取约谈、限期整改、通报批评、扣除违约费用、暂停医保服务、扣除保证金、解除协议等措施对其进行处理。

第二十八条省医保局查实定点医药机构存在违约行为，需要暂停医保服务或解除协议的，应通知对方，下达书面通知单，并自通知之日起暂停医保服务或解除协议。

第二十九条省医保局建立定点医药机构违约处理机制，建立有进有退的动态管理模式。

对二级以上医疗机构，如违约行为不涉及医疗机构其他科室的，可实行以科室为单位的管理制度。

第三十条违约处理由省医保局按以下标准执行：

（一）有下列情形之一的，省医保局与定点医药机构解除协议（停止科室医保服务），同时扣除医药机构（科室）保证金，2年内不接受该医药机构（科室）的重新申请。

1、存在为参保人员办理假住院、提供伪造变造的证明材料或者虚假医疗票据及收费明细等骗取医疗保险基金行为的；

2、为未取得医疗保险定点资格的医药机构提供医疗保险社会保障卡划卡服务的；

3、将定点资格出租转让给其他单位经营的；

4、抗拒社会保险医保部门的监督检查或拒不改正违法违约行为情节恶劣的；

5、为参保人员提供社会保障卡套取现金或购买个人账户规定支付范围之外商品服务的。

（二）有下列情形之一的，暂停医保服务1～6个月，同时扣除医药机构（科室）保证金；再次出现下列情况的，省医保局与定点医药机构解除协议（停止科室医保服务），同时扣除医药机构（科室）保证金，1年内不接受该医药机构（科室）的重新申请。

1、医疗机构不执行医疗保险政策和医保目录规定，将目录或政策外药品、诊疗项目、服务设施和病种等列入医疗保险基金支付范围的。

2、经核实存在降低入院标准、分解住院、挂床住院、虚开项目等情况的。

3、药店摆放或经营食品、日用百货、健身器材、化妆品、小家电、工艺美术等商品的；

4、药品、耗材进销存数据不符的。

（三）对于发生违约行为情节较轻的定点医药机构，可采取约谈、限期整改、通报批评、扣除违约费用等处理。

第三十一条对于违反医保法律法规的，在追究违约责任的同时，提请社会保险基金监督和医疗保险等行政部门按规定作出行政处理，或移送相关部门处理；涉及违法犯罪的定点医药机构和个人，在追究违约责任的同时，按终止服务协议并移送司法机关处理，依法追究其刑事责任。

第六章恢复医保服务

第三十二条因违规违约或经主管部门批准暂停服务等原因暂停医保服务的定点医药机构，在暂停医保服务期满后，医药机构递交《河北省省本级医疗保险定点医药机构恢复医保服务申请表》（附件14），经考察合格后予以开通医保服务。

第七章解除（终止）协议

第三十三条定点医药机构依法依规经主管部门批准暂停服务的，应当在批准之日起30日内，向省医保局申请保留服务协议，恢复正常服务后，按规定申请恢复医保服务；超过6个月仍不能提供正常服务的，自动解除协议；待医药机构恢复正常服务后，按规定重新申请定点资格。

第三十四条定点医药机构出现撤销、关闭等情况，自动终止服务协议。

未及时通知省医保局的，发生的费用医疗保险基金不予支付。

第三十五条省医保局通过省人力资源和社会保障厅官方网站发布定点医药机构被暂停医保服务或解除（终止）协议的相关信息，并督促定点医疗机构做好善后工作，保障参保人员的医疗待遇，妥善处理在院病人。

对于终止协议的医药机构，省医保局及时收回定点标牌。

省医保局要将解除（终止）协议的定点医药机构的基本信息及时报同级社会保险行政部门备案。

第八章附则

第三十六条医疗机构的协作（合作）医院、药品零售连锁企业门店应单独申请定点资格。

第三十七条省医保局与协议管理的定点医药机构之间发生协议内争议，双方进行协商解决；不能协商解决的，可提请同级社会保险行政部门协调解决；经协商调解未果的，依法提起行政复议、行政诉讼。

第三十八条协议期满，省医保局与定点医药机构就续签事宜进行协商，并对协议内容进行必要的谈判。

双方协商一致后可直接续签协议。

第三十九条本细则自下发之日起试行，试行期两年。

附件：

1.《河北省省本级医疗保险定点住院医疗机构申请表》

2.《河北省省本级医疗保险定点门诊医疗机构申请表》

3.医疗机构科室设置一览表

4.医疗机构卫生技术人员名册

5.《河北省省本级医疗保险定点零售药店申请表》

6.定点医药机构申请纳入流程

7.《河北省省本级医疗保险定点住院医疗机构纳入评估表》

8.《河北省省本级医疗保险定点门诊医疗机构纳入评估表》

9.《河北省省本级医疗保险定点零售药店纳入评估表》

10.《河北省省本级医疗保险定点医疗机构新增、变更科室

申请表》

11.《河北省省本级医疗保险定点医药机构法定代表人变更

申请表》

12.《河北省省本级医疗保险定点医药机构地址变更申请

表》

13.《河北省省本级医疗保险定点医药机构其他信息变更申

请表》

14.《河北省省本级医疗保险定点医药机构恢复医保服务申

请表》